肺结核患者的护理查房.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,概述,是严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公共和社会问题，是我国重点控制的主要疾病之一。,20,世纪,60,年代起结核病化学治疗成为公认的控制结核病的主要武器，使新发现的结核病治愈率达到,95%,以上。,20,世纪,80,年代中期以来，结核病出现,全球恶化趋势,。,流行病学-,全球疫情,全球有三分之一的人（约20亿）曾受到结核分枝杆菌的感染。,WHO把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等22个国家列为结核病高负担、高危险性国家。,每年因结核病死亡的人数高达28万，是各种传染病死亡人数总和的2倍。,流行病学,WHO,于,1993,年宣布结核病处于“全球紧急状态”。,制定和启动特别项目推行,全程督导短程化学治疗,（,directly,observed treatment short-course,，,DOTS),作为国家结核病规划的核心内容。,病因与发病机制,一、结核分枝杆菌,种属,放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属,分类,人型、牛型、非洲型和鼠型类。,结核杆菌的生物学特性,抗酸性：耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精脱色,生长缓慢：形成典型的肉眼可见的菌落需3 5周,抵抗力强:对干燥、冷、酸、碱抵抗力强。,消毒方法,病因,-,生物学特性,湿热,805,分钟、,95 1,分钟,煮沸,100 1,分钟可杀死,70%,酒精，需,2,分钟,对紫外线较敏感,焚烧,菌体结构复杂：类脂质、蛋白质、多糖类,二、流行病学,传染源:痰菌阳性的开放性肺结核,传播途径：飞沫传播为主要传播途径,易感人群,自然抵抗力：与遗传因素、生活贫困、居住拥挤、营养不良有关。,特异性抵抗力：来自自然或人工感染。山区及农村居民移居城市易感。,影响传染性的因素,与排除菌量多少,空间微滴密度,通风情况,个体免疫力有关,接触的密切程度和时间长短,化学治疗对结核病传染性的影响,化疗后菌量呈对数减少，活力也减弱或丧失。,危害最严重的是未被发现和未给予治疗，管理或治疗不合理的涂阳患者。,通风换气减少空间微滴的密度，是减少肺结核传播的有效措施,三、,免疫力和变态反应,免疫力：先天性和后天性,变态反应：结核菌侵入人体,4,8,周后，引起变态反应。,细胞免疫和变态反应同时存在。两者的强弱，入侵结核菌的数量及毒力与疾病的发生、发展和转归有关,四、,初感染与再感染,机体对结核菌初感染时局部反应轻、全身症状重而易致死,再感染时局部变态反应剧烈、易愈合、无全身播散,这种机体对结核菌初感染和再感染的不同反应的现象称为科赫（,Koch,）,现象,五、肺结核的发生与发展,分为原发性和继发性,未经化疗的干酪样坏死病变：液化或空洞、支气管播散。,抵抗力强、化疗后：吸收消散、纤维化、钙化，空洞好转、闭合。,抵抗力、细菌的量和毒力、是否化疗,病理,1、基本病理变化,渗出为主病变：发生在变态反应强,增生为主病变：典型的结核结节，发生在机体抵抗力强、病变恢复阶段。,干酪样坏死为主病变：发生在结核分枝杆菌毒力强、菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下时,。,临床表现-,症状,1全身症状,午后低热、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等。,当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，妇女可有月经失调或闭经。,呼吸系统症状,2,呼吸系统症状,咳嗽、咳痰：多为干咳或咳少量粘液痰，伴继发感染时，痰可呈脓性。,咯血：1/31/2患者有不同程度的咯血,胸痛：炎症波及胸膜时出现疼痛,呼吸困难：重症肺结核、大量胸腔积液,临床表现-,体征,无异常体征,肺尖部细湿啰音,肺实变体征,肺纤维化，对侧出现代偿性肺气肿,胸腔积液体征,临床类型,1.原发型肺结核：多见于少年儿童,无症状或症状轻微,线表现：原发综合征,原发病灶,淋巴管炎,肺门淋巴结炎,2.血行播散型肺结核,急性（,粟粒型肺结核,）,多见于婴幼儿和青少年，特别是抵抗力明显下降的小儿，多同时伴有原发型肺结核。,成人可由结核分枝杆菌侵入血管所致,一次,或短期内,大量,侵入血管,急性粟粒型肺结核,起病急，中毒症状重，持续高热，极少有呼吸困难，常伴结核性脑膜炎,线表现,早期肺纹理多,大小密度、和分布三均匀的粟粒状结节阴影,亚急性、慢性血行播散型肺结核,少量、多次分批侵入血管,起病较缓，症状较轻、多无明显中毒症状,X线胸片,双上、中肺野为主,大小不等、密度不同和分布不均的阴影,3.继发型肺结核,多发生于,成人,，病程长，易反复,病情轻重多寡悬殊,好发生于,上叶尖后段,和,下叶背段,。,痰结核分枝杆菌检查常为阳性。,(1),浸润型肺结核,临床表现：轻重不等，结核中毒症状、呼吸系统症状,X线特点,病变多发生在肺尖和锁骨下,小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞。中央密度较高，边缘模糊。,浸润型肺结核,治疗前 抗痨6个月后,(2),空洞型肺结核,多有支气管播散，临床症状多，发热、咳嗽、咳痰和咯血。,虫蚀样空洞,薄壁空洞,(3)结核球,干酪样病变吸收和周围纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合,球内有钙化灶和液化坏死形成空洞,80%以上有卫星灶，直径在24cm之间，多小于3cm。,无明显临床症状,(4)干酪性肺炎,多见于免疫力低下、结核菌量大、变态反应强烈者,淋巴结中大量干酪样坏死物质经支气管进入肺内。,右上叶较多，初为大片渗出性病变，迅速干酪样坏死、溶解形成无壁空洞,(4)干酪性肺炎,临床表现：严重的中毒症状、呼吸系统症状、实变体征,实验室检查：白细胞和中性粒细胞增高、血沉增快，起病,23,周后痰菌阳性,X,线特点：密度增高阴影、密度不均匀，虫蚀样空洞，支气管播散,（5）纤维空洞型肺结核,病程长，反复进展恶化，肺组织破坏严重，肺功能严重受损。,空洞长期不愈，经常排菌，主要传染源；且常耐药，成老大难问题。,临床表现：慢性咳嗽、咳痰、咯血，呼吸困难,（5）纤维空洞型肺结核,线表现,双侧或单侧出现纤维,厚壁空洞,和广泛的纤维增生，伴支气管播散。,造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样,患侧肺组织收缩，纵隔向患侧移位,胸膜粘连和代偿型肺气肿,结核性胸膜炎,常见于青壮年，中毒症状重,结核性干性胸膜炎,胸痛,胸膜摩擦音,结核性渗出性性胸膜炎,呼吸困难,胸腔积液体征、发绀,5 其他肺外结核,按部位和器官命名,骨结核,肾结核,肠结核,6菌阴肺结核,三次痰涂片及一次痰培养阴性。,诊断标准,典型肺结核临床症状和胸部X线表现,抗结核治疗有效,排除其他非结核疾患,辅助检查,1.结核菌检查：标本来源,痰,经纤维支气管镜采集的下呼吸道分泌物,支气管冲洗液,支气管肺泡灌洗液（BAL）,肺及支气管活检标本。,痰结核杆菌检查,痰标本的收集：多次查痰,初诊患者送3份标本，即清晨痰、夜间痰和即时痰。复诊患者每次送2份痰标本。,痰涂片检查,简单、快速、易行和可靠，但欠敏感。,培养法,诊断的金标准,需48周，阳性结果随时报告，8周仍未生长报告阴性。,确诊肺结核,辅助检查,2.结核菌素试验,检出结核菌感染，而非检出结核病。对儿童、少年及青年的结核病诊断有参考意义。不能区分自然感染或是卡介苗接种的免疫反应。,方法：PPD，左侧前臂屈侧中上部1/3处，0.1ml(5IU)皮内注射。,结核菌素试验-结果判断,4872小时观察及判断结果。测量硬结的横径及纵径，平均直径（横径+纵径）/2。,mm为阴性,59mm弱阳性,1019mm阳性,20mm或虽20mm但局部出现水泡和坏死为强阳性,结核菌素试验-临床意义,阳性仅表示结核感染，,强阳性提示体内活动性结核,3岁以下强阳性：新近感染的活动性结核,新感染,2年内反应从 10mm,增加至10mm以上，,且增加至少6mm,阴性反应结果,儿童，一般表明未受过结核菌的感染，可除外结核病。,以下情况不能排除结核病：,感染后48周内未充分建立变态反应,营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染和卡介苗接种后，多为10mm以内。,结核菌素试验-临床意义,辅助检查,3.X线胸部检查：是早期发现和诊断肺结核的主要方法,平片,确定病变范围、部位、性质，对观察疗效、判断传染性有参考意义。,X线表现：渗出、干酪样病灶、空洞；纤维化、钙化、硬结病灶。,CT,辅助检查,4.纤维支气管镜检查；应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断，可取活体组织行病理检查、分枝杆菌培养。,5.其他检查：血液检查一般无异常。活动性肺结核血沉增快,治疗要点,1.化学药物治疗,原则,早期,规律,全程,适量,联合,治疗要点,常用抗结核病药物,异烟肼（,isoniazid,，,INH,，,H,）,利福平（,rifampicin,，,RFP,，,R,）,吡嗪酰胺（,pyrazinamide,，,PZA,，,Z,）,链霉素（,streptomycin,，,SM,，,S,）,乙胺丁醇（,ethambutol,，,EMB,，,E,）,杀菌、防止耐药菌产生、灭菌,治疗要点,标准治疗方案,.初治涂阳肺结核治疗方案,每日用药方案,2HRZE/4HR,间歇用药方案,2H,3,R,3,Z,3,E,3,/4H,3,R,3,治疗,2.初治涂阴肺结核治疗方案,每日用药方案,2HRZ/4HR,间歇用药方案,2H,3,R,3,Z,3,/4H,3,R,3,治疗,3.复治涂阳肺结核治疗方案,每日用药方案,2HRZSE/4-6HR,间歇用药方案,2H,3,R,3,Z,3,S,3,E,3,/6H,3,R,3,E,3,治疗,疗效判定：首要指标是痰结核菌检查持续3个月呈阴性，X线检查和临床表现作为参考。,耐药肺结核：痰菌转阴后，继续治疗1824个月。,板式组合药和复全固定剂量组合药,治疗,咯血治疗,小量咯血：,休息：安慰、消除紧张，卧位休息,止血：应用氨基己酸、氨苯甲酸、酚磺乙胺（止血敏）、卡络柳钠（安络血）。,中量咯血,休息,中量和大咯血：,休息：,呼氧,止血：,垂体后叶素,，高血压、冠心病、心力衰竭、孕妇禁用。,输血,大咯血行纤支镜检查，局部止血,治疗,防止窒息,消除紧张,不要屏气、轻轻将血块咯出,及时发现窒息先兆,咯血停止、胸闷、气憋、唇甲发绀,面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安,治疗,应及时抢救,头低脚高45,的俯卧位,同时拍击健侧背部，保持充分体位引流,尽快使积血和血块由气管排出,行气管插管或气管切开,出血不止,行纤支镜止血或手术,治疗,糖皮质激素治疗,严重毒性症状,大量胸腔积液,手术治疗,护理诊断,营养失调,体温过高,气体交换受损,潜在并发症,个人执行治疗方案无效,护理措施,一般护理,病情观察,对症护理,结核中毒症状,咯血护理,胸腔穿刺护理,护理措施,用药护理,抗结核药,止血药,镇静剂,心理护理,健康教育,介绍疾病基本知识,饮食,休息与运动,用药指导,自我监测,谢谢,