高尿酸血症的治疗终稿.ppt

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,高尿酸血症的治疗终稿,高尿酸血症,正常血尿酸浓度,男,性 150-350,umolL,女,性 100-300,umolL,高尿酸血症,男420umol/L(7mg/dl),女357umol/L(6mg/dl),正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平,。,痛风,高尿酸血症时尿酸盐结晶、沉积所致的反应性关节炎或痛风石。,流行病学,发病率逐年上升，目前我国约有HUA者1.2亿，（约占总人口的10%）。,高发年龄男性为50-59岁，女性于绝经后。,5%-12%的高尿酸血症患者会发展为痛风。,存在地区、种族、生活方式、年龄、性别之间的差异,上海，15岁以上人群:HUA男性14.2%，女性7.1%（1998）,金门，30岁以上人群:HUA男性25.8%，女性15.0%；Gout男性11.5%，女性3%,Choi,H.K.et.al.Ann Intern Med 2005;143:499-516,外源性尿酸,肾脏排泄,600mg/,日,内源性尿酸,80%,20%,每天产生,750mg,尿酸池,(1200mg),肠内分解,200mg/,日,进入尿酸,池,60%,参与代谢,（,每天排泄约,5001000mg,),2/3,1/3,凡是影响血尿酸生成和（或）,排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加,病因-尿酸盐生成过多,原发性,HGPPT缺陷（次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转换酶）,PRPP合成酶活性过度（磷酸核糖焦磷酸盐）,溶血,骨髓增生性疾病,红细胞增多症,银屑病,Paget,s病,糖原累积症III、V、VII型,横纹肌溶解,剧烈运动,肥胖,富嘌呤食物,病因-尿酸盐排出减少,原发性,肾功能不全,多囊肾,尿崩症,高血压,酸中毒（乳酸性、DM酮症、饥饿性酮症）,铍中毒,结节病,铅中毒,甲状旁腺机能亢进症,甲状腺机能减退症,妊娠中毒症,药物:阿司匹林(2g/d)、利尿剂、酒精、左旋多巴、乙胺丁醇,临床分期,无症状高尿酸血症,急性痛风性关节炎,局部损伤、寒冷、运动、酗酒-UA增高、局部pH降低、尿酸盐结晶析出，致局部炎性反应与全身反应；趾跖关节承受压力大、易受损、且局部温度低、系好发部位。,间歇期,慢性期,尿酸盐结晶-慢性异物反应-上皮细胞、巨核细胞包裹-分叶细胞浸润-异物结节（痛风石）；发生部位关节软骨、滑囊、耳轮、腱鞘、关节周围组织、皮下组织、肾脏间质等处。,肾脏损害,痛风性肾病,：,慢性间质性肾炎，结晶在髓质沉积是皮质的8倍以上（乳头部Na+高，易形成尿酸钠），尿酸盐肾病是严重痛风的后期表现。,急性尿酸性肾病,：,急性梗阻性肾病，尿酸与尿酸盐相比更不溶于水，pH改变可引起饱和度改变，急性高尿酸血症时尿酸结晶可在肾集合系统及输尿管沉积。,尿酸性肾结石,：,发生率是正常人的200倍，84%为单纯性尿酸结石，持续酸性尿使尿酸结石易于形成。,治疗,饮食治疗,低热能摄入，保持理想体重；,低脂、低盐；,低或无嘌呤膳食（粮食类有面粉、小米，蔬菜水果中有白菜、油菜、瓜类及苹果、橙子等，动物内脏如猪肝、猪肾、肠肚，各种肉汤、沙丁鱼等）；,多饮水，保证尿量2000ml/d。,避免危险因素：饮酒（尤其啤酒）、中心性肥胖、体重增加及应用利尿剂是痛风发作的独立危险因素。,药物治疗,促尿酸排泄药物,：,适于尿酸排泄减少型患者，肾功能正常或轻度异常(内生肌酐清除率 773umol/L,Women 595umol/L,冷敷可减轻关节疼痛、肿胀和减少滑膜渗液。,OAT organic 2anion transporter 有机阴离子转运体,服用剂量40mg或80mg，一日一次。,丙磺舒(probenecid),300mg daily reduces serum urate 7mg/dl in 70%of patients,主要不良反应为胃肠道反应、皮疹、过敏反应、骨髓抑制等，偶见肾毒性，有轻度水钠潴留作用，慢性心功能不全者慎用。,分泌,50%,尿酸在肾脏内滤过及重吸收过程,尿酸经小球滤过后，,98%,在近端肾小管,S1,段主动重吸收，,50%,在,S2,段分泌，,40%-44%,在,S3,段分泌后重吸收。,重吸收,98100%,4044%,重吸收,少量重吸收,少量重吸收,堆积后可致肾结石,URAT1,urate-anion transporter-1,尿酸盐阴离子交换器,OAT,organic 2anion transporter,有机阴离子转运体,MRP4,multidrug resistance protein 4,多药物抵抗蛋白,促尿酸排泄药物,丙磺舒(probenecid),苯甲酸的衍生物，作用机理主要是抑制尿酸盐在近曲小管的主动再吸收，增加尿酸盐的排泄。,治疗慢性痛风的一种首选药物，对急性期痛风无效。,主要不良反应为胃肠道反应、皮疹、过敏反应、骨髓抑制等，磺胺过敏者禁用。,促尿酸排泄药物,苯磺唑酮(sulfinpyrazone),保泰松衍生物，竞争性抑制尿酸在近曲小管主动再吸收。排尿酸的作用较丙磺舒强，和丙磺舒合用有协同作用。,适用于慢性痛风和预防痛风结节的形成。,主要不良反应为胃肠道反应、皮疹、过敏反应、骨髓抑制等，偶见肾毒性，有轻度水钠潴留作用，慢性心功能不全者慎用。,促尿酸排泄药物,苯溴马隆(benzbromarone),苯骈呋喃类衍生物,为近曲小管强效而可逆性的尿酸-阴离子交换剂，能阻断肾小管对尿酸的再吸收。该药作用时间较长。,适用于慢性痛风，安全有效。,对胃肠道的刺激、皮疹、过敏、骨髓抑制等副作用较小，对肝肾功能无影响。,（每天排泄约5001000mg),适用于慢性痛风，安全有效。,趾跖关节承受压力大、易受损、且局部温度低、系好发部位。,高尿酸血症是新发肾脏病的独立危险因素。,Renal dosing：,300mg daily reduces serum urate 773umol/L,Women 595umol/L,女357umol/L(6mg/dl),发生部位关节软骨、滑囊、耳轮、腱鞘、关节周围组织、皮下组织、肾脏间质等处。,与环磷酰胺同用时，对骨髓的抑制更明显。,Indications for Rx include：,无症状高尿酸血症的治疗,用于痛风的急性发作，开始治疗时应给予足量，症状缓解时逐渐减量。,尿酸生成抑制剂,别嘌呤醇(allopurinol),体内天然次黄嘌呤的异构体，半衰期4-8h。作用机理为其被黄嘌呤氧化酶（XO）催化转变为别黄嘌呤，而别黄嘌呤与别嘌醇均能抑制XO，减少尿酸合成。别嘌呤还能在PRPP作用下转变成相应核苷酸，不仅消耗PRPP，还能反馈抑制PRPP酰胺转移酶，阻断嘌呤核苷酸的从头合成。,痛风性肾病的首选药物。,个别病人可有发热、过敏性皮疹、腹痛、腹泻、白细胞及血小板减少，甚至肝损害等副作用。,别嘌醇剂量调整,300mg daily reduces serum urate 7mg/dl in 70%of patients,Renal dosing：,CrCl 40-60,max of 200mg/day,CrCl 20-40,max of 150mg/day,CrCl 10-20,max of 100mg/day,CrCl 10,max of 100mg 3x/week,别嘌醇药物相互作用,与抗凝药如双香豆素同用时，抗凝药的效应可加强，应注意调整剂量；,与硫唑嘌呤或巯嘌呤同用时，后者用量要减少1/41/3；,与环磷酰胺同用时，对骨髓的抑制更明显。,抑制急性炎症药物,秋水仙碱(colchicine),百合科植物秋水仙的球茎和种子提取的一种生物碱，其作用机制可能是抑制局部组织的中性粒、单核细胞释放炎症因子，缓解炎症反应。,用于痛风急性期止痛，以及诊断性治疗，对一般性疼痛,炎症及慢性痛风均无效。,该药能导致骨髓抑制、肝损害、脱发、精神抑郁、上行性麻痹、呼吸抑制等。,Renal dosing：,-If Cr clearance 50,dec.dose 50%,-If Cr clearance=2mg/dl或肌酐清除率50ml/min）的患者发作急性痛风时，不应选择秋水仙碱、NSAIDs。,该类药物的特点是起效快、缓解率高，但容易出现症状的,“,反跳,”,现象。,强的松，30-40mg/d，3-4d，后每2-3日减5mg，1-2周内停用。,其他,非布索坦（新黄嘌呤氧化酶抑制剂）,非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂，中、重度肝肾功能不全患者使用本品无需调整剂量。,2004年初在 申请上市，同年底在 申请上市，欧盟已于 年5月批准其上市，FDA于 年2月批准上市。,服用剂量40mg或80mg，一日一次。,其他,尿酸酶(uricase),直接将尿酸分解为溶解度很高的尿囊素。,(1)重组动物尿酸氧化酶(rasburicase，欧洲)，抗原性强、半衰期短、易过敏。,(2)聚乙二醇结合的念珠菌尿酸酶(PEG-uricase，)，抗原性低，半衰期长，已完成期临床，主要不良反应是关节炎发作。,无症状高尿酸血症的治疗,尚存有争议。,多主张血尿酸水平 1100mg,Serum uric acid:Men 773umol/L,Women 595umol/L,Nephrolithiasis,Any hx of symptoms of gout,especially worsening renal function,Presence of gouty tophi in bone or soft tissues,Radiographic signs of gouty arthritis,Impending chemotherapy or radiotherapy for leukemia or lymphoma,急性痛风性关节炎的治疗,一般治疗,卧床休息、抬高患肢、避免负重；,及时调整影响血尿酸水平药物的剂量(如特异性的降尿酸药及利尿剂等)，以免加剧炎性反应、延长发作时间或引起转移性痛风，这对伴多种疾病的老年患者尤为重要；,冷敷可减轻关节疼痛、肿胀和减少滑膜渗液。,药物治疗：非甾体类抗炎药(NSAIDs)、秋水仙碱、糖皮质激素,间歇期和慢性期的治疗,最好在首次发作症状消失后的23周开始降尿酸治疗。,促尿酸排泄药和抑制尿酸生成药。,增加尿酸的溶解度:多饮水/碱化尿液，保持尿Ph6.0-6.8。,THANK YOU!,