阿片类药物引起便秘的预防.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,阿片类药物引起便秘的防治,阿片类药物是目前治疗中重度疼痛最重要的药物，然而此类药物可引起恶心、呕吐和嗜睡等诸多不良反应。不过上述不良反应一般在一周内可被多数患者耐受；虽然较为严重通气局限性也极易被患者耐受。,然而，惟独便秘不仅发生率高达90%100%，并且最不易耐受。,美国一项对医生的问卷调查表明：受访医生中，认为便秘是阿片类药物最重要的不良反应者占47%，认为便秘是次重要不良反应者占38%，远远超过其他不良反应比例。,美国另一项对60例患者的调查也表明：97%的患者对疼痛治疗满意，但超过95%的患者使用吗啡出现便秘。,阿片类药物引起便秘的特点,患者不会因长期用药而对阿片类药物的便秘产生耐受，便秘不仅出现于用药初期，并且还会持续存在于阿片类药止痛治疗的全过程。,便秘如得不到及时控制，可引起严重并发症，成为有效缓和疼痛的最大障碍。,同步便秘可严重影响疾病的治疗，使治疗中断大大延长患者住院时间，严重影响患者的生活质量。,因此，防止和治疗便秘不良反应一直是阿片类药物止痛治疗期不容忽视的问题。,最早刊登的便秘评估原则（8个特性性症状）：,腹胀、胃胀；,排气减少；,肠蠕动次数减少；,溢出稀水样便；,直肠胀满、受压迫；,肠蠕动时直肠疼痛；,便量减少；,排便不尽感及里急后重,临床上比较常用的评估原则是：,排便费力；,排便次数减少；,排便量减少且粪便呈硬块状。,阿片类药物引起便秘的机制,阿片类药物与肠道阿片受体结合，使肠蠕动缓慢，肠液分泌减少吸取增多；,减少肠肌层丛中兴奋性和克制性神经元的活性；,增长肠壁平滑肌的肌张力并克制协调性蠕动，从而使非蠕动性收缩增长。,由于人体对阿片类药物肠作用耐受性的产生非常缓慢，因此治疗过程中肠功能紊乱将持续存在。,便秘的防止,开始服用阿片类药物时，患者要增长液体摄入、增长活动量或食用含纤维素的饮食，建立和保持规律的排便习惯，配合安静的排便环境和充足时间。,然而，这些措施对每天服用阿片类药物的患者作用有限，最佳的措施是在采用这些措施的同步，每天防止性地服用某些软化剂、润滑剂或缓泻剂，如石蜡油、番泻叶、麻仁丸、便乃通等。,便秘的治疗,1.缓泻药,使用单一软便药一般无效，需要常规使用刺激性泻药。尤其是每天液体摄入量少于2 L时，不适宜倡导单纯应用大剂量缓泻剂和仅增长食入纤维素（Plaisance L，）。,有关不一样缓泻剂治疗阿片类药物引起便秘的疗效，缺乏对照研究。一种常用的措施是联合使用品有番泻叶和磺琥辛酯钠的药物，可解除肠蠕动缓慢、粪便干燥、硬结，大多数病人在给药后810小时引起肠蠕动和排便。,麻仁润肠丸、软胶囊；三黄片；复方芦荟胶囊；,通便灵胶囊；聚乙二醇（A）、乳果糖（B）等,但这些缓泻药的作用不仅无特异性，效果也无法预测，并且常常会引起腹泻和痛性痉挛。此外，临床上某些患者虽然大量使用缓泻剂，便秘仍然持续存在。,因此需要有新的、特异性的、针对病理生理的治疗措施。,2.选择合适的阿片类药物,不一样的阿片类药物在中枢与胃肠道的药物分布比例也不一样，例如：芬太尼在中枢与胃肠道的药物分布比例是11.1，而吗啡为13.4.,有研究表明，便秘的严重程度与使用的阿片类药物的种类有关（Schwarzer A，Nauck F，Klaschik E.）。与吗啡和二氢吗啡酮相比，芬太尼透皮贴剂和美沙酮引起的便秘程度要轻某些。,而吗啡经不一样给药途径给药（口服/皮下）所引起便秘的严重程度无明显差异,有作者对使用不一样阿片类药物的便秘发生率进行了回忆性队列研究（Staats PS，at.）：,1 836例患者：芬太尼透皮贴剂组601例，缓释羟考酮组721例，吗啡组514例。,成果发现：芬太尼透皮贴剂-3.7%，缓释羟考酮-6.1%，吗啡-5.1%.,调整混杂原因（种族及追加的阿片类药物剂量）后，与芬太尼透皮贴剂相比，缓释羟考酮的便秘发生风险高78%，吗啡的便秘发生风险高44%.,成果表明：,芬太尼透皮贴剂者便秘的风险远远低于使用缓释羟考酮及吗啡者。,Clark等（）的研究认为芬太尼透皮贴剂与控释吗啡相比，两者镇痛效果无明显差异，但芬太尼透皮贴剂便秘和嗜睡发生率偏低。,Tassinari等（）采用荟萃分析并系统回忆了1966年至6月刊登在Medline及EMBAS（医学文摘资料库）上有关经皮阿片制剂（芬太尼透皮贴剂及丁丙诺啡）和缓释吗啡片用于中重度疼痛时不良反应的文章，结论是经皮阿片制剂便秘发生率要比缓释吗啡低，而其他不良反应发生率相似，因此患者更乐意选择经皮阿片制剂。,3.阿片受体拮抗剂,动物试验及临床试验证明，拮抗胃肠道内的受体可逆转阿片类药物引起的便秘（Becker G，Galandi D，Blum HE.）。,因此寻找一种既能阻断外周受体而又不影响阿片类中枢镇痛效果的药物，成为人们追求的目的。,目前虽然有不少有关阿片受体拮抗剂治疗阿片类药物所致便秘的研究，但没有得出肯定的结论。,纳洛酮是一种非选择性阿片受体拮抗剂，可对抗阿片类药物的胃肠道副作用。有某些作研究者将纳洛酮用于治疗阿片类药物引起的便秘，但研究结论很不一致。,Liu等（）的研究认为，纳洛酮虽可缓和阿片类药物引起的便秘，但同步也减少阿片类药物的止痛效果。,Cepeda等（）的研究结论为，只需拮抗吗啡止痛效果所需剂量的五分之一就可缓和吗啡引起的恶心、呕吐和瘙痒，但这一剂量并不能缓和便秘，假如增长剂量，则影响止痛效果。,因此不推荐常规使用纳洛酮。,甲基纳屈酮（MNTX）,美国Progenics企业开发的第一种外周阿片受体拮抗剂。目前有诸多研究汇报其治疗阿片类药物引起便秘的有效性和安全性（Thomas J，Karver S，Cooney GA，et al.），结论较为一致认为：甲基纳屈酮可缓和阿片类药物引起的便秘，且不影响止痛效果及不引起戒断症状。可经口服、静脉及皮下给药等多种途径给药，口服剂型中包括肠胞衣制剂。对胃肠功能紊乱的患者，口服抵达吸取部位慢，影响疗效，胃肠外给药途径比较受欢迎。,甲基纳屈酮有如下特点：,作用于外周受体，并不激活中枢阿片受体，也许是竞争性拮抗；,安全，一系列试验均没发现其有严重毒副作用，常见不良反应为腹痛、腹泻、胃肠胀气及眩晕；,作用快，数分钟可起效；,治疗便秘比大便通泻剂和软化剂疗效好；,作用途径不唯一，可直接与胃肠道上阿片受体结合起效，也可经血液分布全身与阿片受体结合。因此，甲基纳屈酮不仅可治疗阿片类的胃肠副作用，也可治疗胃肠外不良反应；,不通过血脑屏障，不减弱阿片剂的中枢镇痛作用。,目前美国FDA已同意甲基纳屈酮溴化物用于治疗阿片类药物引起的便秘（Lang L.）。,爱维莫潘（Alvimopan）,Adolor企业开发的外周阿片受体拮抗剂。其与甲基纳屈酮的组织分布形式不一样，仅可与胃肠壁上的阿片受体结合，且由于只能口服才能起效而仅有口服剂型。,该药与受体的亲和力强于受体及受体，且与受体的亲和力比纳洛酮强。研究显示爱维莫潘可缓和阿片类药物引起的肠功能紊乱且不影响阿片类药物的止痛效果（）。,FDA已同意该药（胶囊）用于治疗肠切除手术后引起的肠梗阻。,总结,目前，我国已经加大力度推广癌痛治疗工作，逐渐开放阿片类药物的使用“禁区”。,癌症患者接受阿片类药物治疗时，多数都会遭遇便秘。问题是这一严重不良反应往往被忽视而不能及时得到治疗。,尽管便秘的严重性无法与威胁生命的癌症自身相比，但假如不及时治疗，也许严重影响癌痛患者的生活质量。,因此，一旦为患者开出阿片类止痛药处方，就应当同步使用防止便秘的缓泻剂，以做到早防早治。,谢谢聆听,