新生儿化脓性脑膜炎指南解读演示文稿.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新生儿化脓性脑膜炎指南解读演示文稿,第1页，共33页。,发 病 率,活产儿的发病率为,1/,（,1000-4000,）,早产儿的发病率为,1.4%-5.0%,极低出生体重儿的发病率是足月儿的,5-20,倍,第2页，共33页。,二、感染时机,出生前感染,：,母亲血液,-,胎盘,-,胎儿。,出生时感染,：,多有胎膜早破、产程延长或难产，经母亲直肠或产道上行污染羊水，或胎儿经产道时吸入或吞入。,出生后感染,：,大多是院内感染。,第3页，共33页。,三、病原学,早发型,大肠埃希菌、,GBS,和其他革兰阴性杆菌,GBS,常见于足月儿，,大肠埃希菌常见于早产儿。,晚发型,肺炎克雷伯杆菌,、,肠杆菌,、窄食单胞菌、不动杆菌等，革兰阳性菌如肠球菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌。,第4页，共33页。,四、感染途径,血行感染：,继发于菌血症、败血症、脓毒血症。,直接蔓延：,中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、头颅血肿继发感染；脊柱裂、脑脊膜膨出、神经系统瘘道、颅脑外伤。,第5页，共33页。,五、发病机理,第6页，共33页。,六、临床体现,感染中毒症状（无特异性）,反应低下,精神面色欠佳,哭声弱,吃奶减少：拒乳或呕吐,体温异常：（38 或 36），足月儿也许出现发热，早产儿体温不升更为常见。,败血症体现：黄疸、肝脏肿大、瘀点、腹胀、休克。,第7页，共33页。,六、临床体现,中枢神经系统体现,神志异常：,嗜睡、激惹、惊厥、肌张力低下、抽搐（G-菌更轻易出现）、呼吸暂停、局灶症状。,眼部异常：,两眼无神、发愣、凝视、眼球震颤、瞳孔对光反射迟钝或者大小不等。,颅内压增高：,前囟紧张、饱满、膨隆、颅缝增宽。,第8页，共33页。,七、有关腰椎穿刺,指征,感染中毒症状+前囟紧张,不明原因发热疗效不好,惊厥、抽搐等神经系统症状,试验室检查提醒脓毒症者,在抗生素使用过程中病情加重者,抗感染治疗后复查,第9页，共33页。,脑脊液判读,白细胞,蛋白,糖,早产儿,21/mm3,1.5 g/L,1.1 mmol/L,足月儿,21/mm3,1.0 g/L,1.7mmol/L,1、脑脊液白细胞数 21/mm3 诊断细菌性脑膜炎的敏感性和特异性均为80%,2、脑脊液葡萄糖含量对于诊断细菌性脑膜炎敏感性、特异性均较高,3、抗感染治疗48 h 后应复查脑脊液，观测疗效,七、有关腰椎穿刺,第10页，共33页。,Pediatrics.;137(1):-2323,第11页，共33页。,如下状况需在腰穿前完毕影像学检查：,局灶性神经功能缺损；,新发癫痫；,精神状态发生严重变化,Glasgow 昏迷评分10 分；,严重的免疫功能低下状态。,七、有关腰椎穿刺,第12页，共33页。,干扰原因,损伤：,腰椎穿刺损伤者，脑脊液白细胞数经校正后，诊断细菌性脑膜炎敏感性减少，特异性尚可。,提议有损伤者24 h 后再次进行腰椎穿刺检查。,抗生素：,约35%的患儿在行腰椎穿刺前72h已开始使用抗生素治疗。,治疗12h与4h的患儿脑脊液成果相比，葡萄糖明显升高，蛋白减少，脑脊液培养阳性率明显减少。,抗生素治疗48h后脑脊液白细胞数也许恢复正常。,七、有关腰椎穿刺,第13页，共33页。,脑脊液放置时间,脑脊液在常温中放置4h后，白细胞数开始减少，葡萄糖亦减少；,保留在4冰箱24h，对脑脊液检查成果影响不大。,提议留取脑脊液后立即送检。,胎龄：,脑脊液白细胞数与胎龄关系不大，但蛋白伴随胎龄、日龄增长而明显减少；胎龄越小，脑脊液蛋白越高。,腰椎穿刺检查时间：,拟诊细菌性脑膜炎者，若腰椎穿刺太早，脑脊液可体现为假阴性；,若临床高度怀疑细菌性脑膜炎，可在24-48h内反复腰椎穿刺检查。,七、有关腰椎穿刺,干扰原因,第14页，共33页。,八、有关影像学检查,检查目的,观测脑内炎症性损伤的类型及程度。,观测内容,急性期：,脑组织的炎症反应，多种合并症如脑室炎、脑脓肿、脑积水、脑梗死、脑出血、硬膜下积液等。,后期：,脑组织液化、脑积水、脑实质萎缩等。,第15页，共33页。,B,超,MRI,CT,特点,便捷，可动态观察,对脑中心部位病,变显示更佳：脑室出血、脑积水等。,分辨率高，发现脑膜表面的炎症性渗出性改变，发现脑脓肿、脑炎、脑梗死、皮质和白质的萎缩。,有辐射，且对细菌性脑膜炎诊断特异性和敏感性均差，但对颅内出血及钙化敏感,评价时机,感染初期：治疗后,12,周,疗程结束前,4872 h,对于所有具有形成颅内脓肿倾向的病原体所致的脑膜炎提议行增强MRI检查。,如枸橼酸杆菌属、粘质沙雷菌、奇异变形杆菌和阪崎肠杆菌（也称克罗诺杆菌），,八、有关影像学检查,第16页，共33页。,九、有关抗生素的使用,治疗原则,初期、联合、足量、保证疗程、个体化治疗，经验性抗生素治疗。,抗生素治疗2-3d后，根据药敏试验成果调整抗生素治疗；若培养成果非阳性，则继续经验性抗生素治疗。,第17页，共33页。,抗生素的选择,经验性抗生素治疗：,氨苄西林+三代头孢菌素，可覆盖李斯特菌；,院内感染选择万古霉素+美罗培南，需关注血清血药浓度的峰值及谷值。,调整改疗：,一旦明确了致病菌及其体外的抗生素药敏模式，要对经验性抗生素治疗做出对应调整。,九、有关抗生素的使用,第18页，共33页。,GBS,革兰阴性肠道菌,肺炎克雷伯杆菌,李斯特菌,CNS,鲍曼不动杆菌,选药,青霉素或氨苄西林,+1,种三代头孢菌素,氨苄西林,+,广谱头孢（噻肟,OR,他定）,美罗培南,40mg/kg.,次，,q8h,氨苄西林,+,三代头孢,万古霉素,20 mg/kg,，次数因胎龄而异,多粘菌素、替加环素、舒巴坦,疗程,1421 d,至少,21 d or,脑脊液无菌后,14 d,至少,21d,1421 d,21d,预后差,九、有关抗生素的使用,第19页，共33页。,十、有关并发症,新生儿细菌性脑膜炎一般在感染,2-3,周出现并发症，包括脑室炎、脑炎、脑积水、脑脓肿、脑梗死、硬膜下积液或积脓等。,细菌性脑膜炎并发症的治疗需要新生儿科和小儿神经外科联合治疗，并延长抗生素的使用时间。,第20页，共33页。,十一、预 后,死亡率已降至10-15%。但约20%的幸存者仍存在重度残疾。,智力障碍、中度或重度感音神经性聋或视力障碍、癫痫、致神经运动性残疾的脑积水等。,有35%的幸存者存在轻至中度残疾。,认知低于平均值1-2 个原则差。脑实质病变的范围影响预后，尤其是脑脓肿与神经系统后遗症有关。,提议对幸存者长期随访！,监测听力、视力和发育状况，听力、视力应在完毕治疗后4-6 周内采用视听诱发电位检查进行评估。,第21页，共33页。,十二、有关难治性化脓性脑膜炎,第22页，共33页。,第23页，共33页。,Springerplus.Nov 14;5(1):1971,第24页，共33页。,Springerplus.Nov 14;5(1):1971,第25页，共33页。,Springerplus.Nov 14;5(1):1971,第26页，共33页。,Medicine(Baltimore).Mar;95(11):e3078.,第27页，共33页。,第28页，共33页。,Iran J Child Neurol.Autumn;8(4):46-50.,第29页，共33页。,第30页，共33页。,第31页，共33页。,PLoS One.Oct 28;10(10):e0141620.,第32页，共33页。,发病率,临床表现,特殊处理,脑室炎,20%,无特异的临床表现，常见颅内压增高,抗生素疗程需延长至,68,周,脑积水,24%,颅内压增高和头围进行性增大，可通过神经影像学确诊。,首先行侧脑室外引流，如不缓解需考虑侧脑室腹腔分流的根治手术。,脑脓肿,13%,为囟门隆起、头围增大、颅缝分离、偏瘫、局灶发作抽搐，可通过神经影像学确诊。,需神经外科医生穿刺或者手术切除，每周或者隔周进行影像学检查来监测脓肿的变化。抗生素疗程,68,周。,脑梗死,包括动脉缺血性卒中和脑静脉窦血栓形成，基底节区常见。影像学可确诊,硬膜下积液,11%,临床表现不典型：囟门隆起等颅内压增高的表现,可自行缓解，硬膜下积脓可行手术引流,第33页，共33页。,