下消化道出血伴失血性休克护理学习ppt.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,消化道,出血,伴,失血性休克,护理查房,主要内容,一、疾病相关知识,二、病史介绍及病史演变,三、辅助检查,四、护理体检,五、护理诊断及措施,六、小结,一、疾病相关知识,消化道,一、疾病相关知识,定义：,下消化道出血：是指距十二指肠悬韧带以下的肠段包括空肠、回肠、结肠以及直肠病变引起的出血，其临床表现以便血为主，轻者仅呈粪便隐血阳性或黑便，出血量大则排出鲜血便，重者出现休克。约占全部消化道出血的3%-5%。,分类：,急性下消化道出血：最近3天发生的出血，伴生命体征的不稳定、贫血或需要输血治疗。,慢性下消化道出血：超过数天的出血，主要表现为黑便、大便隐血阳性，肉眼可见鲜血。,一、疾病相关知识,下消化道出血的,主要病因,：,结肠癌、息肉、血管病（包括痔和血管畸,形）、粘膜下肿物（平滑肌瘤或平滑肌肉瘤）、,溃疡性结肠炎、缺血性肠病、淋巴瘤等,结肠段的肿块有溃疡,一、疾病相关知识,小肠血管畸形出血？,小肠血管畸形是引起急、慢性消化道出血重要原因之一，常无特殊的临床症状和体征，早期为隐匿性出血或慢性出血，常因反复消化道出血或消化道大出血而就诊。可呈现贫血。症状可持续发生，也可呈间歇性或阶段性。因常规检查及剖腹探查难以发现病灶部位，以致得不到治愈，或者给予错误的手术治疗。,一、疾病相关知识,临床表现：,血便,根据出血的部位、出血量及出血速度的不同，临床表现不同,下消化道出血，如出血量多则呈鲜红色，若停留时间较长，则为暗红色。肛门或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直肠肿瘤引起的出血，表现为血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射者。,慢性出血，出血量1000ml），则可出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状，甚至晕厥、四肢冰冷、尿少、烦躁不安、休克等症状。,一、疾病相关知识,伴随症状：,里急后重(tenesmus),提示肛门，直肠疾病，见于痢疾，直肠炎及直肠癌。,发热 传染性疾病或恶性肿瘤，如败血症，流行性出血热，钩端螺旋体病，胃癌，结肠癌等。,皮肤改变 蜘蛛痣及肝掌者，可能与肝硬化门脉高压有关。,腹部肿块 小肠恶性淋巴瘤，结肠癌，肠结核，肠套叠等,一、疾病相关知识,辅助检查,：,1、常规实验室检查：包括血尿便常规、粪隐血（便潜血）、肝肾功能、凝血功能等。,2、胃管吸引：如抽出的胃液内无血液而又有胆汁，则可肯定出血来自下消化道。,3、内镜检查：十二指肠镜、小肠镜、胶囊内镜、结肠镜以明确病因及出血部位。,4、选择性血管造影：通过数字剪影技术，血管内注入造影剂观察造影剂外溢的部位。,一、疾病相关知识,治疗,1、,病因治疗,：,根据不同病因采取不同的治疗方法，如药物治疗，内镜治疗，外科手术治疗。,2、维持有效循环血容量：,急性大量出血时，应迅速静脉输液，维持血容量，防止血压下降；血红蛋白低于60g/l，收缩血压低于12kPa（90mmHg）时，应考虑输血。要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。,3、,止血治疗：,血酶或云南白药保留灌肠、血管活性药物、急症手术,二、病史介绍及病史演变,患者 史丹，女，,21,岁。患者因,“,便血,10,余天，加重一天,”,入院。患者系,10,天前无明显诱因下出现黑便，无腹痛、腹胀，无恶心，呕吐，未予重视，当天再次排便时出现血便，暗红色，量多，伴心慌、胸闷，,在当地治疗无明显好转，渐进加重，,便血增多，,8,次,/,天，量多，于,2015-9-13,来我院就诊，拟,“,下消化道出血、失血性休克,”,入住急诊外科。当日查血红蛋白,70g/l,外院结肠镜、胃镜未见明显出血性病变。因活动性出血加重，呈鲜红色血便，量约,1500ml,多巴胺维持血压,70/50mmHg,，于,2015-9-14,在全麻下急行,“,剖腹探查术,+,部分小肠切除术,+,端侧吻合术,”,，术后转入,ICU,。,二、病史介绍及病史演变,入室时情况：患者全麻未醒，重度贫血貌，自主呼吸微弱，带入喉罩急请麻醉科紧急更换为气管插管，接呼吸机辅助呼吸，方式：,SIMV+PSV,，,FiO,2,50%,，,VT480ml,，,R15,次,/,分,PEEP5cmH2O,，听诊两肺呼吸音低，肺底散在湿性啰音，,HR152,次,/,分，,BP75/40mmHg,，予去甲肾上腺素静脉持续泵入维持血压，腹腔、盆腔引流管各一根，引流液呈淡血性，全身水肿明显。,治疗：予止血，扩容补液等抗休克处理，维持内环境稳定，保护重要脏器。,二、病史介绍及病史演变,9,月,14,日：患者较烦躁，为防止意外脱管及跌倒坠床，遵医嘱予镇静处理。血气分析示钾,3.0mmol/l,乳酸,6.8mmol/l,血红蛋白,37g/l,遵医嘱予纠酸、补钾，输血及白蛋白处理。,9,月,15,日：患者神志逐渐转为清楚，自主呼吸恢复，遵医嘱予拔出气管插管，改鼻塞吸氧，拔管后患者呼吸循环稳定，能自主咳痰。,9,月,16,日：解暗红色血便，量少，全身水肿较前减轻，生命体征稳定，遂转回急诊外科继续治疗。,三、辅助检查,血气分析,PH,PO2,mmHg,PCO2,mmHg,HCO3,-,mmol/L,乳酸,mmol/L,钾,mmol/L,Hb,g/L,9月14日,7.245,72,41.7,18.5,6.81,3.0,37,9月15日,16:30,7.428,148,34.5,22.4,6.95,2.9,65,9月15日,22:08,7.581,166,31.5,27.6,3.20,3.47,71,9月16日,0.80,三、辅助检查,生化检查,钾,mmol/L,HCO,3,-,mmol/L,总蛋白,g/L,白蛋白,g/L,球蛋白,g/L,谷草转氨酶,u/L,葡萄糖,mmol/L,9月14日,3.38,15.4,20.0,10.0,10.0,15,10.39,9月15日,2.87,31.0,40.1,23.6,15.6,44,8.15,9月16日,3.91,30.0,46.8,29.4,17.4,25,5.47,三、辅助检查,凝血功能,PT,S,APTT,S,TT,S,9月14日,30.1,68.1,25.4,9月15日,16.8,35.7,14.1,9月16日,15.1,49.9,18.9,三、辅助检查,血常规,WBC,109/L,嗜中性粒细胞百分比,%,淋巴细胞百分比,%,嗜酸性粒细胞百分比,%,RBC,1012/L,血红蛋白,g/L,红细胞比容,%,血小板计数,109/L,血小板压积,%,9月14日,5.83,69.4,22.30,0.00,0.73,22,6.80,39,0.05,9月15日,12.69,83.34,12.84,0.04,2.91,86,24.9,63,0.08,9月16日,8.05,84.31,10.82,0.10,3.01,90,27.10,71,0.09,四、护理体检,入室床旁护理体检,意识：,麻醉未醒,瞳孔：,等大等圆，双瞳孔,3mm,，对光反射灵敏,生命体征：,HR1,52次,/,分，,BP,75,/,40，,R15,次,/,分，,SPO,2,91%,，,自主呼吸弱，气管插管接呼吸机辅助呼吸,肺部听诊,:,双肺呼吸音低，肺底散在湿性啰音,管道：,腹腔、盆腔引流管各一根；留置尿管及动脉测压管,全身高度水肿,评分：,压疮危险因素评估,16,分，跌倒坠床评分,20,分，管道,滑脱危险因素评估,16,分,五、护理诊断及措施,首优问题,体液不足,低效性呼吸形态,清理呼吸道无效,组织灌注改变,酸碱失衡及电解质紊乱,五、护理诊断及措施,中优问题,疼痛,排便异常,营养失调低于机体需要量,有皮肤完整性受损的危险,潜在并发症：,DIC,潜在并发症,:,感染,次优问题,焦虑,知识缺乏,五、护理诊断及措施,P1,体液不足,与小肠血管畸形致大量出血、禁食、液体摄入不 足有关,预期目标：及时补充体液，维持循环稳定,1,、患者术前解数次血便且量多，建立两路静脉通路，遵医嘱补液,2,、,观察和记录出入量（出入量，血便量）,3,、密切观察生命体征变化及神志变化。,4,、行有床动脉压监测、密切监测动脉压变化（75,131/,40,94mmHg,）,5,、患者入室时心率快,(1,52次,/,分），血压偏低（75,/,40,mmHg),，升压药的使用,(5%GS 50ml+,去甲肾,6mg,以,8ml/h,泵入,9.15,停用去甲肾）,评价：,9.16,患者体液得到补充，血压（,120/80mmHg,左右,),及心率,(100,次,/,分左右）基本恢复至正常水平,五、护理诊断及措施,P2,低效性呼吸型态,与麻醉及大量失血自主呼吸能力减弱有关,预期目标：患者能够保持良好的呼吸状况,无呼吸困难和紫绀,动脉血气分 析值正常,1,、患者入室后自主呼吸微弱，带入喉罩急请麻醉科紧急更换为气管插管，接呼吸机辅助呼吸,2,、循环稳定后予半卧位，促使膈肌下降，有利于呼吸的改善,3,、带气管插管时，保持气道通畅，防止插管移位。,4,、拔管后及时给氧，予肺部体疗（雾化吸入，深呼吸，,胸部叩击，胸部震颤或可使用振动排痰机,）,4,、密切观察呼吸的频率，节律、深浅的变化等,评价：,9.16,日患者顺利拔管，自主呼吸平稳、血气分析值基本正常。,五、护理诊断及措施,P3,清理呼吸道无效,与人工气道置入、腹部疼痛、咳嗽咳痰力量缺乏有关,预期目标：保持呼吸道通畅，能自行咳出痰液,1,、带气管插管期间按需吸痰，及时清除口腔及气道分泌物，观察痰液的量，色及性状,2,、加强口腔护理，预防感染,3,、,Q2h,翻身拍背，腹部切口处予腹带绑定，护士双手加压固定切口旁皮肤，嘱其深呼吸，咳嗽排痰,4,、化痰药物及雾化的应用：,9.15,予以氨溴索,45mg/,次 静脉推注（全天共给予三次,共,135mg,）,11:00,拔除气管插管后予以雾化吸入一次,5,、补充肠外营养，恢复患者咳嗽咳痰的能力,评价：,9.16,患者能自行咳出少许痰液,五、护理诊断及措施,P4组织灌注改变,与有效循环血量减少有关,预期目标：及时纠正血容量的不足，保持患者循环稳定状态,1.患者入科期间输入数个单位红细胞，血浆、白蛋白用以补充血容量（红细胞6U,血浆950ml,白蛋白20g）,2.密切观察神志，面色，生命体征，末梢循环及尿量的变化,3.合理补液,4.取休克体位：将病人置于仰卧中凹位，以增加静脉回心血量，减轻呼吸负担，但该病人多以半卧位为主,5、运用血管活性药物（5%GS 50ml+去甲肾6mg 根据血压调整泵入），密切监测血压状况，防止药液外渗,评价：9.16 循环稳定，生命体征平稳,五、护理诊断及措施,P5,酸碱失衡及电解质紊乱（低钾血症）,与失血性休克，长期大量便血及钾摄入不足有关,预期目标：酸碱平衡，血钾逐渐恢复正常，无电解质紊乱,1,、注意患者是否有酸碱失衡及低钾血症的临床表现（腹胀，恶心，心律失常等）,2,、及时遵医嘱抽取标本送检，动态监测酸碱（,PH,值,7.2457.581,，,HCO3,-,18.527.6mmol/L,PaCO,2,41.731.5mmHg,）及电解质变化,(,钾,2.93.91m,m,ol/L,）,3,、密切监测准确记录,24h,出入量，严格监测尿量变化，关注有无便血及便血的量，色等（,9.15,解鲜血性便一次,50ml,，,9.16,上午解暗血性便两次量约,100ml,）立即告知医师，未给予特殊处理,五、护理诊断及措施,P5,酸碱失衡及电解质紊乱（低钾血症）,与失血性休克，长期 大量便血及钾摄入不足有关,预期目标：酸碱平衡，血钾逐渐恢复正常，无电解质紊乱,4.,在保证患者尿量的基础上，遵医嘱予以,10%,氯化钾静脉输入（,9.14 5%GS10ml+10%MgSO410ml+10%KCL30ml,以,6ml/h,泵入,9.15,予静脉输液中补钾）,评价：患者酸碱仍呈失衡状态，但较前好转；,9.16,化验显示,血钾,3.91mmol/L,未见其他电解质紊乱,五、护理诊断及措施,P6,疼痛,与术后切口有关,预期目标：疼痛缓解,1,、评估疼痛的部位、程度及性质，必要时遵医嘱予以止痛药使用,2,、协助其深呼吸咳嗽咳痰时予双手加压固定切口处以减轻张力,3,、床旁播放舒缓音乐，分散患者注意力,4,、心理护理：认同感、加强交流,评价：,9.16,患者疼痛改善,五、护理诊断及措施,P7,排便异常（血便,）,与小肠血管畸形病变导致出血有关,预期目标：及时发现出血倾向、采取积极措施促使排便正常,1、密切关注观察并准确记录大便的量，色及性状（,9.15,解鲜血性便一次,50ml,，,9.16,上午解暗血性便两次量约,100ml,），并及时告知医师,2,、协助患者做好肛周皮肤护理，及时擦洗肛周皮肤、保持干燥。,评价：,9.16,患者解暗血性便两次,五、护理诊断及措施,P8,营养失调低于机体需要量,-,与下消化道出血血液丢失过多；限制饮食，营养摄入不足有关,预期目标：营养情况得到改善,1,、监测营养状况好转恶化的化验指标,(9.14,9.16,日，,白蛋白,1029.4g/L,，,Hb 2290g/L,，,WBC,计数基本正常,),2,、遵医嘱予以静脉营养（氨基酸，耐能等所需物质），患者在科期间补充（红细胞,6U,，血浆,950ml,，白蛋白,20g),3,、待肠道功能恢复，考虑肠内营养，患者现阶段减轻肠道负担,评价：,9.16,化验显示患者血清白蛋白及血红蛋白仍偏低，但较入科时明显改善，白细胞计数基本正常,五、护理诊断及措施,P9,有皮肤完整性受损的危险,与严重低蛋白血症、水肿、频繁血便有关,预期目标：保持皮肤完整性,1,、定期观察水肿部位（入室时全身水肿明显，,9.16,水肿较前明显消退），按时翻身,Q2h,，关注肛周皮肤,2,、遵医嘱予以静脉补充胶体,(9.14,-,9.16,日，,患者共输注,RBC 6U,，血浆,950ml,白蛋白,20g),以提高胶体渗透压，并适当利尿,(,该患者只因尿少，于,9.15,遵医嘱予以托拉塞米,30mg,分两次静脉注射）,3,、定期监测肝功能（,9.14,-,9.16,日，,患者白蛋白,1029.4g/L,球蛋白,1017.4g/L,）,评价：入住,ICU,期间患者皮肤完整无破损,五、护理诊断及措施,P10,潜在并发症：,DIC-,与失血性休克导致微循环障碍、术后凝血异常有关,预期目标：未发生上述并发症,1,、补充血容量，改善休克状态,2、患者术后,PT,APTT,TT,值均上升，遵医嘱,9.14,予以凝血酶原复合物,40ml,使用，定时监测凝血功能指标,3、密切关注患者各引流管引流液的色，量及性状（盆腔,80150ml,淡血性,腹腔,100130ml,淡血性,尿量,31707270ml,黄色澄清），每小时动态监测记录，如有异常立即汇报医师,4、基础操作时（如：口腔护理操作时关注口腔是否易出血），静脉穿刺按压时凝血是否正常,5、关注腹部切口敷料有无渗液渗血,评价：患者,9.16 PT15.1 S,，,APTT 49.9S,，,TT 18.9S,，,9.16,血乳酸,0.8 mmol/l,五、护理诊断及措施,P1,1潜在并发症：感染,予大量失血，机体抵抗力下降及手术有关,预期目标：患者入室期间未发生感染,1,、遵医嘱予以头孢美唑钠静脉输入，预防感染,2,、定期监测血常规,体温变化,3,、胸片,4,、腹部切口,5,、引流液的情况,评价：患者,9.16 WBC9.16*10,9,术后体温,3637.9,五、护理诊断及措施,P1,2焦虑,与环境不适应及担心疾病预后有关,预期目标：情绪稳定，焦虑减轻,1,、介绍病室环境，给予安全感，耐心倾听患者诉说，查明原因并予以心理疏导（剖宫产术后三月）,2,、告知患者出血的原因已找到并手术予以处理，让其了解疾病大概的转归过程,3,、理解病人的心情，鼓励患者（包括家属探视时一起予以鼓励），树立其战胜疾病的信心,4、治疗费用,评价：,9.16,日患者情绪稳定，主动配合治疗及护理,五、护理诊断及措施,P1,3知识缺乏,与缺乏失血性休克（下消化道出血）相关知识有关,预期目标：,1,、运用通俗易懂的语言向病人介绍病程及治疗及预后概况,2,、加强沟通，鼓励病人提出问题，耐心给予解答,3,、通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑给予解释或指导,评价：对相关疾病知识有所了解,六、小结,患者治疗予以补液，补充白蛋白血浆红细胞等支持，纠正休克，抗炎，止血，升压，抑酶，补钾稳定内环境等综合对症处理，病情平稳，机体营养改善，于,9.16,转回急诊外科继续治疗。,The end,thank you!,赠送以下课件,第,1,课时,第,2,课时,关云长刮骨疗伤,第,1,课时,11,军神,在你们心中，军人是怎样的？,看到,军神,这个题目，你有什么疑问？,谁是军神？为什么称他为军神？,带着这些疑问，自由朗读课文，把课文读正确、读流利。,初读课文,谁是军神？,刘伯承,谁称他为军神？,沃克医生,沃克医生为什么称刘伯承为军神？,因为刘伯承不打麻醉剂做眼球割除手术，还数出了手术一共七十二刀。,把刚才的问题串起来，说一说：这篇课文讲了一件什么事？,这篇课文讲了当时任川东支队将领刘伯承同志在不使用麻醉剂的情况下进行眼球割除手术的事。在手术过程中，他因惊人表现而被德国医生高度称赞为军神。,这篇课文是按照什么顺序来写的？,事情发展的顺序,一般按事情发展的顺序，可以把课文分为起因、经过、结果三部分。,还可以按什么方式怎么划分课文？,手术前,手术中,手术后,按手术前,手术中,手术后的分法，把课文划分为三部分。,第一部分（第,1,15,自然段）：手术前,第二部分（第,16,17,自然段）：手术中,第三部分（第,18,26,自然段）：手术后,字词学习,诊所 年龄 土匪 熟练 绷带 惊疑,审视 一针见血 伤势 麻醉剂 施行,清醒 颤抖 一声不吭 崭新 由衷,苍白 慈祥 肃然起敬 荣幸,指名学生读，齐读。,写一写：,精读课文,沃克医生：,“,你叫什么名字？,”,刘伯承：,“,刘大川。,”,沃克医生：,“,年龄？,”,刘伯承：,“,二十四岁。,”,快速默读课文的第一部分（第,1,15,自然段）一边读一边画出刘伯承和沃克医生的对话。,沃克医生：,“,什么病？,”,刘伯承：,“,土匪打伤了眼睛。,”,沃克医生：,“,你是干什么的？,”,刘伯承：,“,邮局职员。,”,沃克医生：,“,你是军人！我当过军医，这么重的伤势，只有军人才能这样从容镇定！,”,刘伯承：,“,沃克医生，你说我是军人，我就是军人吧。,”,沃克医生：,“,准备手术。年轻人，在这儿要听医生的指挥！,”,刘伯承：,“,沃克医生，眼睛离脑子太近，我担心施行麻醉会影响脑神经。而我，今后需要一个非常清醒的大脑！,”,沃克医生：,“,你，你能忍受吗？你的右眼需要摘除坏死的眼球，把烂肉和新生的息肉一刀刀割掉！,”,刘伯承：,“,试试看吧。,”,刘伯承受重伤；,刘伯承做右眼眼球摘除手术，但拒绝使用麻醉剂；,刘伯承拒绝使用麻醉剂的原因。,从他们的对话中，你读到了什么信息？,刘伯承为什么要说自己叫刘大川？,课文最后一个自然段说刘伯承是川中名将，他一开始为什么说自己是邮局职员？,刘伯承为什么说自己今后需要一个非常清醒的大脑？,1915,年袁世凯称帝，引起全国人民反对。,1915,年,12,月,25,日，护国运动爆发。,1916,年,3,月中旬，为支持云南护国军在川南战斗，,24,岁的刘伯承率领四川护国军第四支队，攻克丰都城。战斗中，刘伯承连中两弹，一弹擦伤颅顶，一弹从右太阳穴射入，透右眼而出。,时代背景：,由于缺医少药，加上经此一役后各地都在悬赏追捕护国军将士，刘伯承在年底才几经辗转，来到重庆临江门外德国医生沃克开的诊所。,因为当时护国军将士遭到追捕，刘伯承在不知道沃克医生是敌是友的情况下，只能隐瞒姓名和身份。,你心中对军神刘伯承产生了怎样的感情？,分角色读一读他们的对话。,快速浏览课文的第一部分（第,1,15,自然段），一边看一边圈出描写刘伯承和沃克医生动作和神态的句子。,医生沃克端坐在桌后。他头也不抬，冷冷地问,沃克医生站起身，熟练地解开病人右眼上的绷带。他愣住了，蓝色的眼睛里闪出一丝惊疑。他重新审视着眼前这个人，冷冷地问,病人微微一笑，说,沃克医生的目光柔和下来，他吩咐护士,沃克医生的眉毛扬了起来，他走进手术室，生气地说,病人平静地回答,沃克医生再一次愣住了，竟有点儿口吃地说,沃克医生态度发生变化，由开始的冷淡变成愣住、惊疑、目光柔和、生气、再一次愣住、口吃。,刘伯承从容镇定。,从对他们动作和神态的描写中，你感受到什么？,课文两次写沃克医生愣住了，他因什么而愣住了？,第一次愣住是因为沃克医生解开病人右眼上的绷带后发现病人受的伤太严重了。,第二次愣住是因为刘伯承要求做眼球摘除手术时不打麻醉剂，口吃是因为他太震惊了。,沃克医生蓝色的眼睛里闪出一丝惊疑，他惊疑什么？,他看到刘伯承受了这么重的伤，还如此从容镇定。,沃克医生是怎么发现刘伯承是军人的？,第,2,课时,沃克医生断定刘伯承是一位军人，他为什么如此肯定？,因为这么重的伤势，只有军人才能这样从容镇定。,病人平静地回答：,“,沃克医生，眼睛离脑子太近，我担心施行麻醉会影响脑神经。而我，今后需要一个非常清醒的大脑！,”,（,1,）此时此刻，刘伯承心里在想什么？,（,2,）这是一个怎样的军人？他竟然为了保持清醒的大脑而情愿忍受常人无法忍受的剧痛，摘除坏死的眼珠，割掉烂肉和新生的息肉却不打麻醉剂。,一个为了人民可以做任何牺牲的军人。,认真朗读课文的第二部分（第,16,17,自然段）。说一说：,手术是否顺利进行？,手术台上，一向从容镇定的沃克医生，这次双手却有些颤抖，他额上汗珠滚滚，护士帮他擦了一次又一次。最后他忍不住开口对病人说：,“,你挺不住可以哼叫。,”,从对沃克医生动作、语言、神态的描写中，你体会到什么？,沃克医生做手术的时候很紧张。,沃克医生为什么这么紧张？,他担心病人做手术的时候，无法忍受那钻心的疼痛而晕过去。病人晕了，医生的手术就无法进行，只能宣布手术失败。沃克医生因心生敬意很想救刘伯承，不想让手术失败。,刘伯承忍受得住这钻心的疼痛吗？圈出体现刘伯承非常痛的词句。,病人一声不吭，他双手紧紧抓住身下的白床单，手背青筋暴起，汗如雨下。他越来越使劲，崭新的白床单居然被抓破了。,从这些词句中，你感受到什么？,一声不吭 紧紧抓住 青筋暴起 汗如雨下 床单居然被抓破了,刘伯承承受着巨大的痛楚，他拥有着惊人的毅力、钢铁般的意志。,想一想：沃克医生在给刘伯承做眼球摘除手术的时候，刘伯承痛得抓破了床单。此时此刻刘伯承心里在想些什么？,默读课文第三部分（第,18,26,自然段）用红笔画出沃克医生称赞刘伯承的句子。,人物分析,沃克医生惊呆了，大声嚷道：,“,你是一个真正的男子汉，一块会说话的钢板！你堪称军神！,”,思考：为什么说他是,“,真正的男子汉,”,？为什么说他是,“,一块会说话的钢板,”,？为什么称他为,“,军神,”,？,刘伯承和一般的军人有哪些不同呢？请快速浏览手术中和手术后两部分内容，找一找哪些事情是一般的军人做不到而他做到了的。请你一边看一边画出相关的句子。,在动手术的过程中，即使用麻醉药也会感到疼痛，一般的军人都会叫出声来，而刘伯承在没有使用麻醉剂的情况下却一声不吭。一般的军人在动手术的时候不会记得开了多少刀，而他却一刀一刀地数，一刀都不漏。这就是刘伯承和一般的军人的不同，他不是一般的军人。,手术后这一部分中的哪些词可以体现出他忍受了剧烈的疼痛？,脸色苍白、勉力一笑,“,脸色苍白、勉力一笑,”,体现了整个手术过程给他带来的剧烈的疼痛。经受了七十二刀，虽然脸色苍白，但他勉力一笑，将这个痛忍过去了。这证明了他有钢铁般的坚强意志，这时候还能笑得出来，不愧是军神。,沃克医生惊呆了，大声嚷道：,“,你是一个真正的男子汉，一块会说话的钢板！你堪称军神！,”,！,！,这两个感叹号表达了沃克医生对刘伯承怎样的感情？,敬佩、赞美,在手术过程中，刘伯承表现出了钢铁般的坚强意志，这是我们普通人，或是一个普通军人难以做到的，所以沃克医生称赞他是,“,一块会说话的钢板,”,，堪称,“,军神,”,。,假如你就是沃克医生，请以他的口吻按手术前、手术中和手术后的顺序讲一讲这个故事。,拓展延伸,赞军神,英雄壮举泣鬼神，铁骨钢筋铸军魂。,七十二刀生死痛，胜似昔日刮骨人。,刘伯承被称为军神，绝不仅仅是因为这次手术。他文武双全，戎马一生。他领导晋冀鲁豫野战军，用小米加步枪，战胜了全美械装备的国民党军队，同邓小平率部队行千里跃进大别山。他华东野战军合作，参与指,挥百万雄狮下江南，之后，他主动请缨，解放西南地区。他创办的中国人民解放军军事学院是中国最高军事学府，被誉为,“,将军的摇篮,”,。他为祖国的解放和建设事业，献出了毕生的心血，立下不朽的功勋。他堪称中国的,“,军神,”,。,刘伯承钢铁般的意志让人敬佩。在今后的生活中，我们也要向他学习，磨炼自己的意志，勇敢面对生活中的困难。,板书设计,求治,平静如常,一一作答,术中,术后,默数刀数 力挺过关,英雄壮举惊鬼神,铁骨钢筋铸军魂,军神,一声不吭,抓破床单,术前,拒绝麻醉,