无菌药品微生物学偏差管理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,无菌药物微生物学偏差管理,1,重要内容,无菌药物的微生物污染控制点,偏差的分类和常见原因,总述异常或超标成果的处理措施,经典OOS（Out of Specification）的常规调查程序,实例分析,试验室偏差,生产偏差,取样偏差,无明确原因的异常成果处理,两个体现类似的超标成果调查,2,.无菌药物的微生物污染控制点,3,最终灭菌工艺与无菌生产工艺的差异,最终灭菌工艺,在高洁净环境下进行灌装和密封,一般产品、容器和密封件的微生物污染水平很低,在密封容器中进行最终灭菌,无菌生产工艺,产品、容器和密封件分别进行灭菌，然后进行灌封,在极高洁净环境下进行灌装和密封,产品在最终容器中不再作深入的灭菌处理,对各个构成部分的灭菌工艺需要进行严格验证和监控,在灌封前和灌封过程中的操作会带来污染风险,4,最终灭菌工艺产品的微生物污染控制点,1.灭菌前微生物污染控制水平（初始污染菌数及其耐热性）,生产环境,制造工艺,内包装容器,配料用水,原辅料,Bioburden,2.灭菌釜冷却用水,防止产品在灭菌工艺的冷却阶段中发生二次污染,5,无菌工艺产品的微生物污染控制点（1）,除菌过滤前微生物污染水平（冻干制剂）,生产环境,原辅料,配制工艺,配料用水,Bioburden,除菌过滤是重要控制环节,6,无菌工艺产品的微生物污染控制点（2）,无菌灌封过程的微生物污染控制,（动态环境监测）,空气粒子数,沉降碟,浮游菌,表面监测,人员监测,7,无菌工艺产品的微生物污染控制点（3）,无菌灌封过程的微生物污染控制,培养基灌封试验：使用培养基模拟药物进行无菌灌封，对无菌工艺进行验证,目的,证明生产线采用无菌工艺生产无菌产品的能力,对人员进行资格确认,符合cGMP的规定,8,无菌保证关键控制点的区别,最终灭菌,工艺产品,无菌工艺,产品,9,.偏差的分类,10,偏差的分类,偏差的界定,一般偏差指任何偏离既定规程或超过对应程度的状况,试验室偏差可分为计划性偏差和意外性偏差,异常或超标成果属于特殊偏差,波及不一样部门和各个环节,必须及时进行偏差调查，采用纠偏措施,11,计划性偏差（1）,产生原因,检查措施自身有问题,执行书面规程时有困难,处理措施,向试验室主管人员汇报或征询,必要时，提交书面的变更申请汇报，报QA同意,性质,此类偏差一般不会影响试验成果的可靠性,12,计划性偏差（2）,计划性偏差一般包括,选用不一样的试验菌株号作为阳性控制菌,未变化溶液浓度，但使用与书面规程不相似的容量瓶配制溶液,含菌量/程度检查试验的样品稀释度高于验证过的稀释度,细菌内毒素检查的样品稀释度高于克制和增强试验稀释度,13,意外性偏差,（1）,产生原因,操作人员失误,由于不可抗拒力导致检查或环境发生变化,处理措施,及时向有关负责人和试验室主管人员汇报,立即展开有关调查,对调查成果进行评价并撰写异常状况汇报或偏差汇报，交由有关主管人员和QA审核和评价。,14,意外性偏差,（2）,意外性偏差一般包括,检查操作过程中发生人为性失误,检品自身发生异常变化（如含菌量异常）,由于假期导致培养皿的培养时间长于试验措施/规程中的规定,培养过程中有一种样品被污染，只能用两个样品的数据计算成果，而无法用三个。,测定抗生素效价时，抑菌圈直径超过试验规程中的规定范围，不过原则曲线却呈线性，斜率也正常。,15,偏差与变更的界定,（1）,界定范围,无论是计划性偏差还是意外性偏差，假如偏差对验证过的措施有直接影响，则该偏差就成为变更。,处理措施,增长验证性试验，对变更后的措施进行确认,16,偏差与变更的界定,（2）,偏差举例,试验结束后，才意识到所使用的选择性培养基，尽管合用于被检微生物，但却不是试验规程中所规定的培养基（意外偏差）,培养温度超过了试验规程的规定范围（意外偏差）,由于没有规程中规定型号的过滤器，分析员选用了不一样类型的薄膜过滤器（计划性偏差）,试验结束后，检查人员才意识到用于试验中的培养基具有钝化剂，而这些钝化剂不是每项试验都规定的（意外偏差）,17,.异常或超标成果的处理措施,18,成品控制流程,批产品的制造,抽检,分析数据,与质量原则相比较,决定：符合/不符合 质量原则,19,调查和评价的复杂性,样品及微生物自身的特性,样品/环境中微生物分布均一性较差,样品/环境中微生物学特性不稳定,微生物在自然界中分布广泛，所检出的微生物绝大多数与人类一般携带的微生物有关,微生物学检查/监测的特性,检查周期长,同同样品无法用于反复检测,样品/环境中微生物恢复生长的影响原因较多,分析人员有也许引入污染微生物,微生物分析成果的差异性大,20,联合调查,构成临时联合调查小组,微生物试验室主管、检查当事人,微生物鉴定人员,其他有关人员（如：QA、样品来源部门）,21,产生原因,微生物检查成果超标有如下三种原因,试验室偏差,与生产过程无关的偏差,与生产过程有关的偏差,22,试验室偏差调查示意图,仪器,&设备,培养基污染,更换供应商,环境条件,人员失误,HEPA,泄漏,无合格证,破裂,操作服,培训,失误,疲惫,操作,试管,灭菌釜,检查,成果,超标,23,试验室偏差调查 职责,检查当事人的职责,理解检查原理、操作程序及注意事项，掌握检查措施，通过资格确认,保证所用材料、仪器符合微生物检查规定,对操作过程中的差错，要及时汇报,与异常或超标成果有关的培养基不得被随意丢弃或处理,将染菌样品送交微生物鉴定人员进行鉴别,24,试验室偏差调查 职责,微生物室负责人的职责,检查有关器具、材料、溶液、样品等与否对的，并符合规定,与检查员讨论检查措施，确认无操作及理解方面的问题,检查仪器/设备运行与否正常,检查试验室操作有无差错,检查在有关时段其他样品或同类样品的检测成果和微生物鉴别成果,检查阴性、阳性对照试验成果与否得当,检查检查时的环境质量状况及其中的污染菌鉴别资料,25,试验室偏差调查 判断,当有明显的证据表明系试验室失误时，试验室负责人应将超标成果鉴定无效并进行复检，以获得反应样品实际状况的数据。,若无明显证据表明是试验室失误时，应立即告知评价人员，以作深入调查,来自FDA的观点,调查不力=违反GMP,=伪劣产品,26,试验室偏差调查 复检,目的：确定成果超标与否为试验偏差所导致,注意点,用于复检的样品必须是包装完好的容器,半成品或介质应取双倍样品，其中二分之一在低温下留存备用,复检应由另一检查员进行,不得为获得合格成果而反复进行复检,若系试验室失误，则复检成果可取代超标成果，但超标成果仍需保留，并做出阐明。,27,试验室偏差调查 其他,平均检查成果,多用于微生物浊度分析和平皿菌落计数,特异反应测验,合用于对同类多种样本中异常数据的评价,采用记录学中的特异反应测验判断与否应将异常数据剔除,28,生产过程调查 起因,起因,经试验室调查确认，异常/超标成果并非试验室偏差,人员构成,微生物试验室,质量管理室,生产部、工程部等,29,生产过程调查 内容,调查至少应当包括,对试验室调查成果确实认,检查历史数据和污染菌鉴别资料，弄明此前有否出现过类似问题,排出也许导致超标成果的生产环节或原因,将批档案文献及试验室调查汇报进行回忆分析，缩小导致偏差原因的范围,制定临时取样计划，用以查明生产过程发生偏差的范围及程度,30,取样过程调查,无菌取样,取样用容器、取样操作及取样环境均会对样品的微生物学特性产生影响,调查内容,与取样员讨论取样的详细过程，此时最佳在取样现场演示当时取样的实际过程，以确认取样过程的可靠性,检查取样容器的灭菌记录，并确认其处在有效期内,如也许，还要检查取样环境的有关环境监测记录,对于无菌成品而言，不存在上述取样操作问题。但在取样时和检查前务必仔细检查包装容器的完好性，剔除有裂纹或有破损痕迹的可疑样品,31,调查汇报,有关人员责任,试验室阶段的调查由试验室主管负责写出试验室超标检测成果的调查汇报并抄送产品质量评价室,产品质量评价室联合有关生产主管及取样人员进行有关的生产调查并出具汇报,调查结论波及批产品合格与否时，应由质量保证部经理审核同意,复检的意义,与若已经有充足理由鉴定有关批产品作报废处理但超标原因尚需继续调查时，复检作为一种调查手段，抽样及复检次数可不必限定,32,.经典OOS的常规调查程序,33,无菌检查试验成果阳性的常规调查程序,试验室初步调查针对如下原因,检查用设施设备与检查环境监测数据,试验准备、操作或样品培养中与否有明显的人为差错,阴性对照试验成果与否呈阳性,试验室初步调查结论,假如有上述一种或几种情形出现，则定为明显的试验室偏差,反之，进入调查的第二阶段,34,无菌检查试验成果阳性的常规调查程序,试验室深入调查,分离并鉴别污染菌,假如是最终灭菌工艺产品，则考察阳性污染菌对灭菌工艺的耐受性,审核检查及试验记录，找出存有潜在偏差的试验环节,回忆灭菌前半成品（或过滤前药液）的微生物污染水平,对最终灭菌工艺产品，检查灭菌釜冷却用水含菌量数据,试验室近期有关数据趋势分析,试验室有关记录调查,35,无菌检查试验成果阳性的常规调查程序,生产过程调查,审查批生产记录，调查有无异常状况发生,审查近期生产环境监测资料，进行趋势分析,审查人员卫生状况监测数据,对于无菌工艺产品，回忆培养基灌装记录,其他调查，如清洁消毒、过滤器使用、设备运行故障状况、人员受训状态等,36,无菌检查试验成果阳性的常规调查程序,综合试验室调查和生产过程调查成果，写出偏差调查汇报,如有证听阐明初检无效，则以复检成果作为放行根据,如无法确定初检成果呈阳性的原因，则批产品无菌检查试验成果应判为不合格,37,无菌灌封生产关键表面监测中检出微生物的调查程序,调查内容至少应包括,对所检出微生物进行鉴别,回忆环境监测数据,检查批生产记录,检查关键设备的运行记录,无菌灌封间的工作记录,回忆无菌检查试验数据,回忆培养基灌封试验的历史数据,检查人员培训状况,检查关键设备的运行记录,检查有关灭菌记录,38,无菌灌封生产关键表面监测中检出微生物的调查程序,原则,从关键区检出单个微生物并不简朴意味着批无菌产品的报废,必须进行详细的调查,调查应有详细记录,从调查数据中得出明确合理的调查结论,最终评价应建立在充足的分析推理基础之上,39,无菌灌封生产关键表面监测中检出微生物的调查程序,调查结论,结论的一种也许：无菌保证与无菌保护系统没有缺陷，单个微生物的检出有也许来自于监测过程。,结论的另一种也许：无菌保证与无菌保护系统也许存有缺陷，需要采用补救措施，并对污染菌检出前所生产的各批产品重新进行评价。,40,培养基灌封试验阳性成果的调查,调查的范围应包括,环境微生物监测数据，空气悬浮粒子监测数据,CIP设备，清洁、消毒程序的执行状况,培养基、设备和零件的灭菌工艺，灭菌釜的校正状况,高效过滤器检测（空气悬浮粒子水平，过滤器检漏，风速测量，密封系统检查，使用年限等）,除菌过滤器完好性,房间气流型是与压差,人员操作技术培训状况,41,培养基灌封试验阳性成果的调查,调查的范围还包括,以往产品无菌检查试验成果,人员卫生状况监测数据,培养基灌装试验中的干预方式分析,该区域近期与否有过维修活动，生产线的改造状况,该生产线培养基灌封过程中的异常事件,阳性污染菌与环境监测污染菌的鉴别,42,培养基灌封试验阳性成果的调查,调查结论与风险评估,培养基灌封试验成果有效,暂停生产，直至确定污染来源并采用有效的纠偏措施,再验证合格后，产品方可放行,对培养基灌封试验后和此前所生产的产品，进行风险评估,培养基灌封试验成果无效重新进行培养基灌封试验,条件1 无菌灌装区的物理条件不满足规定,条件2 人员未按照正常生产程序操作,43,.实际案例分析,44,案例1.定性为试验室偏差的案例调查,偏差概述,批号为*的*注射液500ml无菌初检成果呈阳性,采用一次性密闭无菌检测系统,45,案例1.定性为试验室偏差的案例调查,试验室初步调查,当日试验结束后，操作人员汇报，在检查操作中存在偏差，操作时手套碰到穿刺针头，已在对应检查原始记录中予以阐明和记录,培养3天后，真菌培养基出现微生物生长；培养5天后，细菌培养基出现微生物生长,检查环境监测样品均呈阴性,结论：无法鉴定偏差来自试验室，应进行深入调查,46,案例1.定性为试验室偏差的案例调查,试验室深入调查,污染微生物经分离鉴别为表皮葡萄球菌，是检查环境中常见污染菌,产品灭菌前微生物污染水平考察,（灭菌前含菌量为0CFU/100ml，耐热性检查合格）,产品灭菌釜冷却用水含菌量为0CFU/200ml,污染微生物不产芽孢，不耐热,近期检查环境监测成果良好,47,案例1.定性为试验室偏差的案例调查,生产过程调查,批生产过程中无异常状况发生,产品灭菌F0值符合规定（F0=11-14分钟）,近期生产环境监测趋势分析成果未发现任何异常,人员卫生状况监测数据合格,清洁消毒、过滤器使用、设备运行故障状况、人员受训状态等，均严格执行SOP规定,48,案例1.定性为试验室偏差的案例调查,污染菌的来源倾向于试验过程,在检查操作过程中存在明显偏差,灭菌工艺可靠，各生产环节没有偏差,污染菌不耐受灭菌工艺，以往常常出目前检查环境中,调查结论和纠偏措施,初检成果无效，重新取样复试，以复试成果评价批产品的无菌检查项目,人员的深入培训,49,案例2.定性为生产偏差的案例调查,偏差概述,*注射液250ml（批号：080123生产日期：-01-23）灭菌前样品080123含菌量超过内控纠偏程度（100CFU/100ml），当日所有批产品的灭菌前微生物污染水平见下表,*注射液（批号）,灭菌前含菌量（,CFU/100ml）,耐热试验100,*10min,080123,198,阴性,080123,32,阴性,080124,1,阴性,080124,0,阴性,080125,0,阴性,080125,0,阴性,阴性对照（开始/结束),0/0,阴性,50,案例2.定性为生产偏差的案例调查,试验室初步调查,检查过程中未发生操作偏差,阴性对照试验成果合格,结论：无证据表明偏差来自试验室，应进行深入调查,试验室深入调查,该批号留样复试成果为176CFU/100ml,当日样品中间检出的污染菌都是鲍氏不动杆菌，不耐热,近期检查环境趋势分析未发现异常,常规生产过程调查未发现异常,51,案例2.定性为生产偏差的案例调查,污染菌的来源倾向于生产过程,从当日数据变化趋势看，有也许药液是在离开储罐后的管路系统中发生污染,污染菌很也许潜伏于药液储罐和灌装系统之间或灌装系统的某个四角（清洁及灭菌不彻底的部位),偏差风险分析、调查结论和纠偏措施,初检成果有效,产品不会因此发生无菌保证风险,细菌内毒素污染风险分析,调查管路系统，寻找死角,52,案例3.定性为取样偏差的案例调查,偏差概述,*年*月*日，洗瓶机用水点D1的微生物含量超标，到达30CFU/100ml,该点每周取样一次，一周后，该使用点微生物成果再次超标，到达164CFU/100ml,注射用水纠偏程度：5CFU/100ml,53,案例3.定性为取样偏差的案例调查,试验室初步调查,检查过程中未发生操作偏差,两次试验当日其他水样试验成果合格,结论：无证据表明偏差来自试验室，应进行深入调查,试验室深入调查,该样品无备份样留存，随即增补取样均合格,经鉴别，两次污染菌都是丙酸棒杆菌，从分类学上讲不耐热。模拟注射用水循环系统，在75水浴中加热30分钟，污染菌可下降5个对数单位,近期检查环境趋势分析未发现异常,54,案例3.定性为取样偏差的案例调查,注射用水的制备过程调查,制备过程无异常，但超标时期该点处在临时停用状态,取样过程调查,该点具有特殊性，从循环管路至取样口，有一段总长超过200cm的单向管路，管路末端与除菌过滤器相连，取样口设在该除菌过滤器的外壳顶端,一旦停止使用，则形成死角,取样人员按常规程序采样，导致取样前排水量局限性，导致样品不具有代表性,55,案例3.定性为取样偏差的案例调查,污染菌的来源倾向于取样过程,可排除试验偏差,注射用水系统不也许遭受此类微生物污染,停用状态导致形成死角,偏差风险分析、调查结论和纠偏措施,检查成果不代表循环管路系统中的微生物状况,加强取样程序的管理和人员培训,用水结束后，及时将四角管路中的积水排尽,56,案例4.对无菌检查试验阳性成果 无明确原因的偏差处理,偏差概述,*年*月*日，对*无菌工艺产品（0809314）进行无菌检查增补试验。培养2天后，发现初试成果呈阳性,*无菌工艺产品（0809314）正常无菌检查试验成果均合格,注：,无菌检查增补取样原因本批无菌灌封生产环境中，个别取样点的环境监测成果超过纠偏程度,57,案例4.对无菌检查试验阳性成果 无明确原因的偏差处理,试验室初步调查,结论：无证据表明偏差来自试验室，应进行深入调查,试验室深入调查,无菌检查增补试验中的阳性污染菌为凝结芽孢杆菌,检查环境中9个月内未检出过芽孢杆菌属的微生物,批无菌灌封生产环境中的污染菌鉴别成果如下,监测项目,取样位置,警戒限度,纠偏限度,监测结果,鉴别,空气浮游菌（CFU/m,3,),非层流区,5,10,16,嗜麦芽窄食单胞菌,非层流区,7,表面微生物（CFU/25m,2,),塑料帘膜,1,1,3,微球菌属,地板,5,10,1,芽孢杆菌属,58,案例4.对无菌检查试验阳性成果 无明确原因的偏差处理,试验室深入调查,至少3年内，该类无菌灌装产品的无菌检查试验中未发现阳性成果,试验当日操作中未出现任何偏差,过滤前药液含菌量数据为0CFU/100ml,生产过程调查中无其他异常状况,59,案例4.对无菌检查试验阳性成果 无明确原因的偏差处理,污染菌的来源分析,批灌封生产环境确实存在一定偏差，生产当日曾检出芽孢杆菌属微生物,批产品的无菌检查试验环境优于生产环境，试验中未发生偏差,该类产品的无菌检查试验阳性发生率极低,调查结论,上述调查显示偏差来自检查过程的也许性极低,该产品无菌检查成果判为不合格，不得取样复试,60,案例5.过滤前药液含菌量超标（A）,偏差概述,某无菌灌装产品持续5批过滤前药液含菌量初检成果超标,批号,检验日期,纠偏限度,监测结果（,CFU/50ml）,微生物鉴别,0808306,20080807,100,CFU/100ml,300,覃状芽孢杆菌或腊状芽孢杆菌,0808307,20080807,300,0808312,20080809,105,0808313,20080809,120,0808314,20080810,53,61,案例5.过滤前药液含菌量超标（A）,偏差调查,某无菌灌装产品持续5批过滤前药液含菌量复检成果,批号,检验日期,纠偏限度,监测结果（,CFU/50ml）,微生物鉴别,0808306,20080809,100,CFU/100ml,232,覃状芽孢杆菌或腊状芽孢杆菌,0808307,20080809,220,0808312,20080812,123,0808313,20080812,187,0808314,20080812,121,62,案例5.过滤前药液含菌量超标（A）,偏差调查,所有阴性对照样品中未检出污染菌,检查环境中未监测到同类污染菌,同一试验系统下其他样品中未监测到同类污染菌,可基本排除检查误差,偏差来自于配制系统的也许性较大,63,案例5.过滤前药液含菌量超标（A）,偏差调查,偏差出现前的生产活动调查，包括HVAC系统、人员培训状况、有关生产活动等,发现此前曾进行过培养机灌封试验，近来1批培养机灌封过滤前药液含菌量为500CFU/100ml,培养机灌封过滤前药液中的污染菌（原样品已处理）与产品过滤前药液中污染菌形态相近,使用了同一支配制罐,64,案例5.过滤前药液含菌量超标（A）,偏差调查,使用同一批号的干粉培养基进行模拟测试，鉴别污染菌,产品药液过滤膜完整性考察数据,除菌过滤膜截留微生物的能力考察,应急措施与后续措施,批产品的无菌保证水平与细菌内毒素水平评价,65,案例6.过滤前药液含菌量超标（B）,偏差概述,某无菌灌装产品持续3批过滤前药液含菌量初检成果超标,批号,检验日期,纠偏限度,监测结果（,CFU/50ml）,微生物鉴别,0807314,20080717,100,CFU/100ml,143,巨大芽孢杆菌属和环状芽孢杆菌属,0807315,20080718,107,巨大芽孢杆菌,0807316,20080719,130,巨大芽孢杆菌,66,案例6.过滤前药液含菌量超标（B）,偏差调查,某无菌灌装产品持续3批过滤前药液含菌量复检成果,批号,检验日期,纠偏限度,监测结果（,CFU/50ml）,微生物鉴别,0807314,20080722,100,CFU/100ml,122,巨大芽孢杆菌属和环状芽孢杆菌属,0807315,20080722,110,巨大芽孢杆菌,0807316,20080722,150,巨大芽孢杆菌,67,案例6.过滤前药液含菌量超标（B）,试验室初步调查,检查用设施、设备运行正常，未发生故障,样品检查和培养过程中未出现人为性差错,在检查同步均进行了阴性对照试验，自该类样品中未检出任何污染微生物,生产系统初步调查,没有任何异常状况发生,此前并没有进行培养机灌装试验,68,案例6.过滤前药液含菌量超标（B）,生产系统深入调查,第1批产品所使用的一种原料，其配料量为500克，其中260克原料的批号是*1，属前一阶段生产剩余，该批原料的微生物程度检查成果为15CFU/g,此外240g原料的批号是*2，而该批原料的微生物程度检查成果为41CFU/g,据此推断，偏差的发生与此种原料带菌量关系极大,药液过滤膜完整性考察,69,案例6.过滤前药液含菌量超标（B）,试验室深入调查,过滤前药液留样复试,初试与复试过滤前药液污染菌分离鉴别（菌体大小）,另取批号为*2的原料进行复试，并鉴别重要污染菌,污染菌来源分析,通过理论计算和污染菌鉴别成果，可确定污染菌来源为该种原料,70,案例6.过滤前药液含菌量超标（B）,风险分析与结论,除菌过滤膜对污染菌的截留效果评估,无菌检查试验成果评估,细菌内毒素污染风险评估,纠偏措施,更换新批号原料,71,谢谢大家！,72,