中枢神经系统感染概述.ppt

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Encephalitis,HSE,单纯疱疹病毒性脑炎,最常见的非流行性病毒性脑炎，占,病毒性脑炎的2068%，占所有脑炎,的520%,无季节性、无地区性、无性别差异,单纯疱疹病毒性脑炎,病因,：单纯疱疹病毒（,HSV,）,嗜神经的,DNA,病毒,HSV-,型（,90,),：成年人,HSV-,型（,10,),：新生儿及青少年,单纯疱疹病毒性脑炎,发病机制,HSV,感染途径,型口腔感染后经三叉神经逆行入脑,型会阴感染后经骶神经逆行入脑或产道感染后经血行直接入脑,HSV,最常侵犯部位,颞叶皮质,额叶眶面皮质,单纯疱疹病毒性脑炎发病机制,HSV,进入机体,逆行至神经节,进入脑内,病毒复制,脑炎,长期潜伏,潜伏,脑炎,激活,单纯疱疹病毒性脑炎,病理变化,初期:不对称的额叶、颞叶脑实质炎症反应（充血、水肿、渗出）,出血坏死期:额叶、颞叶脑实质的出血、坏死，故又名急性出血坏死性脑炎,恢复期:神经胶质细胞增生与脑萎缩,镜下变化:淋巴细胞浸润,特性性病理变化:Cowdry A型嗜酸性包涵体,病理特点,单纯疱疹病毒性脑炎,临床体现HSV-1,无季节、地区、性别差异，发病年龄双相性：40岁,急性起病，25患者皮肤粘膜移行区疱疹,前驱症状：上感、高热,首发症状：精神与行为异常（90），如记忆力及定向力障碍、幻觉,单纯疱疹病毒性脑炎,临床体现HSV-1,神经症状：偏瘫、失语，锥体外系症状，脑膜刺激征,癫痫：40%的病人初期有癫痫发作，甚至持续状态,意识障碍：重症患者迅速昏迷，脑疝形成,单纯疱疹病毒性脑炎,临床体现HSV-2,新生儿、青少年,急性爆发性起病,弥漫性脑损害：易激惹、嗜睡、抽搐等,其他脏器受损：肝脏、肺脏坏死,宫内感染：先天性畸形,单纯疱疹病毒性脑炎,辅助检查,脑脊液（,cerebrospinal fluid,，,CSF),单纯疱疹病毒性脑炎,辅助检查,脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF),初期可正常,颅内压：轻中度增高,白细胞：50500/l，淋巴或单核为主,红细胞：501000/l,蛋白：0.51.5g/L,葡萄糖、氯化物：多数正常,单纯疱疹病毒性脑炎,脑电图,初期即有变化,局灶性或弥漫性高波幅慢波（80）,局灶性痫性波（棘慢综合波，也可出现尖波和棘波）,双侧不对称、以颞叶为中心最具诊断价值,单纯疱疹病毒性脑炎,影像学检查,CT显示颞叶、额叶不规则低密度影，脑室受压即占位效应；低密度灶中点状甚至片状高密度，提醒有出血性坏死,MRI检查优于CT，颞叶、额叶底面的T2加权像高信号,不能作为初期诊断根据！,单纯疱疹病毒性脑炎,CSF病原学检查,病毒分离：阳性可确诊,脑组织活检,HSVDNA：PCR法,初期迅速诊断,假阳性,单纯疱疹病毒性脑炎,CSF,病原学检查,特异性抗体：,ELISA,法,脑脊液,IgM,抗体阳性,血与脑脊液,IgG,抗体比,40,双份脑脊液,IgG,抗体升高,4,倍,急性期诊断意义不大,单纯疱疹病毒性脑炎,诊断根据,口唇或生殖道疱疹,急性起病、有发热等前驱症状,精神行为异常、抽搐、意识障碍、局灶体征,脑脊液：细胞数、蛋白轻至中度增高,脑电图：局灶性慢波、癫痫样放电,影像学：额、颞叶病灶,病原学：CSF中HSV抗原、抗体,单纯疱疹病毒性脑炎,鉴别诊断,乙脑：,急性起病，发热、头痛、呕吐、抽搐、,意识障碍，伴颅神经及肢体瘫痪体征；,有季节性和流行史，,WBC,和中性粒细胞,增高，乙脑特异性,IgM(+),。,单纯疱疹病毒性脑炎,鉴别诊断,脑脓肿：,其他部位脓肿体现,有进展、但相对缓慢,脑脊液蛋白高,CT、MRI增强可见特性性脓肿腔,脑脓肿MR体现,脑脓肿坏死区具有大量黏液、细菌、炎性细胞、粘蛋白、细胞碎屑,肉芽肿壁,T1W,T2W,T1W/C+,单纯疱疹病毒性脑炎,鉴别诊断,化脓性脑膜炎：婴幼儿与老人，起病急，,高热，颅高压症状明显，脑膜刺激征，精,神症状，脑脊液病原学。,隐球菌性脑膜炎：成人多见，机会感染，,起病缓慢，颅高压症状，脑膜刺激征，颅,神经损害，脑脊液墨汁染色。,单纯疱疹病毒性脑炎,鉴别诊断,结核性脑膜炎：亚急性、慢性起病，结核,中毒症状，精神症状，脑膜刺激征，颅神,经受损，脑脊液r干扰素、病原学。,急性播散性脑脊髓炎：感染或疫苗接种后，,急性起病，大脑、脊髓损害症状，脑脊液,蛋白增高，脑电图为广泛损害体现，MR,可见白质内多灶性病灶。,脑脊液特点,疾病 压力 外观 WBC 蛋白 糖 氯化物,病脑 清亮 1000如下，L为主 正常 正常,结脑 清或微混 500如下，L为主 ,隐脑 清或微混 500如下，L为主 ,化脑 混浊 1000以上，N为主 ,单纯疱疹病毒性脑炎,治疗原则,抗病毒治疗：,首选阿昔洛韦,用量：1530mg/（kg.d）,使用方法：静滴 q8h，连用23周,更昔洛韦：疗效是阿昔洛韦的25100倍,用量：510mg/（kg.d）,使用方法：静滴 q12h，疗程23周,治疗原则,免疫治疗：,肾上腺皮质激素：对病情危重、头颅CT见出血性坏死灶、CSF白细胞和红细胞明显增多者可酌情使用；地塞米松10-15mg或甲基强的松龙800-1000mg静滴，每日一次；根据病情，随即改用强的松口服，每日5060mg清晨顿服，后来逐渐减量,干扰素,转移因子,治疗原则,脱水降颅压治疗,全身支持治疗：高热病人物理降温、抗惊厥或抽搐；昏迷病人要保持呼吸道畅通，维持水电解质平衡，补充营养；防止压疮及呼吸道感染等并发症,单纯疱疹病毒性脑炎,惊厥或抽搐,据原因处理,多数惊厥或抽搐,降温即可。,呼吸道分泌物阻塞,及时吸痰。,脑水肿或脑疝,立即脱水。,脑实质炎症,抗癫痫药物：安定、丙戊酸。,低钙,补钙。,新型隐球菌脑膜炎,p207,新型隐球菌脑膜炎,病因及发病机制,致病菌为新型隐球菌、深部真菌、广泛分布于自然界中；干燥鸽粪是重要传染源。,患者多有养鸽史。,圆形、卵圆形，菌体为宽厚的荚膜包裹；不形成菌丝和孢子；出芽生殖。,多经由呼吸道感染，血行入脑。,免疫力低下时发病：,新型隐球菌脑膜炎,恶性肿瘤,白血病,淋巴瘤,结核病,艾滋病,长期使用广谱抗生素,器官移植术后长期使用免疫克制剂,长期大剂量使用肾上腺皮质激素,SLE、DM,新型隐球菌脑膜炎,病理变化,病变重要见于脑底部的软脑膜，脑膜变厚；,由巨噬细胞、组织细胞、淋巴样细胞及纤维母细胞所构成的炎性肉芽肿和囊肿,隐球菌尚可沿血管周围鞘膜侵入附近皮质或深部脑实质，引起脑的血管炎，导致局部脑组织缺血和水肿，蛛网膜粘连，颅压增高,新型隐球菌脑膜炎,发病率,本病占未明热总数的,0.7%,，占感染性疾病的,1.2%,；,在隐球菌病中，新型隐球菌脑膜炎占,4095%,。在真菌性脑膜炎中最多的一种。,男女之比,2,：,1,，,50%,起病缓慢，,40%,呈亚急性起病，,10%,急性起病。呈亚急性或急性起病者，病前可有上呼吸道感染症状。,75%,见于平素健康者。,新型隐球菌脑膜炎,临床体现,大多起病缓：数周至数月内症状达高峰,首发：症状多为持续不规则低热,有头痛：颞部、前额部或眶后轻度间歇性，渐进性,伴有恶心、呕吐：80%伴和饮食无关的呕吐,脑膜刺激征：95%有颈项强直、克氏征和布氏征阳性。,新型隐球菌脑膜炎,临床体现神经系统症状,35%累及颅神经：视神经：视力减退,动眼、外展：眼肌麻痹,面神经：面瘫,45%有癫痫发作、精神症状（如谵妄）、痴呆，甚至嗜睡、昏睡、昏迷意识障碍,肉芽肿形成可引起肢体瘫痪和共济失调等局灶性体征,因脑室系统梗阻出现脑积水,临床体现,大多数病人有颅内压增高症状和体征，如视乳头水肿及后期视神经萎缩；,本病常呈进行性加重，未经治疗者常在数月内死亡，平均病程为6个月，偶见几年内病情反复缓和和加重者。病人大多预后不良，但极个别患者也可自愈。,新型隐球菌脑膜炎,辅助检查,CSF常规：,压力增高,白细胞数增高，以淋巴为主,蛋白明显增高,糖和氯化物初期正常，中后期减少；葡萄糖最低。,30-50%CSF涂片墨汁染色见带荚膜的圆形隐球菌,CSF真菌培养,CSF免疫学：90%的血清或CSF可检出夹膜抗原，有较高的特异性,头颅CT或MRI可发现肉芽肿和囊肿,新型隐球菌脑膜炎,诊断根据,亚急性或慢性起病,低热、头痛,脑膜刺激征,CSF压力增高，白细胞数增高，蛋白增高,CSF墨汁染色阳性,新型隐球菌脑膜炎,鉴别诊断,结核性脑膜炎：常有午后低热、盗汗等结核中毒症状，多合并肺结核或其他肺外结核，CSF抗酸染色阳性,病毒性脑膜炎：亦有发热、头痛、脑膜刺激征，但发病急，CSF无糖和氯化物变化，脑脊液中找不到隐球菌,新型隐球菌脑膜炎,治疗原则,抗真菌治疗,两性霉素,B,：首选，小剂量开始，逐日加量至,1mg/kg.d,，总量,3,4g,，疗程,3,6,月,5,氟尿嘧啶：口服，单用疗效差，与两性霉素合用可增强疗效,氟康唑：广谱抗真菌药，血、脑脊液中浓度均高，,200,400mg/d,，顿服或静滴，疗程,6,12,个月,新型隐球菌脑膜炎,对症及支持治疗,颅内压增高可使用脱水剂，防治脑疝形成,控制癫痫发作,注意加强营养，维持水电解质平衡,防治肺部感染和尿路感染，防治压疮,脑积水可行侧脑室分流减压术,新型隐球菌脑膜炎,预后,本病常进行性加重，预后不良，死亡率较高，未经治疗者平均于,6,个月死亡,但治疗晚将遗留视力减退、颅神经麻痹、精神障碍等后遗症,新型隐球菌脑膜炎,下列状况：隐球菌性脑膜炎,起病缓慢，长期发热，渐进性颅内压增高，视乳头水肿、视力障碍或精神症状,急性或亚急性起病，不规则热，颅内压增高，脱水疗效不明显,发热，进行性头痛加重，伴视物模糊或复视,结脑，抗结核治疗无效或反复者,饲鸽子者，出现脑膜炎体征颅内压明显增高；糖明显减少,结核性脑膜炎,p203,结核性脑膜炎,病因及发病机制,结核杆菌经淋巴系统和（或）血行,在脑膜、软脑膜形成结核结节,结核结节破溃,进入蛛网膜下腔,结核性脑膜炎,结核性脑膜炎,病理变化,颅底脑膜单核细胞、淋巴细胞渗出,脑膜和脑表面可见粟粒状结核结节,结核性脑膜炎,临床体现,急性或亚急性起病，由于疾病的慢性过程使病程持续时间较长,结核中毒症状：低热、体重减轻，小朋友常体现激动不安,颅高压体现：头痛、呕吐，视乳头水肿,脑膜刺激征是初期最常见的临床体现，检查可有颈强直及克氏征、布氏征。,结核性脑膜炎,颅神经损害：可有视力障碍、眼肌麻痹、复视和面瘫征,脑实质损害症状：精神症状，意识障碍，癫痫发作，卒中样症状，慢性截瘫,老年人症状不经典，头痛、呕吐较轻，颅高压不明显，发生结核性动脉炎引起脑梗死较多见,结核性脑膜炎,辅助检查,CSF,外观可呈毛玻璃状,压力正常或增高,细胞数增高，淋巴细胞为主,糖和氯化物下降,蛋白中度增高，约,1,2g/L,，蛛网膜下腔阻塞时高达,5g/L,以上,抗酸染色可阳性，结核杆菌培养可确诊,结核性脑膜炎,诊断根据,结核接触史或病史或卡介苗接种史，胸片可见活动性或陈旧性结核病灶,头痛、呕吐、脑膜刺激征,CSF淋巴细胞增高、糖和氯化物含量减少,CSF抗酸涂片、结核杆菌培养阳性可确诊,CSF腺苷脱氨酶（ADA）增高有助于结核性脑膜炎诊断,结核性脑膜炎,鉴别诊断,隐球菌脑膜炎临床体现与之极为相似，活动性肺结核或其他肺外结核有助于结脑的诊断，反复脑脊液涂片或培养也许找到确诊根据,鉴别诊断,与隐脑鉴别,病名 隐脑 结脑,起病 亚急性、慢性 多呈亚急性,发热,不规则,38,左右 较早出现午后热,颅神经 视神经 外展神经,CSF WBC 200/mm3,以下多见,200-500/mm3,CSF GLU,明显下降至零 很少低于,1.12 mmol/L,CSF-P,轻、中度增高 中度增高,CSF-CL,不低于,85mmol/L,低于,85mmol/L,细菌涂片,墨汁染色（,+,）抗酸染色（,+,）,脑外病变 肝,肾,肺,皮肤粘膜 淋巴结,肺,骨骼,关节,结核性,脑膜炎,抗结核治疗,激素，防止：,血管炎脑梗死,蛛网膜炎交通性脑积水,脑脊液沾粘梗阻性脑积水,结核性脑膜炎治疗中的几种问题,尽早治疗,1.治与不治，明显不一样,抗痨治疗 不抗痨治疗,病死率 1530%100%,2.早治与晚治，大不一样样,治疗愈早，预后愈好。,只要不能排除结脑就应按结脑试治，且不可因某一化验不经典、某一体征不多见而误诊、误治，丢失了治愈的最佳时机。,不经典的CSF变化,1.糖正常 占23%,2.蛋白正常 占9%,3.氯化物不低 与有无呕吐有关,4.中性粒细胞占优势 初期达83%,5.抗酸染色查不到结核杆菌,查到的只占1530%,不多见的临床体现,1.无脑膜刺激征 10%20%,(成人)(小朋友),2.精神症状,淡漠、烦躁、惊惶,谵妄、妄想、幻觉,Kirman汇报13例伴急性精神症,状的结脑病人误收入精神病院。,3.,颅神经损害,20,31.5%,4.,瘫痪,偏瘫,11.3%,45%,四肢瘫,8.2%,19.2%,(,蛛网膜炎、动脉炎、肉芽肿,),激素的应用,在抗痨前提下并用激素可减轻脑水肿，减少并发症、提高存活率、减少病死率。,存活率 并用激素,45%,不用激素,25%,(Alzeer AH.Tubercle and Lung Disease 1993),病死率 并用激素,30%,不用激素,60.9%,-,邵平波,结脑是可治之症。,早治早好，多好；,晚治晚好，少好；,不治不好，定死无疑。,复习题,CNS感染途径包括哪些,HSE病理学重要特性是什么,单纯疱疹病毒性脑炎的临床体现及辅助检查？,试述结核性脑膜炎的治疗？,