食管裂孔疝授课用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,食管裂孔疝,Hiatal Hernia,定义,病因,分型,临床体现,诊断及鉴别诊断,治疗,一、定义,部分胃组织（或其他腹腔器官）通过膈食管裂孔凸入胸腔即可导致食管裂孔疝（Esophageal hiatal hernia）,二、病因,先天性发育不全：,膈肌右脚部分或所有缺失；,膈食管裂孔宽敞松弛；,后天原因：,长期腹内压力增高，如妊娠，腹水，慢性咳嗽以及习惯性便秘等；,手术后裂孔疝；,创伤性裂孔疝；,三、病理分型,食管裂孔疝大多分为三型：,（一）I型，滑动型食管裂孔疝,（二）II型，食管旁疝,（三）III型，混合型食管裂孔疝,正常,滑动型,食管旁型,食管裂孔疝,滑动型食管裂孔疝,最常见,由于膈食管韧带的微弱或伸长，腹段食管、贲门及胃底通过食管裂孔移位至膈上。,易在体位变化，腹胀等状况下上下滑动。,一般无疝囊。,若胃贲门疝入胸腔超过3cm，也许出现反流性食管炎。,食管旁疝,少见,由于膈食管韧带存在缺损（多在食管左侧），腹膜和胃经此缺损疝入胸腔，食管的长度和位置正常，贲门位于膈下。,多有膈部腹膜形成的疝囊。,一般无反流性食管炎。,混合型食管裂孔疝,少见,是滑动型疝和食管旁疝的组合。,既有贲门疝入胸腔又有胃扭转通过食管裂孔的缺损疝至食管旁，胃食管连接处也位于膈上。,四、临床体现,食管裂孔疝的症状重要有三方面：,1、胃食管反流：,胸骨后疼痛、烧心、反酸、反胃、上腹饱胀、嗳气等，并且可以向颈，耳以及背肩部放射，平卧、弯腰、进食酒精和酸性食物可诱发或加重症状，而站立，嗳气后可缓和。,2、疝囊压迫症状：,疝囊较大可压迫心、肺、纵膈，可产生胸闷、气急、咳嗽、紫绀等症状，甚至晕厥。压迫食管时可有进食停滞感或吞咽困难。,临床体现,3、并发症症状：上消化道出血；穿孔；食管梗阻；疝囊扭转嵌顿；食管冠状动脉综合症；,此外，食管裂孔疝、胆石症和结肠憩室同步存在时称为Saint三联征；裂孔疝、胆囊疾患和消化性溃疡三者并存称为Casten三联征。,五、诊断及鉴别诊断,一、,X,线钡餐检查：是诊断食管裂孔疝的重要手段,直接征象：,（1）,膈上疝囊；,（2）食管下括约肌环升高和收缩；,（3）膈上疝囊有胃黏膜皱襞影；,（4）出现食管胃环；,（5）食管旁疝可见食管一侧有疝囊，而胃食管连接处仍在膈下；,（6）混合型可见巨大疝囊或胃扭转。,一、,X,线钡餐检查：是诊断食管裂孔疝的重要手段,间接征象：,（1）横膈裂孔增宽（不小于4cm）；,（2）钡剂反流入膈上疝囊；,（3）食管胃（His）角变钝；,二、内镜检查：,征象：,（1）食管下段齿状线升高,；,（2）食管腔内有潴留液；,（3）贲门口扩大松弛；,（4）His角变钝；,（5）胃底变浅；,（6）食管腔内可见胃粘膜逆行疝入，反流性食管炎并存；,当看到,SCJ,明显上移，,SCJ,下随之上移的柱状上皮黏膜表面见有网状或树枝状纵行血管，应为食管鳞状上皮被柱状上皮取代，即,Barrett,食管,当看到,SCJ,明显上移，,SCJ,下随之上移的柱状上皮黏膜表面见不到网状或树枝状纵行血管，应为移位的胃黏膜即,食管裂孔疝,三、食管动力学检查：食管测压图形异常重要有如下体现,1、食管下括约肌（LES）测压时出现双压力带,；,2、食管下括约肌压力（LESP）下降，低于正常值；,鉴别诊断,1、病人以胸痛为重要体现的首先做心电图及运动试验排除心源性胸痛；,2、出现咽下困难，要与食管癌鉴别；,3、对吞咽困难伴有食管炎，注意要与感染性食管炎和药物性食管炎鉴别；,4、此外，与慢性胃炎、消化性溃疡、胆道疾病及上消化道肿瘤鉴别；,六、治疗,大多数滑动型疝症状较轻，伴有轻到中度反流性食管炎，此类患者可先做内科治疗。如发展到中度食管炎，为防止出现食管狭窄，可考虑手术治疗。,食管旁疝不管有无症状，都应手术治疗。,混合型食管裂孔疝也应手术治疗，以防止并发胃梗阻和绞窄。,一、内科治疗原则：,消除疝的形成原因，控制胃食管反流，减少胃酸分泌，增进胃蠕动。,二、变化生活方式：,减少食量，高蛋白、低脂肪饮食为主，防止咖啡、巧克力、饮酒等，防止平卧和睡前进食。,睡眠时采用头高足低位，卧位抬高床头。,防止弯腰、穿紧身衣以及呕吐等增长腹内压等原因。,肥胖者应减轻体重，有慢性咳嗽、长期便秘者应积极治疗。,三、药物治疗,对有胃食管反流症状者，除了上述措施外，还要予以抗反流及保护胃粘膜的药物治疗。,（1）抑酸剂：如H2受体拮抗剂、质子泵克制剂。,（2）粘膜保护剂：如硫糖铝、枸橼酸铋钾等,（3）促动力药：如多潘立酮，莫沙必利。,四、手术治疗,适应症：,食管旁疝和混合型食管裂孔并发胃食管反流，内科治疗效果不佳,食管裂孔疝并发出血、狭窄、反复的吸入性肺炎,同步存在幽门梗阻及十二指肠瘀滞,疝囊较大，有压迫症状及常常嵌顿,手术治疗原则：,复位疝内容物,修补松弛微弱的食管裂孔,防治胃食管反流,治疗并发症,文献报道手术后初期缓和率为80%-90%,5%手术失败，10%复发。,手术措施：重要是疝的修补术和抗反流手术。,食管旁疝修补术,经左胸显露食管裂孔，疝复位，将食管后方构成裂孔的膈肌角缝合，重建膈食管韧带。,这种手术远期复发率较高，近年很少应用。,目前主张对食管裂孔疝“综合性手术”，包括疝修补术，抗反流手术和减酸手术。,Nissen,胃底折叠术,手术原理,升高食管下段括约肌压力；,折叠的胃底起到活瓣作用；,增长腹内食管的长度；,胃底折叠防止胃底部的膨胀；,缺陷：,Nissen胃底折叠术构成有效的瓣膜机制，有效地防止反流并使溃疡愈合，不过手术带来的问题是瓣膜作用太强，术后病人轻易出现吞咽困难和胃肠胀气。,另一方面，折叠的胃底固定在食管上，而食管缺乏浆膜，组织纤维脆弱易于拉断撕脱。,Hill,胃后固定术,又称正中后侧胃固定术，手术经腹，折叠食管下段，同步将折叠处与膈肌正中韧带固定，保持腹内段食管的长度，恢复下段食管括约肌的功能。,缺陷：手术较复杂，强调术中测压已到达满意的效果。,Belsey Mark IV,（,Belsey 4,号胃底折叠术）,被认为是治疗食管裂孔疝引起的反流性食管炎的经典手术措施。,Collis,胃切开成形术,沿食管方向切开胃底并再次缝合，以增长His角并重新建立腹段食管。,尤其合用于反流性食管炎合并食管瘢痕狭窄或短食管。,腔镜外科治疗,近年，腔镜外科技术用于治疗食管裂孔疝获得了良好效果。,谢谢,