急性中毒诊断与治疗中国专家共识课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性中毒诊断与治疗中国专家共识,1,本共识执笔专家（按姓名拼音次序）：,黎敏、李超乾、卢中秋、宋维、田英平、杨立山、张劲松、张新超、赵敏、赵晓东、褚沛、周荣斌,公布时间：,-11-04,公布机构：,中国医师协会急诊医师分会(CHINESE COLLEGE OF EMERGENCY PHYSICAN,来源：,中华急诊医学杂志 ，25(11):1361-1375.,2,急性中毒是指人体在短时间内接触毒物或超过中毒量的药物后，机体产生的一系列病理生理变化及其临床体现。急性中毒病情复杂、变化急骤；严重者出现多器官功能的障碍或衰竭甚至危及患者生命。,3,损伤和中毒是继恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏病、呼吸系统疾病后的第五大死亡原因，占总病死率的 10.7%。,急性中毒男女比例为 1：1.31，女性中毒例数明显高于男性。,急性中毒患者年龄集中在 2029 岁 和 3039 岁，尤 其 是 2029 岁，占40.28%。,自杀是急性中毒的重要原因,急性中毒的毒种重要有药物、乙醇、一氧化碳、食物、农药、鼠药6大类；乙醇作为单项毒种在中毒物质中占第一位。,急性中毒病死率为 1.09%7.34%，其中农药中毒占急性中毒死亡的 40.44%，农药中毒种类重要是有机磷农药和百草枯，百草枯中毒病死率为 50%70%。,一、流行病学,陈兴，侯天文，例玮，等.我国急性中毒流行病学现实状况分析【J】.医学综述，14（15）：2374-2376 DOI：10.3696、j.jssn1006-2084.15.045.,中国医师协会急诊医师分会.急性百草枯中毒诊治专家共识().J.中国急救医学,.33(6):484-489 DOI:10.3969/j.jssn.1002-1949.6.002,4,二、中毒病情分级与评估,在目前已知的所有急性中毒种类中，除非已经有明确的针对该种中毒的严重程度分级原则，其他急性中毒均推荐参照中毒严重度评分（Poisoning Severity Score,PSS)，实行急性中毒病情分级并动态评估。,消化系统、呼吸系统、神经系统、心血管系统、代谢系统、肝脏、肾脏、血液系统、肌肉系统、局部皮肤、眼部、叮咬处局部反应。,5,中毒的严重程度与毒（药）物剂量或浓度关,多呈剂量-效应关系。,不一样毒物的中毒机制不一样，有些毒物通过多种机制产生毒性作用。,三、急性中毒机制,6,干扰酶的活性,破坏细胞膜的功能,阻碍氧的交换、输送和利用,影响新陈代谢功能,改变递质释放或激素的分泌,损害免疫功能,光敏作用,对组织的直接毒性作用,其他机制,中毒机制,7,急性中毒的诊断重要根据毒物接触史、临床体现、试验室及辅助检查成果；,目前临床上尚无法做到运用试验室毒物分析来迅速明确诊断所有的毒物,四、急性中毒诊断,8,急性中毒诊断,毒物暴露,临床诊断,临床确诊,疑似诊断,急性毒物接触反应,急性中毒诊断的其他问题,4-1,、急性中毒诊断,9,（1）隐匿式中毒：是指患者完全不知情的状况下发生的中毒。,（2）不明毒物中毒：毒物接触史明确，但不能确定毒物；临床体现与某种物质明显有关；已知的疾病不能解释有关临床体现；以上条件均具有即可诊断不明毒物中毒或未知毒物中毒。,（3）急性中毒具有不可预测性和突发性，除少数有临床特性外，多数临床体现不具有特异性，缺乏特异性的临床诊断指标。如下状况要考虑急性中毒：、不明原因忽然出现恶心、呕吐、头昏，随即出现惊厥、抽搐、呼吸困难、发绀、昏迷、休克甚至呼吸、心搏骤停等一项或多项体现者；、不明原因的多部位出血；、难以解释的精神、意识变化，尤其精神、心理疾病患者，忽然出现意识障碍；、在相似地区内的同一时段内突现类似临床体现的多例患者；、不明原因的代谢性酸中毒；、发病忽然，出现急性器官功能不全，用常见疾病难以解释；、原因不明的贫血、白细胞减少、血小板减少、周围神经麻痹；、原因不明的皮肤黏膜、呼出气体及其他排泄物出现特殊变化（颜色、气味）。,急性中毒诊断的其他问题,10,4-2,、急性中毒诊断注意事项,1、毒物检测分析是急性中毒的客观诊断措施，也可以协助评估病情和判断预后。当诊断急性中毒或疑为急性中毒时，应常规留取残存物或也许含毒的标本，如剩余食物、呕吐物、胃内容物及洗胃液、血、尿、粪等。在合适的条件下保留，在需要时送往具有条件的试验室进行检测,2、急性中毒的诊断还应包括中毒途径、毒物通用名和中毒程度及并发症。,3、需注意急性中毒迟发性功能障碍，如百草枯中毒迟发性的肝、肾功能障碍，某些毒蕈中毒的迟发性肝、肾功能障碍等。,11,4-3,、急性中毒综合征,12,4-4、特殊中毒特性,阵挛性惊厥、癫痫发作,农药：,毒鼠强、有机氯杀虫剂、有机氟农药、拟除虫菊酯、二甲四氯、烟碱,医用药物：,异烟肼、中枢兴奋剂、氨茶碱、阿托品和乙胺嘧啶,植物毒物：,马钱子、白果、马桑和莽草子,13,（呕吐物或洗胃液颜色异常）,特殊中毒特性,14,特殊中毒特性,（尿色异常）,15,特殊中毒特性,（皮肤颜色异常）,16,特殊中毒特性,（特殊气味）,17,五、试验室检查与毒物检测,目前可以检测的常见中毒毒物的种类,醇类、合成药物、天然药物或毒物、毒品或滥用药物、杀虫剂及除草剂、杀鼠剂、气体毒物和挥发性毒物、金属毒物,常用毒物试验室检测取样标本,人体的体液，如胃内容物、血液、尿液等；人体组织，如头发、皮肤等；患者所接触的可疑中毒物质，如水源、食物、药物等。,临床急性中毒毒物检测措施,便携式毒物检测、试验室毒物检测措施,18,六、中毒急救,救治原则：,（）迅速脱离中毒环境并清除未被吸取的毒物；,（）迅速判断患者的生命体征，及时处理威胁生命的状况；,（）增进吸取入血毒物清除,（）解毒药物应用；（）对症治疗与并发症处理；,（）器官功能支持与重症管理。,19,6-1,、院前急救,防护措施,参与现场救援的人员必须采用符合规定的个体防护,措施，保证自身安全。医护人员应按照现场分区和警示标识，在冷区救治患者。,脱离染毒环境,群体中毒救治,现场检伤时一般将中毒患者分为四类，分别用红、,黄、绿、黑四种颜色表达。红色：必须紧急处理的危,重症患者，优先处置；黄色：可延迟处理的重症患者，,次优先处置；绿色：轻症患者或也许受到伤害的人群，,现场可不处置；黑色：濒死或死亡患者，暂不处置。,现场急救,对于心搏停止患者，立即进行现场心肺复苏术；对于存在呼吸道梗阻的患者，立即清理呼吸道，开放气道，必要时建立人工气道通气。尽快明确接触毒物的名称、理化性质和状态、接触时间、吸取量和方式。现场救治有条件时，应根据中毒的类型，尽早予以对应的特效解毒剂。积极的对症支持治疗，保持呼吸、循环的稳定，必要时气管插管减少误吸风险。,患者转运,20,6-2,、院内救治,清除未被吸取的毒物措施,清除经口消化道未被吸取的毒物措施 1、催吐,2、洗胃,3、吸附剂,4、导泻,5、全肠灌洗,6、灌肠,21,1,、催吐,对于清醒的口服毒物中毒患者，催吐仍可考虑作为清除毒物措施之一，尤其是小儿中毒患者，但对大多数中毒患者来说，目前不提议使用催吐，催吐前需注意严格把握禁忌证，包括：,昏迷（有吸入气管的危险）；,惊厥（有加重病情的危险）；,食入腐蚀性毒物（有消化道穿孔、出血的险）；,休克、严重心脏病、肺水肿、积极脉瘤；,近来有上消化道出血或食管胃底静脉曲张病史；,孕妇,American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists Position Paper：Ipecac Syrup J.J Toxicl Clin Toxicl.42：133-143.,Krenzelok EP,，,McGuigan M.Lheur P.et al.Position statement,：,Ipecac Syrup J.J Toxicl Clin Toxicl,，,1997,，,35(7),：,699-709,22,2,、洗胃,洗胃可导致较多并发症（包括吸入性肺炎、心律失常、胃肠道穿孔等）。,有关研究成果显示洗胃能减少急性（尤其是重度）中毒患者的病死率，同步也提议对此成果做深入循证医学研究。,提议洗胃的原则为愈早愈好，一般提议在服毒后 1h内洗胃但对某些毒物或有胃排空障碍的中毒患者也可延长至 46h。,对无特效解毒治疗的急性重度中毒，如患者就诊时即已超过 6h，酌情仍可考虑洗胃。,对于农药中毒，例如有机磷、百草枯等要积极；而对于药物过量，洗胃则要趋向于保守。,23,经口服中毒，尤其是中、重度中毒。无洗胃禁忌证。,口服强酸、强碱及其他腐蚀剂者,食道与胃出血、穿孔者，如食道静脉曲张、近期胃肠外科手术等。,适应证,禁忌证,24,洗胃并发症,吸入性肺炎,急性胃扩张,胃穿孔,上消化道出血,窒息,急性水中毒,呼吸心搏骤停,虚脱及寒冷反应,中毒加剧,25,洗胃前以及洗胃的注意事项,充足评估洗胃获益与风险。,征得患者或患者家眷同意，病方能理解并予以配合。,若患者昏迷，需在洗胃前先放置气管插管以保护呼吸道,洗胃全程对患者实行生命体征监护,洗胃前应检查生命体征，如有缺氧或呼吸道分泌物过多，应先吸取痰液、保持呼吸道畅通，再行胃管洗胃。,在插入胃管过程中如遇患者剧烈呛咳、呼吸困难、面色发绀，应立即拔出胃管，休息半晌后再插，防止误入气管。,洗胃液的温度一般为 35左右，洗胃液总量视毒物酌情应用；每次灌入量一般为 300500，并视患者体质量予以调整。,重视每次灌入量与吸出量的基本平衡,26,结束洗胃应满足下述,条件之一,洗胃的胃液已转为清亮。,患者的生命体征出现明显异常变化。,Benson BE，Hoppu K，Troutman WG，et al.Position paper update：gastric lavage for gastrointestinal decontamination J.Clin Toxicl(Phila)，,51(3)，140-146.DOI：10.3109/15563650.770154,Li Y，Tse ML，Gawarammana I，et al.Systematic review of controlled clinical trials of gastric lavage in acute organophosphorus pesticide poisoning J.Clin Toxicl(Phila),47(3),179-192.DOI：10.1080/15563650701846262,27,3,、吸附剂,活性炭是一种安全有效、可以减少毒物从胃肠道吸取入血的清除剂。,对于腐蚀性毒物及部分重金属，可口服鸡蛋清保护胃黏膜，减少或延缓毒物吸取。,国外文献报道，服毒不不小于 1 h 予以活性炭治疗故意义,肠梗阻是活性炭治疗的禁忌证，,28,4,、导泻,导泻也为目前常用清除毒物的措施之一。不推荐单独使用导泻药物清除急性中毒患者的肠道。常用导泻药有甘露醇、山梨醇、硫酸镁、复方聚乙二醇电解质散等。,29,口服中毒患者。,在洗胃或（和）灌入吸附剂后使用导泻药物。,小肠梗阻或穿孔。,近期肠道手术。,低血容量性低血压。,腐蚀性物质中毒,。,适应证,禁忌证,30,5,、全肠灌洗,全肠灌洗是一种相对较新的胃肠道毒物清除措施；尤其用于口服重金属中毒、缓释药物、肠溶药物中毒以及消化道藏毒品者。,聚乙二醇不被吸取也不会导致患者水和电解质的紊乱。,研究报道显示全肠灌洗可通过促使大便迅速排出而减少毒物在体内的吸取。,31,6,、灌肠,经导泻或全肠灌洗仍无排便，可以灌肠。视患者病情及与否排便，可予多次灌肠。,32,6-3、毒物吸取入血液后增进毒物排泄的重要措施,强化利尿,变化尿液酸碱度,血液净化,33,血液净化,34,血液净化（,CRRT,）,血液透析（,HD,）,血液灌流（,HP,）,血浆置换（,PE,）,连续性血液净化（,CBP,）,35,毒（药）物或其代谢产物能被血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换排出体外者；,中毒剂量大，毒（药）物毒性强；,摄入未知成分和数量的药物或毒物，病情迅速进展，危及生命；,中毒后合并内环境紊乱或急性肾功能障碍或多种器官功能不全或衰竭；,毒物进入体内有延迟效应，较长时间滞留体内引起损伤,严重心功能不全者,严重贫血或出血者,高血压患者收缩压不小于 220mmHg,（1mmHg0.1333KPa）,血管活性药难以纠正的严重休克。,适应证,相对禁忌证,36,6-4,、氧气疗法,氧气疗法,个别毒物中毒除外如百草枯中毒常规吸氧会加重病情，除非出现严重呼吸衰竭或。,高压氧疗法,适应证：多种原因所致全身或局部缺血缺氧性疾病及其有关病损，如 CO 中毒绝对适应证。禁忌证：未经控制内出血（尤其颅内出血）、严重休克、气胸、严重肺气肿、精神失常等。,37,6-5,、常见特殊解毒药物,阿托品,盐酸戊乙奎醚（长托宁）,胆碱酯酶复能剂,纳洛酮,氟马西尼,奥曲肽,抗蛇毒血清及蛇药,鱼精蛋白等,38,医院储备解毒药目录,蝮蛇抗蛇毒血清 银环蛇抗蛇毒血清,亚硝酸异戊酯 硫代硫酸钠,长托宁 五步蛇抗蛇毒血清,亚甲蓝 二巯丁二酸钠,硫酸阿托品 纳洛酮,眼镜蛇抗蛇毒血清 乙酰胺,二巯丙磺酸钠 胆碱酯酶复能剂,乙酰半胱氨酸 蝰蛇抗蛇毒血清,亚硝酸钠 依地酸钙钠,活性炭粉剂 羟钴胺素,卫生部办公厅 卫生应急队伍装备参照目录（试行）【EB/OL】卫办应急发（）207号,39,6-6,、对症治疗与并发症处理,中毒性脑病,低血压与休克,吸入性肺炎,中毒性肺损伤,中毒性肝损伤,中毒性肾损伤,中毒性心肌损伤与心律失常,水、电解质与酸碱失衡,40,七、急性中毒重症管理,41,1、入住中毒治疗 或 的原则,对于急性中毒患者入住，目前没有统一的原则，如下 各 项可以借鉴,（）呼吸衰竭或需要气管插管；,（）意识变化，如昏迷、反应迟钝或谵妄或癫痫发作；,（）急性心功能不全；,（）休克；,（）严重心律失常；,（）急性肝肾功不全；,（）中毒严重度评分（PSS)为重度中毒；,（）其他危及或潜在危及生命的状况。,Brett AS,，,Rothschild N,，,Gray R,，,et al.Predicting the clinical course in intentional drug overdose,：,implications for the use of the intensive care unit J.Arch Intern Med.1987.147.133-137.DOI,：,10.1001/archinte 147.1.133,42,2,、心脏呼吸骤停,在我国有机磷农药中毒是导致心脏呼吸骤停的常见病因。,急性中毒患者一旦出现心脏呼吸骤停即刻开始心肺脑复苏，参照 心肺复苏与心血管急救指南。,超长时间心肺复苏与即刻解毒药的应用以及延续生命支持（PLS）是急性中毒复苏成功的关键。,GBZ 78-职业性急性化学源性猝死诊断原则 北京：中华人民共和国卫生部，,43,3,、中毒性心力衰竭,多见于蒽环类药物（如放线菌素、柔红霉素、阿霉素等）、锑、钴、可卡因、乙醇、洋地黄、氨茶碱等,治疗上重要为清除毒（药）物对心肌的毒性作用，保护心肌，改善心脏功能等。,严重泵功能衰竭者可采用积极脉内球囊反搏和体外膜肺氧合等心脏辅助装置进行支持治疗,44,4,、中毒性呼吸衰竭,呼吸中枢克制,呼吸肌麻痹,窒息性气体中毒致中枢性的呼吸衰竭,呼吸道梗阻,肺组织损伤,中毒患者伴有严重呕吐可导致吸入性肺炎，重者可致呼吸衰竭,现场复苏，在脱离中毒环境后立即现场复苏,保持呼吸道畅，病情需要应及时建立人工气道,氧疗,呼吸兴奋剂的使用,ARDS,的治疗,抗感染治疗,机制,治疗,45,5,、中毒性肾功能衰竭,重要病变为急性肾小管坏死 和肾小管堵塞。,中毒后的全身炎症反应综合征与多器官功能障碍综合征也可加重肾功能衰竭。,需要时应尽早行血液净化治疗。,46,6,、中毒性肝功能衰竭,抗氧化剂的应用,支持疗法,解毒药物使用,尽早行血液净化及人工肝治疗可以获得很好的疗效，,对于严重肝功能衰竭，治疗无效者可考虑肝移植治疗。,47,7,、弥散性血管内凝血,常见于生物毒素中毒。,可导致皮肤黏膜及内脏广泛出血、溶血、血红蛋白尿等。,治疗上应针对病因采用有效的治疗措施，可予抗蛇毒血清解毒，补充凝血因子以及输血等治疗。,48,8,、全身炎症反应综合征与多器官功能障碍综合征,初期积极有效地干预全身炎症反应综合征和对多器官功能障碍积极的综合处理和血液净化治疗等措施，可以缓和病情，改善患者的预后。,体外膜肺氧合（）在急救治疗重症急性中毒中可提高成活出院率，重要针对中毒重症合并循环与呼吸功能障碍，包括心脏呼吸骤停复苏后的患者。认为 可以运用于中毒重症患者。,中华医学会重症分会 中血液净化的应用指南,49,谢谢！,50,