乙肝详解专业知识宣.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,乙肝详解专业知识宣讲,Page,2,主要内容,概念,发病机制和病理,预后,并发症,诊断及鉴别诊断,治疗,预防,流行病学,病原学,实验室及辅助检查,临床表现,展望,一、概念,乙型病毒性肝炎（,viral hepatitis type B,）是由乙型肝炎病毒（,hepatitis B virus,，,HBV,）引起的、主要,经血液,途径传播的以,肝脏病变为主,的国家法定,乙类,传染病，简称乙型肝炎。,1947,年，,MacCallum,首次把“非肠道”或“血清型肝炎”更名为乙型肝炎。,Page,3,二、病原学,1.,有包膜的双连,DNA,病毒，属嗜肝,DNA,病毒科,2.,三种颗粒：（电镜）,完整的,HBV,颗粒：,Dane,颗粒(1970年），直径最大，,42nm,（大球形颗粒），血清中数量最少,小球形颗粒：血清中数量最多，直径,17-25nm,管状或丝状颗粒：直径,20-22nm,Page,4,不含,HBV-DNA,无感染性,Page,5,二、病原学,-,完整,HBV,颗粒形态,包膜：,HBsAg,无传,染性,核心部分：,HBeAg,HBcAg,复制主体有传染性,HBV,基因组-HBV DNA,Page,6,部分双链的,DNA,分子,长的为负链（黄色,3200bp,），短的为正链（红色）,4个开放读码框架均位于负链分别是S、C、P、X,前S蛋白与肝细胞受体间有识别及介导作用，刺激产生HBsAb,HBsAg,HBeAg,HBcAg,编码具有反转录酶活性的大分子多肽，参与HBV的复制,HBxAg,Page,7,HBV,的生活周期和复制,cccDNA,HBV,的常见变异,病毒和宿主因素及外源性的选择性压力，决定了,HBV,优势毒株的构成,外源性压力包括：,应用抗病毒药物：,核苷（酸）类似物，,-,干扰素,乙型肝炎免疫球蛋白和疫苗,常见的变异包括：,BCP,、前,C,区和核心区,包膜基因的变异，,HBV-RT,区,Page,8,HBV,抵抗力,对外界抵抗力很强,30-32,可存活至少,6,个月,-20,可存活,15,年,能耐受,60,1,小时，乙醚,6,小时，,100,煮沸,2,分钟即可灭活,对,0.5%,过氧乙酸、,3%,漂白粉液、,5%,次氯酸钠和环氧乙烷等消毒剂敏感,Page,9,三、流行病学,Page,10,全球性的健康问题,呈世界性流行，主要流行于亚洲、非洲、欧洲南部和拉丁美洲，但不同地区,HBV,感染的流行强度差异很大,据世界卫生组织报道，全球约,20,亿人曾感染过,HBV,，其中,3.5,亿人为慢性,HBV,感染者，每年约有,100,万人死于,HBV,感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌,乙肝,HBsAg,（表面抗原）携带率为,2%-20%,之间，按携带情况,8%,、,2%-7%,、,2%,，分为高、中、低流行区,流行病学,:,国内情况,我国属,HBV,感染高流行区,（2006年）一般人群的,HBsAg,阳性率为,7.18%,5,岁以下儿童已降至,0.96%,我国流行的,HBV,血清型主要是,adrq+,和,adw2,，少数为,ayw3(,主要见于新疆、西藏和内蒙古自治区,),基因型主要为,C,型和,B,型，西藏等地区主要为,D,型,Page,11,流行病学,-,传染源,急、慢性乙肝患者,慢性,HBsAg,携带者（如,HBsAg,阳性的肝硬化、肝癌等）,血中,HBV-DNA,水平是评估传染性强弱的主要指标,Page,12,流行病学,-,传播途径,Page,13,流行病学,-,易感性,人群对,HBV,普遍易感,新生儿,HBsAg,阳性者的家庭成员,经常接触乙型肝炎患者的医务人员,Page,14,流行病学,-,我国流行特征,长江以南高于长江以北,农村高于城市,南部沿海地区高于西北边疆,男性多于女性,无明显季节性，散发流行,HBsAg,携带者中,HBeAg,阳性率平均为,31.94%,1-14,岁组，平均为,53.32%,，,15,岁以后随年龄增长而下降,40-59,岁组下降至,12.3%,Page,15,流行病学,-,自然史,Page,16,6,个月,高危因素：,病毒载量高,e,抗原持续阳性,ALT,水平高或反复波动,酗酒,合并,HCV,、,HDV,、,HIV,感染,肿瘤死亡第,2,位,38,万人,/,年,围生期儿,90%,婴幼儿时期,25-30%,青少年和成人,5-10%,HBV,流行病学,-,自然史分期,Page,17,免疫耐受期,免疫清除期,非活动或低（非）复制期,HBsAg,+,+/-,+/-,HBeAg,+,+,-,抗,-HBe,-,-,+,HBV-DNA,10,5,copy/ml,10,5,copy/ml,500-10,3,copy/ml,ALT,、,AST,正常,间歇或持续性,正常,肝脏组织学,无明显变化,坏死、炎症,无明显炎症,分期,特点,四、发病机制与病理改变,发病机制尚不完全清楚,HBV,不会直接引起肝细胞损害，而主要是与宿主的免疫应答有关,Page,18,宿主的非特异性免疫反应,宿主的病毒特异性,CD4+T,细胞反应,宿主的病毒特异性,CD8+T,细胞反应,宿主的免疫遗传学因素,病毒因素,免疫应答,1.,全小叶病变,2.,肝细胞肿胀、水样变性、嗜酸变性,3.,嗜酸小体形成、肝小叶内有散在的点状及灶状坏死,4.,肝细胞再生、肝窦库普弗细胞增生,5.,肝窦、实质内有炎性细胞浸润：淋巴、单核、浆细胞,6.,汇管区：轻至中度炎症,7.,有黄疸者：小叶内有胆汁淤积，毛细胆管内有胆栓,8.,淤胆型肝炎患者：小胆管淤胆及胆栓形成，肝细胞变性及坏死轻，肝细胞内有胆色素沉着，汇管区可见炎性细胞浸润和小胆管增生,Page,19,病理改变,-,急性乙型肝炎,病理改变,-,慢性乙型肝炎,根据病变轻重不同：,慢性肝炎组织学分级分期标准,Page,20,病理改变,-,肝衰竭：,根据病理组织学特征和病情发展速度，分四类：,急性肝衰竭（,ALF),：,1.,一次性坏死，坏死面积肝实质的,2/3,2.,亚大片坏死或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架不塌陷或非完全塌陷,亚急性肝衰竭（,SALF,）：,1.,新旧不等的亚大片坏死或桥接坏死,2.,较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶 原纤维沉积,3.,残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积,慢加急性（亚急性）肝衰竭（,ACLF,）：,在慢性肝病病理损害基础上，新发程度不等的肝细胞坏死性病变,慢性肝衰竭（,CLF,）：,弥漫性肝纤维化以及异常结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死,Page,21,Page,22,五、临床表现,-,感染,HBV,后的临床类型,此处添加内容,此处添加内容,此处添加内容,数量、,复制能力、,免疫逃逸株,双击添加,标题文字,年龄、,易感或拮抗基因多态性、,免疫力,病毒因素,宿主因素,结局,1.,急、慢性,HBV,感染,2.,慢性乙型肝炎,3.,乙型肝炎肝硬化,4.,代偿期肝硬化,5.,失代偿期肝硬化,6.,非活动性,HBsAg,携带状态,7.,乙型肝炎痊愈,8.,乙型肝炎急性恶化或反跳,9.,乙型肝炎再激活,10.HBsAg,清除,11.HBeAg,血清转换,12.HBeAg,逆转,13.,暴发性乙型肝炎,14.,隐匿性,HBV,感染,相互作用,临床表现,潜伏期：,30-160,天，平均,60-90,天,成人,HBV,感染,1.,95%,可以最终痊愈，伴有血清,HBsAg,消失和,HBs,出现,2.,30%,急性感染者表现为黄疸型肝炎，其中,0.1-0.5%,为爆发性肝炎,急性肝炎,急性黄疸型肝炎：发热、乏力、食欲不振、恶心、呕吐、上腹饱胀、,尿色加深，巩膜皮肤黄染，便颜色变浅及皮肤瘙痒,脾脏轻度肿大，持续,2-6,周，整个病程约,2-4,月,急性无黄疸型肝炎：无黄疸，症状较轻，不易早期诊断,病情迁延发展为慢性乙型肝炎,慢性肝炎,重症：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、乏力、黄疸、肝脾肿大,肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、出血倾向、内分泌紊乱,轻症：无症状或症状轻,Page,23,临床表现,Page,24,肝衰竭,:,迅速加深的黄疸、凝血酶原活动度明显降低（,40%,）、肝性脑病,分类,症状,实验室检查,并发症,急性肝衰竭,（暴发性肝炎、,急性重型肝炎）,肝性脑病,乏力、,明显厌食、,腹胀、恶心、呕吐,出血倾向,黄疸进行性加重,PTA,40%,肝脏进行性缩小,脑水肿、,电解质紊乱、感染、,消化道出血、肝肾综合征、,ARF,一般病程不超过,3,周,亚急性肝衰竭,（亚急性重型肝炎、亚急性肝坏死）,15,日,-26,周,表现同上,血清总胆红素,正常值上线,10,倍或每日上升,1711umol/L,PTA,40%,慢加急性（亚急性）肝衰竭,（慢性重型肝炎）,在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的表现,慢性肝衰竭,腹水,门脉高压,血清总胆红素升高,白蛋白明显降低,PTA,40%,有肝硬化基础，肝功能进行性减退和失代偿,临床表现,淤胆型肝炎：,急性多见，,主要表现：,1.肝内胆汁淤积的表现：,大便色浅、皮肤瘙痒、黄疸重、深茶色尿,2.血胆红素明显升高，以结合胆红素升高为主,3.尿胆红素（,+,），尿胆原、尿胆素,（,-,）或减少,4.血清,ALP,、,r-GT,明显升高,5.血清胆固醇升高,6.,PTA,正常,7.,B,超：肝内外胆管不扩张，胆囊不大,8.病程,3,周,慢性,HBV,携带者：,无自觉症状、无肝脏及脾脏肿大、肝功能正常,Page,25,六、实验室及辅助检查,常规检查,生化学检查,血清学检测,HBV,标志物,血清,HBV-DNA,的检测,HBV,基因分型和耐药变异的检测,肝组织学检查,影像学检查,Page,26,1.常规检查,血常规,：,WBC,正常或，,L,可出现异性淋巴细胞，,10,5,copy/ml,ALT,持续或间断,，肝活检示：慢性中、重度坏死炎症,HBeAg,可阳可阴，后者一般,HBV-DNA10,5,copy/ml,Page,33,诊断,特点,乙型肝炎肝硬化,慢性乙肝基础,肝活检：弥漫性纤维化及假小叶形成，二者同时具备做出病理诊断,代偿期肝硬化,Child-Pugh A,级,轻度乏力、食欲减退、腹胀，,ALT,、,AST,可异常,可有门静脉高压症，如脾亢或轻度食管胃底静脉曲张,无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水、无肝性脑病,失代偿期肝硬化,Child-Pugh B,、,C,级,食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水,肝功能失代偿：,ALB,35g/L,，,BIL,35umol/L,，,ALT,、,AST,，,PTA,60%,Page,34,诊断,特点,非活动性,HBsAg,携带状态,有慢性持续的,HBV,感染，但没有明显的进行性坏死性炎症,ALT,持续正常（监测,1,年以上）,乙型肝炎痊愈,曾有,HBV,感染，现无活动性肝病的病毒学、生化或组织学证据,乙型肝炎急性恶化或反跳,ALT,间断性升高,10,倍正常上限值和大于基线水平的,2,倍,乙型肝炎再激活,非活动性,HBsAg,携带状态或乙型肝炎痊愈者，,肝脏再发活动性坏死炎症,HBeAg,清除,先前,HBeAg,阳性者，其,HBeAg,消失,HBeAg,血清转换,先前,HBeAg,（,+,）和抗,HBe,抗体（,-,）者，,HBeAg,（,-,）和抗,HBe,抗体（,+,）,HBV-DNA16岁,替比夫定,2006,素比伏,口服吸收好,耐药率低于拉米夫定，抗病毒效果优于拉米夫定,与拉米夫定有交叉耐药性,16岁,替诺福韦酯,2008,Viread,耐药性低,18岁,肾毒性,慢性乙型肝炎治疗-,1.抗病毒,慢性乙型肝炎治疗-,2.,免疫调节,有抗病毒适应症，不能耐受或不愿接受干扰素或核苷类药物治疗者,胸腺肽,1,（胸腺法新、日达仙）,1.6mg ih BIW,增强机体非特异性免疫功能,不良反应小、耐受性好、价格昂贵,Page,40,慢性乙型肝炎治疗,3,.,改善肝功能,：,甘草酸制剂：,复方甘草酸苷（美能）,甘草酸二铵（天晴甘平）,肝细胞膜保护剂：,还原型谷胱甘肽（绿汀诺、古拉定、阿托莫兰）,多希磷脂酰胆碱（易善复）,4.抗纤维化治疗：,苦参碱,5.对症治疗：,营养支持,Page,41,十一、预防,1.,管理传染源：,对患者登记、统计，对患者家属进行消毒、隔离和预防的指导,2.切断传播途径：,注意个人卫生，牙具、剃须刀等用具与他人分开,不共用剃须刀和牙具等用品,进行正确的性教育，若性伴侣为,HBsAg,阳性者，应接种乙肝疫苗,对有多个性伴侣者应定期检查，加强管理，性交时应用安全套,对,HBsAg,阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会,3.保护易感人群：,接种乙肝疫苗是预防,HBV,感染最有效的保护方法,Page,42,接种乙肝疫苗的程序,接种对象：新生儿，婴幼儿、高危人群,免疫程序：,0.1.6,月,接种部位：,Page,43,儿童和成人：上臂三角肌中部肌肉内,新生儿：大腿前部外侧肌肉内,高危人群,-,快速免疫程序,：,一、,0,，,7,21,天，按,0,天算起，满一年加强一针,二、,0,1,2,月，按,0,天算起，满一年加强一针,常用的乙肝疫苗,进口,HBsAg阳性母亲的婴儿预防及意外暴露后的处理,HBsAg阳性母亲的所生的婴儿出生后尽快注射HBIG，不超过24小时，同时按0，1，6月程序进行全程接种乙肝疫苗,新生儿12小时内注射HBIG和乙肝疫苗后，可以接受HBsAg阳性母亲的母乳,意外暴露后的预防,1.立即检测HBV-DNA、乙肝三系统、ALT、AST,并在3个月和6个月时复查,2.如已接种过乙肝疫苗，且HBs10mIU/ml，不需特殊处理,3.如未接种乙肝疫苗，或虽接种过乙肝疫苗，但HBs10mIU/ml或不详，应立即注射HBIG200-400IU，同时在不同部位注射第一针乙肝疫苗（20ug），并在1个月和6个月后分别接种第2、3针乙肝疫苗（各20ug）,Page,45,十二、展望,Page,46,随着分子生物学技术的发展，,HBV,的基因结构、编码的蛋白、,HBV,的复制过程等已基本明确，极大地推动了对,HBV,感染的流行病学、发病机制、诊断、治疗和预防等方面的研究，有望在不远的将来能治愈和控制,HBV,感染。,谢谢观赏,谢谢观赏,