一氧化氮在儿科的应用儿科医生版课件.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,目 录,CONTENTS,单击此处编辑母版标题样式,Thank you,！,尚沃医疗电子,呼气分子诊断,医疗健康气检,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/10/29,完整版ppt课件,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/10/29,完整版ppt课件,#,NO,呼气测定,在儿科,的应用,XXXXXX,1,完整版ppt课件,目录,/,Contents,01,02,04,呼出气一氧化氮（,e,NO,）及检测,口呼气,NO,（,FeNO,）临床应用,上下气道,NO(FeNO+FnNO),临床应用,05,大小,气,道,NO(FeNO+CaNO,),临床应用,03,鼻呼气,NO,（,FnNO,）临床应用,2,完整版ppt课件,01,呼出气一氧化氮（,eNO,）及检测,3,完整版ppt课件,呼出气一氧化氮测定现已成为欧美及世界变态反应学会推荐的原则化临床技术,背景知识,2011,年临床指南,2017,年,GINA,指南,2005,年技术标准,1998,年诺贝尔奖,国际发展,持续加速发展,到,2011,年,2000,篇文献,变态反应研究热点前沿,2011,年至今,1500,篇文献,学术与临床常规项目,重点科室项目,小朋友哮喘诊断指南,上下气道联合诊断共识,国内发展,2008,年推荐项目,2012,年国家收费项目,2015,年中国专家共识,小朋友慢咳诊断指南,假如还没开展呼出气一氧化氮测定项目，那就太落后了 欧洲儿科主席布什专家，,4,完整版ppt课件,临床价值,环境问题,气道炎症,气道受阻,气道高反应,气道疾病,血检,/,皮试,eNO,测定,肺功能测定,症状与病史,慢性炎症,嗜中性炎症,eNO,升高,抗生素治疗,eNO,降低,嗜酸性炎症,eNO,升高显著,激素治疗,eNO,降低显著,病毒细菌,过敏原,反复感染,/,急性加重,发病机制,检测,方法,咳嗽、气喘、胸闷、呼吸困难等症状,/,支气管炎、肺炎、,哮喘等,疾病,空气污染,正常气道,炎症气道,早于肺功能变化与症状 初期诊断,对嗜酸性炎症明显升高 炎症分型,对激素类治疗明显减少 疗效监测,对急性加重也明显增长 预后管理,呼吸病本质是炎症,炎症通过,eNO,测定,按炎症看病治病,An official ATS/ERS statement:Asthma Control and Exacerbation,Am J Respir Crit Care Med 180.pp 59-99,Consensus statement on the use of fractional exhaled nitric oxide in the clinical management of asthma,National Jewish Health,Dec.,怎样确定炎症部位?,5,完整版ppt课件,检测,指标,指标,测定方法,临床意义,参考值,F,eNO,50ml/s,口呼气测定,【,大气道炎症,】,支气管为主的大气道上皮细胞产生的,NO,5-25ppb(12,岁）,5-20ppb(12,岁）,CaNO,50-350ml/s,多口气变流速呼气测定生理模型,【,肺泡炎症,】,肺泡及周边的小气道产生的,NO,12,岁）,3ppb,（,12,岁）,根据临床文献：,切点,=,（,12,岁的切点）,-,（,12-,年龄）,x12,（,10ppb,的空气（可通过,NO,过滤器吸气后测试）,其它：测试前,1,小时不得烟酒、运动与肺功能或其它测试（可使测试值降低）,测试时避免,漏气,、换气、憋气及喷口水（降低为主）,测试,监控呼气压力、时间与流速（,流速显著影响测定值,）,检测限,2mm,的气道,气,道,NO,范围：,5-50,ppb,CaNO,（小气道,NO,）,小气道：,8,级或,2mm,的气道与肺泡,肺泡,NO,范围：,200ml/s,小气道,NO(,炎症,),为主,FeNO+CaNO,：至少,2,口气,2,流速,测定,FeNO(50mL/s),主要测定中心气道炎症,FeNO(,高流速如,200mL/s),主要测定周围气道炎症,8,完整版ppt课件,FeNO,临床范围,FeNO,10ppb,或,20%,，提示治疗有效，继续用药回访复查，直到,eNO,趋于稳定没有显著变化，并按如下情况优化治疗方案,有症状,考虑小气道问题,考虑上气道问题,考虑胃食道反流,优化或调整治疗方案,检查用药依从性,检查环境影响,(,例如雾霾,),考虑合并症,(,例如鼻炎,),考虑增药，,10,天内复查,无症状,减药或停药,停药后,4,周复查,炎症还在，坚持用药,4,周复查,FeNO,升高超过,40%,，提示急性加重或复发风险，及早干预,基于炎症切点的eNO规范化诊断方略：炎症切点=8+岁数(10cmH2O,吹笛式口呼气（类似于吹口哨）（推荐）,口憋气（以便，但可靠性差）,鼻窦 1000 ppb,鼻腔 100 ppb,气道 5-50 ppb,肺泡 5ppb,因此，高浓度NO可从鼻部上气道经循环或鼻后滴漏途径扩散至肺部下气道，使FeNO升高：同一气道、同一炎症,FnNO=鼻腔NO+(鼻窦NO)x(鼻窦口径)/流速,FnNO升高：鼻窦口开放的上气道炎症（轻度鼻炎鼻窦炎）,FnNO减少：鼻窦口堵塞的上气道炎症（重度鼻炎鼻窦炎）,10,完整版ppt课件,FnNO,临床范围,FnNO,切点,500ppb,最近,4,周未,使用过糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、,H1,受体拮抗剂（抗组胺药）等药物,临床意义,鼻窦口堵塞的过敏性鼻炎,/,鼻窦炎,/,鼻息肉或,PCD,考虑鼻激素,/,抗组胺药或手术治疗,非过敏性鼻炎,非激素治疗,鼻窦口开放的过敏性鼻炎,/,鼻窦炎,考虑鼻激素,/,抗组胺药治疗,最近,4,周使用过糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、,H1,受体拮抗剂（抗组胺药）等药物,临床,意义,FnNO,升高，初诊及治疗有效，坚持用药；,FnNO,降低，考虑用药依从性，增加用药剂量，考虑过敏原影响,症状缓解或消失，提示治疗有效，考虑减药或停药；,症状持续或加重，考虑其它病变或治疗方案,FnNO,升高，考虑用药依从性，增加用药剂量，考虑过敏原影响；,FnNO,降低，初诊及治疗有效，坚持用药,6-12岁小朋友,切点=（12岁的切点）-（12-年龄）12,12岁小朋友,11,完整版ppt课件,临床指南,美国ATS官方指南,美国变态反应哮喘和免疫学院(ACAAI)与美国变态反应哮喘和免疫学会（AAAAI）联合申明支持ATS指南,目前欧洲变态反应和临床免疫学会（EAACI）与世界变态反应组织（WAO）官网均有eNO指南,欧洲专家共识指南,法国呼吸学会官方指南,韩国呼吸学会官方指南,法国呼吸协会有关FeNO的立场申明,上-下气道慢性炎症性疾病联合诊断与管理专家共识,美国ERS哮喘指南,中国无创气道炎症评估专家共识,中国小朋友慢性咳嗽诊断与治疗指南,小朋友支气管哮喘诊断与防治指南,欧洲PCD指南推荐,GINA指南,GOLD指南,NICE 哮喘指南,小朋友原发性纤毛运动障碍诊断与治疗专家共识,12,完整版ppt课件,02,口呼气,NO,（,FeNO,）临床应用,13,完整版ppt课件,小朋友支气管哮喘防治指南与小朋友慢咳诊断指南推荐检测呼出气NO,FeNO是哮喘指南和慢咳指南推荐的首选项目，协助哮喘诊断、病情监测评估和慢咳的鉴别诊断。此外，最新的研究、GINA哮喘指南与ERS呼气标志物指南指出：,FeNO重要表征大气道炎症，嗜酸粒细胞增高的患者FeNO水平正常也许是由于小气道炎症引起，并不能完全排除ICS的使用。因此要考虑小气道炎症标志物CaNO检测。,FeNO升高除了提醒哮喘/CVA外，还也许提醒AR或CRS，由于AR有关的上气道炎症也也许使FeNO升高。因此要考虑上气道炎症FnNO检测。,中华医学会儿科学分会呼吸学组.小朋友支气管哮喘诊断与防治指南（）.中华儿科杂志，54(3):167-181.,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中国小朋友慢性咳嗽诊断与治疗指南（修订）.中华儿科杂志.,52(3):184-188.,GINA:Global Strategy for Asthma Management and Prevention（updated）,A European Respiratory Society technical standard:exhaled biomarkers in lung disease.Eur Respir J.Apr 26;49(4).pii:1600965.,14,完整版ppt课件,GINA指南推荐检测呼出气NO,的GINA指南也不推荐单独使用FeNO诊断哮喘与决定ICS使用：,FeNO在过敏性哮喘升高，但在嗜酸粒细胞性支气管炎、特应质、过敏性鼻炎及湿疹也会升高，而在某些哮喘（如中性粒细胞性哮喘）不升高，因此不能单凭FeNO就诊断或排除哮喘。,FeNO表征的重要是支气管为主的大气道炎症，不能反应肺泡及其周围毛细支气管与肺间质为主的小气道炎症，检测不出以小气道炎症为重要病理特性的哮喘，导致对哮喘的漏诊或误诊，不能用来排除对ICS的使用。,GINA:Global Strategy for Asthma Management and Prevention（updated）,15,完整版ppt课件,哮喘炎症分型,喘息或哮喘特征,切点,非嗜酸性,哮喘,非激素药治疗,（其他药物,+,低剂量,ICS,）,切点,如症状消失，不可停药，防止复发,如症状还在，,检查药物依从性,检查环境过敏原,增药或高效激素,考虑抗,IgE,治疗,切点,过敏性哮喘,激素药治疗,(ICS+SABA),FeNO,测定鉴别病因,FeNO,测定监测预后,如eNO据高不下、考虑并发症联合诊断,如eNO低有症状，考虑小气道炎症诊断,小朋友哮喘eNO测定值,与诱导痰嗜酸性粒细胞数正有关,与总IgE正有关,与气道高反应正有关,与气道受阻正有关,与血检嗜酸性粒细胞数（不能直接反应气道炎症）弱有关,哮喘常检的标配与首选,Allergy:64:431438,相比于肺功能措施,减少误诊率 42%,减少医药费 43%,减少复发率 83%,减少误学误工等,16,完整版ppt课件,婴幼儿哮喘初期发展,43个RSV毛细支气管炎的幼儿（14ppb)的婴幼儿在5岁时哮喘风险与气道高反应风险更高。,Exhaled nitric oxide in symptomatic children at preschool age predicts later asthma.Allergy.Apr;68(4):531-8.,Exhaled nitric oxide during infancy as a risk factor for asthma and airway hyperreactivity.Eur Respir J.Jan;45(1):98-106.,18,完整版ppt课件,慢性咳嗽病因鉴别诊断,持续或,间歇性,反复发作的慢性咳嗽,FeNO,切点？,反酸,嗳气,GERC,胃食道反流,制酸药治疗,鼻部症状,UACS,上气道咳嗽综合征,抗组胺,/,鼻激素治疗,夜间为主：,CVA,咳嗽变异性哮喘,SABA/,激素治疗,日夜咳嗽：,EB,嗜酸性粒支气管炎,激素治疗,否,是,按哮喘,“,FeNO,测定监测预后”，监测疗效与炎症发展，指导增药减药或停药等,鼻,呼气,FnNO,测定可帮助鉴别诊断,UACS,多口气,CaNO,测定可帮助降低漏诊误诊率,措施比较,CVA、UACS、PIC、GERC与EB是慢咳5大病因，目前重要结合x片/肺功能试验、诱导痰细胞分析，食道pH监测与鼻窦片/鼻咽镜等逐一检查诊断，繁琐复杂。由于难以开展全套服务，慢性咳嗽误诊误治率超过70%，是药物尤其是抗生素滥用的重要原因。,eNO无创安全、便捷易行，可结合病史症状迅速筛查慢性咳嗽重要病因。CVA确诊率90%，与肺功能激发试验相称，优于肺功能舒张试验（仅53%）；EB确诊率与诱导痰细胞分析相称。通过排除CVA与EB，也可以结合症状迅速筛查GERC与UACS。,19,完整版ppt课件,FeNO,对慢咳的鉴别诊断,对象：咳嗽4 周，年龄64 岁慢性咳嗽患儿。,成果：CVA 与CVA+UACS 患儿FENO 水平明显高于UACS、PIC 患儿及对照组，差异有记录学意义（P.5），但CVA 和CVA+UACS 患儿比较，差异无记录学意义（P.5）；UACS、PIC 患儿与对照组组间比较，差异均无记录学意义。,结论：运用CVA 进行诊断具有较强的敏捷性和特异性，可提高医生对慢性咳嗽患儿病因诊断的精确率，根据诊断成果，合理选择有关的治疗药物。,中华结核和呼吸杂志5月第38卷第五期,20,完整版ppt课件,婴幼儿（,3,岁）潮气测定,Methodological aspect of exhaled nitric oxide,measurements in infants,Pediatric Allergy and Immunology 2007;18:3641,病患组,健康组,口鼻潮气,口潮气,（,1,）口鼻潮气取样分析,（,2,）口潮气取样分析,Exhaled nitric oxide in infants:a marker of inflammation,Eur Respir Soc Mon,2010,49,56-70,措施选择：婴幼儿鼻窦发育不全，鼻NO奉献很低，对健康组FeNO影响不大，但对病患组FeNO有所奉献。综合考虑，指南及专家推荐口鼻潮气测试的措施。呼气流速影响明显，尽量保持婴幼儿平稳呼吸，取样前可哺乳、使用配方奶或安静剂；婴幼儿测试时最佳吸入NO切点。结合夜间咳嗽为主的症状，诊断为咳嗽变异性哮喘（如症状日夜咳嗽咳痰，则可诊断为嗜酸性支气管炎）。,10岁女童(蓝点数据)，eNO测定值切点，结合喘息症状且无过敏史，诊断为感染诱发哮喘（如临床发现过敏明显或气道高反应，可诊断为小气道过敏性哮喘/喘息）。,22,完整版ppt课件,汇报单解读,汇报单用途,1.适于近期激素治疗患者；,2.评估疗效，优化治疗：增药减药、停药或调整改疗方案等,3.进行基于eNO客观指标的个体化管理，提高依从性与控制率，减少医药费等,病例分析,病例1：一患者用药过程中eNO回升且高于切点(25ppb)（eNO该低不低的问题）。这一般是患者用药依从性或空气污染过敏影响的问题。重度雾霾对患者导致的急性炎症甚至可使eNO升高超过100ppb,这时必须坚持用药甚至增药，使eNO减少，防止急性加重。,病例2：患者eNO减少到切点之下停药再次复发。这也许是过早停药或小气道炎症的问题。背面我们会解释这个小气道问题。,23,完整版ppt课件,03,鼻呼气,NO,（,FnNO,）临床应用,24,完整版ppt课件,FnNO,在,AR,的应用,对象：研究选用49例健康小朋友、50例轻度AR患儿以及44例中重度AR患儿，分别测定其治疗前后FnNO水平。,成果：轻度AR患者的FnNO水平高于健康对照，中重度AR患者的FnNO水平高于轻度AR患者。通过一种月的激素/抗组胺类药物治疗，轻度AR患儿FnNO水平降至对照组水平，中重度AR患儿中大概二分之一FnNO水平降至控制水平。,结论：FnNO有助于评估AR患儿的治疗效果。,Nasal nitric oxide in allergic rhinitis in children and its relationship to severity and treatment.Allergy Asthma Clin Immunol.Apr 4;13:20.,25,完整版ppt课件,指南共识推荐,FnNO,用于,PCD,诊断,欧洲呼吸学会公布PCD指南,指南推荐：,对临床怀疑PCD的病人首选检查nNO,nNO测定无创、迅速，敏捷度和特异度高,小朋友原发性纤毛运动障碍诊断与治疗中国专家共识,26,完整版ppt课件,FnNO,在,PCD,的筛查,对象：研究包括了87例小朋友，10例为PCD患者，其中2人为婴幼儿（1岁）。剩余77例健康小朋友中，50人为无法配合的婴幼儿（1岁），27人为可配合小朋友（平均年龄7岁）,成果：健康小朋友的FnNO范围是10.6-1456ppb（均值358.8ppb），PCD患儿的FnNO范围是6.7-66.7ppb（均值29.7ppb）。两个PCD婴儿的FnNO分别是7.2和41.6ppb。,相比于健康小朋友，PCD患儿展现较低的FnNO水平，两者之间存在明显性差异（358.8+35.2ppb vs 29.7+5.7ppb；p25ppb,上下气道炎症,哮喘,+,鼻炎,/,鼻窦炎,下气道嗜酸性炎症,哮喘,上下气道炎症,哮喘,+,鼻炎,/,鼻窦炎,因此，上下气道NO（FnNO与FeNO）联合测定极具价值，首先可以协助哮喘的诊断，另首先可以指导哮喘合并鼻炎鼻窦炎的处理。,上-下气道慢性炎症性疾病联合诊断与管理专家共识,30,完整版ppt课件,FeNO+FnNO,检测在哮喘的应用,哮喘合并鼻窦炎的患者由于鼻窦口堵塞，故,减少,肺泡,NO,临床研究发现，在使用ICS治疗后，有些哮喘病情未受到控制或甚至深入恶化的患者不仅FeNO仍然较高或甚至升高，实际上是合并有严重的鼻窦炎。,这些合并有鼻窦炎的哮喘患者的FnNO测试值低于正常或哮喘控制组，哮喘的控制程度或ACQ评分与FnNO、而不是与FeNO有关。,因此，该研究得出结论说，FnNO可以作为难治性哮喘的指标，对鼻炎或鼻窦炎合并的哮喘必须进行鼻与口呼气NO的测定（FeNO+FnNO）以及鼻与口吸入激素的联合诊断。,注意：鼻窦NO鼻腔NO支气管NO肺泡NO，对鼻窦炎，nNO一般由于鼻窦口的堵塞反而低于正常值，因此对控制好的鼻窦炎合并的哮喘，FnNO升高；FeNO减少；对控制不好的，FnNO反而更低，FeNO反而升高,E Heffler，S Pizzimenti,et al.Nasal nitric oxide is a marker of poor asthma control.Journal of Breath Research,7(2):026009,31,完整版ppt课件,05,大,小气道,NO(FeNO+CaNO),临床应用,32,完整版ppt课件,为何,eNO,该高不高,小气道炎症及其他问题,临床上有时会碰到eNO（50mL/s）25ppb,（儿童,20ppb,）,5ppb,（儿童,3ppb,）,感染,大气道炎症,5ppb,（儿童,3ppb,）,小气道炎症,大小气道炎症,34,完整版ppt课件,FeNO+CaNO在哮喘（包括CVA）的应用,表2：103名哮喘患者（6-16岁）测定的FeNO与CaNO均值及特性,表1：179名哮喘患者（6-17岁）测定的FeNO与CaNO均值及特性,Type,FeNO,CaNO,分率,发病率,感染,9.4,1.0,37%,12%,大气道哮喘,33.4,0.8,37%,4.5%,小气道哮喘,49.9,3.8,15%,33%,大小气道哮喘,8.5,3.1,11%,32%,Type,FeNO,CaNO,分率,发病率,感染,15.5,1.8,42.7%,4.5%,大气道哮喘,53,2.45,39.8%,17%,小气道哮喘,95.7,6.9,13.5%,50%,大小气道哮喘,36.5,5.6,3.8%,25%,与，美国加州大学和西班牙大学医院分别对179名和103名哮喘患者在不一样流速下进行了FeNO+CaNO 的检测。研究发现，尽管高CaNO（3ppb）提醒的小气道炎症哮喘患者（小气道哮喘和大小气道哮喘）不到总数的30%（15%+11%），但发病率却高达70%。结合对哮喘严重程度的ACT评分，这些研究发现发病率高的难治性哮喘重要具有CaNO高的小气道炎症特性，因此哮喘管理中仅单独测定FeNO是不够的，应当加入CaNO测定，并且CaNO更适合作为哮喘控制的指标。,Clihcal patterns in asthma based on proximal and distal airway nitric oxide categories.Respiratory Research,11:47.,Patterns in Asthmatic Children Based on Alveolar Nitric Oxide Determination.Arch Bronconeumol;51:279-284.,35,完整版ppt课件,eNO测定的精确有效性,50ml/s呼气测定的eNO临床有效性80%，不能一出现与临床判断不符的状况（20%）就否认eNO测定的精确性或临床价值，而是要积累到一定临床数据后才能判断。任何一种新技术的掌握均需要一种过程。,该过程中假如出现eNO测定与临床判断不符的问题，可按下图所示的仪器与否精确 测试与否对的 临床与否明确的三个方面处理。,仪器准确,如近期数据出现整体偏高或偏低问题，则仪器不准，对仪器检验校准,测试正确,如仪器准却，则检查测试操作问题，尤其是饮食、环境与漏气问题,临床明确,如仪器与测试都没问题，则考虑测定值临床价值的局限性与提升问题,怎样拓展提高eNO的临床价值？,37,完整版ppt课件,官方药监认证符合原则指南的仪器产品,技术,电化学电流传感器,纳库仑电量传感器,化学发光分析仪,品牌,MINO/(Medisoft),Sunvou,NIOX,/,EcoMedics,性能,范围：,0-300ppb,精度：,5ppb,或,10%,0-3000ppb,300ppb),在线口呼,(,流量可调控）,离线、潮气,鼻呼（选配）,支气管,/,肺泡,NO,（选配）,呼出一氧化碳,CO,（选配）,呼出硫化氢,H,2,S,（开发中）,在线口呼（流量可调控）,离线、潮气,鼻呼,NO,（选配）,支气管,/,肺泡,NO,（选配）,方式,在线,在线、离线、潮气、,流量电子自动调控,在线、离线、潮气、,流量机械手动调控,质控,FDA,规定每天标定,有，标准气标定,自标定专利技术辅助,有，标准气标定,所有上市产品必须通过ATS/ERS技术原则与产品等效一致性的官方认证，尚沃产品与通过与NIOX及MINO临床等效一致的官方认证,NIOX vs.Sunvou,38,完整版ppt课件,哮喘,/,喘息病例,根据,eNO,个体化变化进行规范化阶梯治疗,药量未减,eNO,回升,依从性问题,对的用药,eNO回落,年,高eNO,提醒发作风险,（无症状,已停药）,2,周后,发作急珍,恢复并坚持用药,预测复发风险,QVAR,加倍,环境污染,eNO,回升,维持剂量或增药,防止污染,eNO减少,监测环境影响,监测药物依从,39,完整版ppt课件,FeNO,临床范围,eNO,“正常值”,偏态分布,2-200 ppb,均值,16 ppb,嗜酸性炎症,切点,25ppb,有效性,80%,哮喘稳定期,eNO,分布,（与正常值分布有,20%,的重迭）,嗜酸性炎症疾病,发作或急性加重,的切点,50ppb,切点80%有效性的含义,20%的嗜酸性炎症也许被误诊为非嗜酸性炎症,20%的非嗜酸性炎症也许被误诊为嗜酸性炎症,eNO过低,提醒其他疾病,eNO升高,嗜酸性炎症增长,应当使用“切点”（,cut off,）、并非“正常值”或“参考值”,切点结合患者个人的,eNO,与症状病史，可对病理病因鉴别诊断,对慢性炎症疾病，重在监管，切点也是监控管理的优化切入点,监控,eNO,相对于稳定基准值的变化，可实现规范化个体化诊疗,40,完整版ppt课件,