医疗保险的基金管理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,整理ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,整理ppt,*,第七章 社会医疗保险的基金管理,1,整顿ppt,重要内容,概述,征缴管理,支出管理,财务管理,监督管理,2,整顿ppt,一、概述,3,整顿ppt,（一）医保基金管理的意义,保证医保制度的正常运行,基金征缴的规章制度、费用偿付的业务规程、供需方监管与风险监控、对医保机构监督机制均属于基金管理范围,保证医保制度的可持续性发展,供、需、保三方利益协调-制度可持续性,减轻政府承担,增进社会经济发展,4,整顿ppt,（二）（社会）医疗保险基金的管理原则,集中管理,政事分开,专款专用,收支平衡,效率原则,5,整顿ppt,（三）医保基金管理的重要内容,基金的征缴和稽核,医疗费用的支付,财务管理,风险管理,监督管理,6,整顿ppt,二、征缴管理,7,整顿ppt,（一）基本规定,准时足额征缴,服务以便快捷,划拨精确及时,协调医疗支付,8,整顿ppt,（二）征缴程序,参保管理,参保登记,经办机构受理,参保信息登记,缴费管理,核定缴费基数,明确交费时限,征缴医疗保险费,确定医疗保险待遇,9,整顿ppt,（三）征缴稽核管理,稽核的意义,保证保费的足额征缴、切实维护广大参保人员的合法权益。,征缴稽核的内容,参保稽核：不参保、选择性参保、投机性参保,缴费稽核：工资收入的真实性、退休人员资格和退休金的精确性、与否准时足额缴费、欠费与补缴状况,其他稽核内容：与否如实告知医保政策、与否有冒名顶替、与否有截流医疗保险费状况等,10,整顿ppt,-续,稽核程序：,送达告知,实行稽核工作,稽核审理,稽核整改,稽核措施,平常稽核、重点稽核、举报稽核、,实地稽核、书面稽核,11,整顿ppt,12,整顿ppt,三、支出管理,13,整顿ppt,（一）基本规定,严格医保基金管理支付范围,两定点、急诊、异地就医,三目录,直接医疗费用,严格医疗费用的支付水平,执行医保支付政策,计算机管理,定点机构的监督,不能超过直接医药费用,14,整顿ppt,-续,制定以便快捷的支付流程,参保人员医疗费用结算尽量前移,支付凭证和手续尽量简化,波及多险种保险的尽量的一单结算,明确医疗费用的申报时限、保险周期,15,整顿ppt,-续,充足反应权利与义务对等,有助于医疗保险基金的风险控制,16,整顿ppt,医院、药店、,单位、个人,经办机构,受理,按医疗保险,政策、定点服,务协议审核,身份识别,单据审核,汇总核对,费用抽检,计算机处理,（录入、计算,待遇、对帐,）,相关负责人,复核、审批,财务部门,审查、作帐,分类整理退单,、,支付明细表,扣款说明,打印拨付单、,明细表,（二）医疗费用支付流程,17,整顿ppt,人工结算,医疗保险卡结算,住院费用记帐结算,网上实时结算,常见的医疗费用支付流程,18,整顿ppt,（三）医疗费用支付的审核,审核的根据：,有关法规、条例和管理措施：三个目录、两个定点、一种结算措施、支付政策、缴费与个人状况、定点服务协议,规章制度和管理规定：卫生、物价、药监,19,整顿ppt,-续,审核内容：,支付责任审核,基本状况审核,医疗费用合理性审核,费用清单和原始医疗记录审核,20,整顿ppt,四、财务管理,21,整顿ppt,（一）财务管理的重要内容,运行状况监控,财务账户管理,编制收支预算和决断,征缴和支出的监督和审核,医保基金的财务分析,22,整顿ppt,（二）财务账户管理,基金收入户,社会保险基金收入,社会医疗保险基金收入,税务机关征收的不用,基金支出户,财政专户,统一国有商业银行只能开设一种账户,23,整顿ppt,（三）医保基金预算,一种财务年度终了前，需：,编制本年度预算执行状况与决算成果,编制下年度预算草案,医保基金预算编制过程,全面分析本年度预算执行状况,合理确定下年度基金收支规模,细分各项预算支出,合理确定下年度基金结余,24,整顿ppt,基金预算编制须注意的问题,平衡预算,充足考虑影响收支的多种原因,要得到其他业务部门的承认,有助于基金风险控制和管理,尽量与医疗费用结付方式相结合,25,整顿ppt,（四）医保基金决算,编制医疗保险基金财务汇报，包括资产负债表、收支表、有关附表以及财务状况阐明书，内容包括：,医保基金的收入状况,医保基金的支出状况,医保基金结余的状况,医疗保险按基金预算执行状况,基金管理的重要工作,附财务部门规定格式的报表,26,整顿ppt,（五）医保基金的投资管理,为增进医保基金保值增值，医保经办机构和受委托机构用医保基金购置金融资产或实际资产,基本原则,安全性原则,盈利性原则,流动性原则,分散投资原则,合法性原则,27,整顿ppt,医保基金的投资方式,储蓄存款,债券,委托银行贷款,28,整顿ppt,五、监督管理,29,整顿ppt,（一）概念与目的,根据有关法律法规，对社会医疗保险基金的预决算、基金收支、基金的运行管理的合法性、真实性、有效性进行监督检查，以保证基金安全有效使用。,目的包括：,保证医保制度正常运行,切实维护各方利益,防止多种风险,为医保基金管理体提供根据,30,整顿ppt,（二）医保基金监督的原则,法制原则,安全原则,公正原则,独立原则,谨慎原则,科学原则,31,整顿ppt,（三）医保基金监督的重要内容,政策执行状况监督,基金征缴状况监督,基金收支状况监督,基金结余状况监督,预决算状况监督,32,整顿ppt,（四）医保基金监督的组织体系,内部基金监督,建立健全经办机构业务流程,明确内部管理制度,明确内部稽核管理的机构和人员,内部财务、业务、审计互相独立,明确内部监督检查方式,33,整顿ppt,行政监督,劳保部门监督,财政部门监督,审计监督,社会监督,成立基金监督组织,建立和完善社会医疗保险基金公布制度,实行政务公开的有关规定,畅通社会群众与医疗保险经办机构之间的沟通渠道,34,整顿ppt,