休克的液体复苏.pptx

Cliquez pour modifier le style du titre du masque,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,休克的液体复苏,各型休克发生 发展的共同点（1）,1,有效循环血量减少,2,微循环,衰竭,3,组织灌注不足，氧输送减少,各型休克发生 发展的共同点（2）,4,组织缺氧细胞因子细胞代谢障碍,5,免疫功能低下,感染,6,循环血量不足,MODS,液体复苏的目的,迅速,恢复有效循环血容量,维持血液携带氧的功能,改善微循环及脏器灌注,减轻全身性炎症反应综合征（,SIRS）,减少多脏器功能不全综合征（,MODS）,血乳酸,组织氧供和氧需求失衡的间接反应，,大体能反应低灌注和休克的严重程度。,指标 2,mmol/L。,碱缺失,反应全身组织灌流和酸中毒状况,-15,mmol/L，,则有生命危险,-6mmol/L，ARDS、MOF明显增长,怎样选择复苏液体？,应遵照的原则是：时刻考虑使用液体的目的，“缺什么补什么”，按需补充。,一般要同步兼顾晶体及胶体的需求，及比例。,明胶和羟乙基淀粉作为临床常用的胶体之一，在容量复苏中具有较高的使用价值。白蛋白在复苏中的作用，并没有伴随研究的深入而发生主线的变化。,血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子。（Br.J.Haematol,126 11；卫生部输血指南),生理盐水,林格氏液,羟乙基淀粉,明胶,右旋糖酐,晶体,全血,红细胞,血浆,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,白蛋白,液体复苏的种类,急诊急救时的输血指征：失血量不小于全血容量30%,单纯扩容，严禁使用血浆制品 “卫生部输血指南”,扩容效果不理想,全血的血浆增量效力仅76%，血液动力学改善并不理,想(Ahnefeld 1965),全血输入后血浆粘滞度增长，不利于改善微循环灌注,并发危险性大,病原体传播：HCV、HBV、HIV,免疫克制,血制品不可单纯用于扩容！,晶体还是胶体？,复苏的目的是为了保证循环所必须的有效容量,血管内的容量是由晶体和胶体所共同构成，复苏过程中应当保证一定的晶胶比例，白蛋白不应作为扩容剂的首选,晶胶之争焦点,晶体长处,扩容有效（静脉输 注后即达峰，但持续时间短）,能更好保护肾功能,万一过量能很快在组织和血管之间重分布,价格低廉,晶体缺陷,大量才能满足扩容效果,导致组织、器官水肿,胶体长处,扩容效果好（静脉后5min达 峰）,血管内容量维持时间较长（数小时）,胶体缺陷,减少肾小球滤过率,干扰凝血功能,万一过量,可导致长时间静水压性肺水肿,长处,晶体液低廉,扩容有效（静脉输注后即达峰）,能更好保护肾功能,万一过量能很快在组织和血管之间重分布,等渗晶体的优缺陷,缺陷,只有一过性血流动力学稳定,组织水肿,增长血管外肺水肿,毛细血管灌注不良,减少组织氧合,扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充,大量输入减少血浆胶体渗透压,7580%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙,液体支持还是容量支持？,液体疗法,晶体,用于脱水的治疗,细胞间隙的补充,(80%),对血液流变学及毛细血管漏有较弱的作用,容量治疗,胶体+晶体,低血容量/休克,重要补充血管内的欠缺,重要改善血液动力学指标,部分胶体有改善毛细血管漏的功能,白蛋白,不应作为常规的容量扩张剂,不应作为常规营养药物使用,营养不良的危重病人应当重视肠内营养治疗,临床重要用于纠正低蛋白血症,三大类：琥珀酰明胶、交联明胶、尿联明胶,扩容维持时间相对较短,副反应较少，对肾功能、凝血影响最小,明胶,人工胶体,蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物,临床有6右旋糖苷70和10的右旋糖苷40两种,扩容效果与其他胶体溶液相比并无明显差异,明显减少凝血因子和损害血小板功能，引起凝血功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重,导致肾功能障碍（24小时不超过1000毫升）,右旋糖苷已逐渐退出临床使用,右旋糖苷,玉米或土豆淀粉改造而成，是一种新型血浆代用品,构造和糖原相似，过敏发生率低,扩容强度重要决定于分子量的大小，取代级的高下,无生物制品的传染病威胁,羟乙基淀粉,诊断明确即应开始进行液体复苏。,6h内的液体复苏目的：,CVP8-12 cmH2O,SBP90mmHg及Map65mmHg,尿量0.5ml/kg/h,中心静脉氧饱和度（ScvO2）70%,怎样评判液体复苏与否成功,血流动力学监测指标是临床判断液体复苏程度的基本根据,液体复苏往往伴随病情的动态进展，血液动力学指标也发生对应的变化,液体复苏只是保证治疗过程中的组织灌注，它不能替代原发病的治疗,组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评估液体复苏成功与否的原则。必须彻底治疗原发病，才能保证救治的成功,液体复苏失败的原因及处理,病情评估应持续在整个治疗过程中,诊断与否对的,液体复苏与否及时,液体的种类、数量、速度等与否合适,原发病与否有效控制,其他原因的干扰,严密监测下进行及时调整,