三级中医院评审细则药事管理部分培训.ppt

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m,2,，扣,2,分。,中成药调剂室面积低于,60 m,2,，扣,2,分。,中成药与中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不适应，每项扣,1,分。,5.2,中药房设置达到,医院中药房基本标准,。（,22,分）,5.2.4,中药房的设备（器具）应当与,医院的规模和业务需求,相适应,（,2,分）,评价方法：实地查看。,评分细则：不相适应，酌情扣分。,5.2.5,中药房人员配备与医院的,规模和业务相适应,。（,1,分）,评价方法：查阅本年度人事档案及相关证明材料，并实地查看,。,评分细则：不相适应，酌情扣分。,5.2,中药房设置达到,医院中药房基本标准,。（,22,分）,5.2.6,中药房负责人中，应当有副主任,中药师以上专业技术,职务任职资格的人员。（,2,分）,评价方法：查阅本年度人事档案及相关证明材料，并实地查看,。,评分细则：不符合要求，不得分,。,5.2,中药房设置达到,医院中药房基本标准,。（,26,分）,5.2.7,中药饮片质量验收负责人应为具有,中级以上专业技术职务,任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。,中药饮片调剂复核人员应具有,主管中药师,以上专业技术职务任职资格,(,小包装饮片的复核人员应具有,中药师以上,专业技术职务任职资格,),。,煎药室负责人应具有,中药师以上,专业技术职务任职资格，煎药人员应为,中药学专业人员或经培训,取得相应,资格的人员,。,（,5,分）,评价方法：查阅本年度人事档案及相关证明材料，并实地查看,。,评分细则：不符合要求，每人扣,1,分。,支撑材料：本院培训的煎药人员，须有讲义、培训材料及考试试卷,5.2,中药房设置达到,医院中药房基本标准,。（,22,分）,5.2.8,制定以,中药内容,为主的在职教育培训制度和培训计划，并组织实施。,（,2,分）,评价方法：查阅,2,年相关资料,。,评分细则：无培训制度和培训计划，不得分；,有培训计划，未实施，扣,1,分。,支撑材料：,制订在职教育和培训制度和培训计划；,每次培训的讲义、签到表、考核试卷。,5.3,严格执行,医院中药饮片管理规范,。（,18,分,5.3.1,建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。（,3,分）,评价方法：查阅相关资料（如中药饮片采购制度、采购计划、供应商资质档案、评估记录等）。,评分细则：,无中药采购制度或供应商资质不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，不得分；,采购制度不完善，扣,1.5,分；,评估记录不完整，扣,1.5,分。,支撑材料,制定中药饮片采购制度；,供应商要求：,GMP,，,GSP,，营业执照，生产许可证，税务登记证，组织机构代码，法人委托，法人委托人身份证、上岗证、社保证明等复印件加盖单位红章。,对供应商定期评估报告,5.3,严格执行,医院中药饮片管理规范,。（,18,分）,5.3.2,中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整。,（,3,分）,评价方法：查阅中药饮片验收管理制度及上年度进货质量验收记录、入库清单。,评分细则：无制度或无记录，不得分；,制度不完善，扣,2,分；,记录不完整，扣,2,分。,支撑材料,中药饮片验收管理制度,中药饮片验收记录、入库清单,5.3,严格执行,医院中药饮片管理规范,。（,18,分,）,5.3.3,中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。（,3,分）,评价方法：查阅相关资料，并实地考查。,评分细则：中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或无储存管理规范、制度，不得分；,设施条件不完善，扣,1,分；,养护记录不完整，扣,1,分。,支撑材料,中药饮片储存管理制度；,有中药饮片管理所需的必需设施，如冷藏柜、除湿设施、空调等；,重点养护品种目录，有文字材料；,有定期养护的记录。,5.3,严格执行,医院中药饮片管理规范,。（,18,分）,5.3.4,毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。（,2,分）,评价方法：查阅相关资料，实地考查，并抽查,10,张毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方。,评分细则：未按规定实行双人双锁管理，扣,1,分；,账物不符，扣,1,分；,含毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方调剂不符合规定，每张扣,0.2,分。,支撑材料：,毒性中药饮片、麻醉药品管理制度；,毒性中药饮片、麻醉药品管理的管理规范，双人双锁，账物相符。麻醉药品须用麻醉药品专用处方。,处方书写规范（包括诊断、医生的签名、调配人员的双签名等），处方用名规范、剂量准确、用法正确。,5.3,严格执行,医院中药饮片管理规范,。（,18,分,）,5.3.5,建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率,100%,，每剂重量误差应在,5%,以内。（,5,分）,评价方法：查阅相关资料，实地考查，并抽查,1,日中药饮片处方和调剂后的中药饮片处方,20,剂。,评分细则：无饮片调剂制度和操作规范，不得分；,未按规定审核或无复核签字，每张处方扣,0.5,分（最多扣,2,分）；,重量误差不符合要求，每剂扣,0.5,分（最多扣,2,分）。,支撑材料：,中药饮片处方调剂制度和操作规范,所有处方按规定审核、复核，并签名,分量准确,5.3,严格执行,医院中药饮片管理规范,。（,18,分,）,5.3.6,具备受患者委托，,按医师处方（一人一方）应用传统工艺（膏方、散剂等）进行加工等服务的能力,（,5,分）,评价方法：查阅相关资料，实地考查。,评分细则：无设备不齐全，能力不具备，不得分,支撑材料：,膏方加工管理制度、,膏方加工过程复核制度,、,膏方加工卫生管理制度,、,临方炮制工作制度,、委托苏州天灵制丸的协议,膏方加工记录,粉碎、切片、过筛、制丸记录,5.4,按要求积极使用小包装中药饮片。（,5,分,）,评价方法：查阅相关资料，实地考查。,评分细则：小包装中药饮片少于,300,种，扣,1.5,分；,临床未使用，扣,2,分。,支撑材料：,使用小包装的品种数；,临床处方。,5.5,严格执行,医疗机构中药煎药室管理规范,。,（,15,分）,5.5.1,有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。（,4,分）,评价方法：查资料，实地考查。,评分细则：无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，不得分；,质量控制、监测工作不到位，酌情扣分（最少扣,1,分，最多扣,3,分）。,支撑材料：,煎药房的工作制度和相关设备的标准化操作规程，不同仪器应有不同的操作规程。,科主任参与质量控制、监测工作记录，每季度不少于一次。,医护人员、住院病人的煎药满意度调查表。,5.5,严格执行,医疗机构中药煎药室管理规范,。,（,15,分）,5.5.2,煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。（,2,分）,评价方法：实地考查。,评分细则：,布局不合理，扣,1,分；,流程不合理，扣,0.5,分；,设施设备和辅助用具配备不完善，扣,0.5,分。,支撑材料：,流程、布局合理：指煎药室的房屋和面积应当根据本医疗机构的规模和煎药量合理配置。工作区和生活区分开，工作区内应当设有储藏（药）、前处理、煎煮、清洗等功能区域。,浸泡、煎煮、分装、消毒设施齐全,5.5,严格执行,医疗机构中药煎药室管理规范,。,（,17,分）,5.5.3,煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。（,3,分）,评价方法：查资料，实地考查。,评分细则：,未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁记录，不得分；,消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣,1,分。,支撑材料：,制定清洁、消毒规程,每日清洁记录,定期消毒记录,消毒液配制记录,5.5,严格执行,医疗机构中药煎药室管理规范,。,（,15,分）,5.5.4,煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。,（,1,分）,评价方法：实地考查。,评分细则：,煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）不相适应，酌情扣分。,支撑材料：,煎药室平面图、工作量统计表,5.5,严格执行,医疗机构中药煎药室管理规范,。,（,15,分）,5.5.5,煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于,30,分钟，每剂药一般煎煮,2,次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。,（,3,分）,评价方法：查资料，实地考查。,评分细则：无操作记录，不得分；记录不完整，扣,1,分；,煎药操作方法不符合要求，每处扣,1,分。,支撑材料：,有煎药操作记录且记录完整，体现浸泡时间、煎煮时间、煎煮次数、特殊煎服法等。,5.5,严格执行,医疗机构中药煎药室管理规范,。,（,15,分）,5.5.6,能提供中药急煎服务（,2,分）,评价方法：查阅相关资料,评分细则：,不能提供急煎服务，或急煎服务不能在,2,小时内完成，不得分。,支撑材料：,煎药室急煎预案、排班，急煎记录、收发记录,5.6,严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。（,3,分）,评价方法：现场抽查,10,种中药饮片的调剂给付（查阅相关资料，现场访谈医师和药房人员）。,评分细则：中药饮片调剂给付不符合规定，每种扣,0.5,分。,支撑材料：,制定,中药饮片处方用名和调剂给付,规定；,医师、调剂人员熟悉、掌握本院的,中药饮片处方用名和调剂给付,。,中药房调剂人员进行关于,中药饮片处方用名和调剂给付,规定学习培训、考试材料。,5.7,加强医疗机构中药制剂管理（,3,分）,5.7.1,中药制剂的配制管理规范，委托加工的制剂须经相应部门批准，按照有关规定执行。（,2,分）,评价方法：查阅相关资料，并实地考查,评分细则：无配制记录或有委托加工但委托加工批件不符合规定，不得分，配制记录不完善，扣,1,分,支撑材料：,委托加工批件、制剂注册批件、制剂配制记录、制剂检验报告,5.7,加强医疗机构中药制剂管理（,3,分）,5.7.2,中药制剂的在医疗机构之间的调剂使用符合相关规定（,1,分）,评价方法：查阅相关资料，并实地考查,评分细则：中药制剂在医疗机构之间的调剂使用不符合规定，不得分。,支撑材料：,5.8,配备临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。（,12,分）,5.8.1,医院配备,5,名以上负责临床药师或每,100,张病床与临床药师配比,0.6,，提供中药咨询服务，促进中药合理使用（,3,分）,评价方法：查阅相关资料，并实地考查。,评分细则：临床药师数量配备不足，每少,1,人，扣,1,分，无中药咨询窗口或工作台，扣,1,分；无咨询记录，扣,1,分。,支撑材料：,临床药学室工作制度、咨询窗口岗位职责,临床药学室工作排班、专业分工、开展临床药学工作资料,中药咨询窗口平面图、工作场所照片,与中药有关的咨询内容与应用记录,5.8,临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。（,12,分）,5.8.2,建立中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。（,3,分）,评价方法：查阅相关资料并抽查,3,份病历,。,评分细则：无制度或无中药不良反应报告记录，不得分；,未按照规定上报不良反应，每例扣,1,分。,支撑材料：,中药安全监测管理和中药不良反应事件报告制度,临床药师参与查房会诊记录，合理用药监护记录,有不良反应报告记录并装订成册，每例不良反应有可追索的原始病历。,5.8,临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。（,12,分）,5.8.3,定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。,4,分）,评价方法：查看评审前,3,年相关资料。,评分细则：未开展评价工作，不得分；,评价内容不完善，扣,2,分；,评价结果未公布，扣,1,分。,支撑材料：,每月开展中药处方点评，有处方点评、不合理处方分析记录，不合理用药处方干预记录；,点评分析结果，在,药事通讯,或院内药事通报上公示,5.8,临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。（,12,分）,5.8.4,对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。,（,2,分）,评价方法：查看评审前,3,年相关资料。,评分细则：未开展宣传教育，不得分；,支撑材料：,膏方节、门诊候药区宣传的照片,中药房介绍正确煎药、合理使用中药的视频照片,合理用药知识宣传单,临床药师到社区、学校、病房进行合理用药教育的照片,药事管理（,30,分）,4.1,加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。（,9,分,4.1.1,有药品,采购供应管理制度与流程,，有,固定的,供应商,，由,药学部门统一采购供应,。,列入“药品处方集”,和,“基本用药目录”中的药品有适宜的储备。,（,1,分）,评价方法：查阅相关资料（如供应商资质档案、药品入库清单等）。,评分细则：无药品采购供应管理制度与流程或供应商资质不全，不得分；,无固定的供应商，或未由药学部门统一采购供应，扣,0.5,分；,药品储备不符合要求，扣,0.5,分。,支撑材料：,药品采购供应管理制度与流程；,医院基本用药目录和根据其整理的医院“药品处方集”；,供应商的资质资质档案及列年调整品种目录、首营品种首营材料,药品入库清单、省平台采购截图,适量的药品储备。,4.1,加强药剂管理，有效控制,药品质量,，保证用药安全。（,9,分,4.1.2,有药品效期管理相关,制度与处理流程,，有控制,措施和记录,；有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。（,2,分）,评价方法：查阅相关资料，并实地考查。,评分细则：无药品效期管理相关制度与处理流程，扣,1,分；,无控制措施和记录，扣,1,分；记录不完整，扣,0.5,分；,无高危药品目录，扣,1,分；无统一警示标志，扣,0.5,分；,药品名称、外观或外包装相似的药品未分开放置或未作明确标示，扣,0.5,分。,支撑材料：,药品效期管理相关制度与处理流程,效期药品跟踪控制措施和相关记录,高危药品管理制度、目录；,统一标示：,近效期药品,（黄底黑字）、,高危药品,（红底黑字加特殊标志）警示标志。,看似、听似、多规药品目录并明显标示，看似药品照片上墙,（四）标识及标签,盐酸肾上腺素注射剂,1mg:1ml,（黑框 黄底 白色图案）,（粉色底 黑色加粗 宋体字 前面设置分级警示标识）,我院高警示药品管理制度,4.1,加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。（,12,分,）,4.1.3,执行“特殊管理药品”管理的有关规定,制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。（,2,分）,评价方法：查阅相关资料，并实地考查。,评分细则：无管理制度，扣,1,分；,制度不完善，每项扣,0.2,分；,安全设施不到位，每处扣,0.2,分；,“麻、精”药品未实行“五专”管理，扣,1,分。,支撑材料：,特殊管理药品（包括毒、麻、精神、放射性药品）管理制度；,安全设施目录（药库、药房的保险柜、防盗门等）；,五专管理（专人负责、专柜加锁、专用处方、专用帐册、专册登记）到位，帐物相符。,4.1,加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。（,9,分,）,4.1.4,有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实。（,2,分）,评价方法：查阅相关资料，并抽查,3,个科室（含急诊科、手术室）。,评分细则：无制度和流程，不得分；,未落实，每科扣,1,分。,支撑材料：,备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程；,日常领用、补充制度的落实情况（领用记录、退回记录、补充记录）,药剂、医务等部门联合定期检查记录、问题汇总与整改措施。,4.1,加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。（,9,分,）,4.1.5,有病房不需要使用的药品办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。（,1,分）,评价方法：查阅上年度相关资料。,评分细则：无退药相关规定，不得分；,退药无记录，扣,0.5,分。,支撑材料：,退药管理的相关规定,备药退药质量验收记录、当天发药退回质量验收记录,4.1,加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。（,9,分,）,4.1.6,建立有完善的药品信息管理系统，有适宜的合理用药监控系统，与医院整体信息系统联网运行，能为处方审核提供技术支持（,1,分）,评价方法：实地考查,评分细则：无监控系统不得分；未联网运行扣,0.5,分，不能提供合理用药监控信息服务，扣,0.5,分,支撑材料：,合理用药监控系统运行截屏,4.2,执行,处方管理办法,，开展处方点评，促进合理用药。（,7,分）,4.2.1,医师处方签名或签章式样应留样,备案,，医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样,一致,。（,1,分）,评价方法：查阅相关资料，并抽查上年度处方,10,张。,评分细则：未分别在医疗管理、药学部门留样备案，不得分；,医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样不一致，每张扣,0.2,分。,支撑材料：,有处方权医师的签名或签章留样备案，并提示医生不得随意改签名样式。,4.2,执行,处方管理办法,，开展处方点评，促进合理用药。（,8,分）,4.2.2,医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规与“医院基本用药供应目录”一致。处方书写规范完整，开具处方全部使用规定的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻,醉、精神等特殊药品开具符合规定。（,4,分）,评价方法：抽查近,1,年,50,张西药处方（含麻、精药品处方,20,张），并抽查,3,份使用麻醉药品的门诊病历。,评分细则：不符合要求，每张处方扣,0.2,分，每份病历扣,0.2,分。,支撑材料：,医院基本用药供应目录,、处方、标签使用药品通 用名,处方书写的规范性，包括前缀、签名、药品名称含剂型、规格，用法用量的准确性等。,调剂人员按,处方管理办法,调剂处方，双人核对、双人签名。,特殊药品使用的专用病历、专用处方,4.2,执行,处方管理办法,，开展处方点评，促进合理用药。（,8,分）,4.2.3,按照医院处方点评管理规范（试行）的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对西药处方和病历进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预。,（,2,分）,评价方法：查阅上年度相关资料。,评分细则：无制度，不得分；,组织不健全、责任不明确，扣,0.5,分；,无处方点评实施细则和执行记录，扣,0.5,分；未定期进行点评或未发布结果，扣,0.5,分；,未对不合理处方进行干预，扣,0.5,分。,支撑材料：,处方点评制度及实施细则；,处方点评专家组、处方点评小组组成、职责,处方点评专家组、处方点评小组会议记录；,处方点评的结果及对不合理处方的干预、处罚结果在,药事通讯,及院内药事通报上公示,4.3,按照,抗菌药物临床应用指导原则,等要求，合理使用药品，并有监督机制。（,9,分）,4.3.1,药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。（,3,分）,评价方法：查阅相关资料。,评分细则：组织不健全，人员结构不合理、职责不明确，不得分；,未开展培训和考核，不得分。,支撑材料：,医院的抗菌药物管理小组组成名单与职责等文件；,对医务人员进行抗菌药物合理应用培训的讲义、签到记录、考试试卷。,4.3,按照,抗菌药物临床应用指导原则,等要求，合理使用药品，并有监督机制。（,11,分）,4.3.2,医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理。（,1,分）,评价方法：查阅相关资料。,评分细则：未纳入考核指标，不得分。,支撑材料：,医院将抗菌药物合理用药情况纳入质控、绩效考核指标的文件；,奖罚结果的公示材料,4.3,按照,抗菌药物临床应用指导原则,等要求，合理使用药品，并有监督机制。（,9,分）,4.3.3,医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。（,1,分）,评价方法：查阅相关资料，并抽查,20,张抗菌药物处方。,评分细则：无相关制度，不得分；,制度不完善，扣,0.5,分；,处方不符合要求，每张扣,0.2,分。,支撑材料：,抗菌药物临床应用和管理实施细则；,抗菌药物分级管理制度；,特殊使用级抗菌药物使用会诊、审批记录,特殊使用级抗菌药物使用情况分析,4.3,按照,抗菌药物临床应用指导原则,等要求，合理使用药品，并有监督机制。（,9,分）,4.3.4,门诊患者抗菌药物使用率,20%,，住院患者抗菌药物使用率,60%,，,类切口（手术时间,2,小时）预防性抗菌药物使用率,30%,。（,2,分）,评价方法：查阅上年度相关资料。,评分细则：每超过,5,个百分点，扣,0.5,分，每项指标最多扣,1,分。,支撑材料：,上年度抗菌药物使用各项指标汇总、使用趋势图,4.3,按照,抗菌药物临床应用指导原则,等要求，合理使用药品，并有监督机制。（,9,分）,4.3.5,医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门,备案,，药学部门按照,目录进行采购,。有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动,临时采购程序,。（,2,分）,评价方法：查阅相关资料。,评分细则：无采购目录或未备案，不得分，,无目录外抗菌药物临时采购相关制度与程序，扣,1,分；,未按照目录进行采购，每种扣,0.5,分。,支撑材料：,医院抗菌药物使用目录并按规定向上级部门备案；,抗菌药物目录外品种临时采购相关制度与采购流程,抗菌药物目录外品种临时采购记录、临时采购审批表,4.4,有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。（,5,分）,4.4.1,制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。按照规定报告药物不良反应和药害事件。（,2,分）,评价方法：查阅相关资料，并抽查,3,份病历。,评分细则：无药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，或无不良反应报告记录，不得分；,未按照规定上报不良反应，每例扣,1,分。,支撑材料：,药物不良反应与药害事件监测报告管理制度与程序；,药物不良反应和药害事件的报告记录,药物不良反应病历用药监护记录,4.4,有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。（,4,分）,4.4.2,建立有效的药害事件调查、处理程序。（,2,分）,评价方法：查阅相关资料。,评分细则：无应急预案或救治药品目录或保障方案，不得分。,支撑材料：,突发事件药事管理应急预案与调查处理程序。,有应对重大药害事件调集应急药品的保障方案。,突发事件医疗救治用药品目录,其它与药事管理有关的内容,第一章 发挥中医药特色优势的措施,1.2.4,医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例,60%,、中药人员占药学人员比例,60%,、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。（,4,分）,评价方法：查阅相关资料。,评分细则：未定期进行考核、分析，不得分；,分析不具体，酌情扣分（最少扣,1,分）。,支撑材料：,定期考核记录,分析记录,药学人员培训记录（西学中）,第二章 队伍建设,2.1.3,中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例,60%,。（,5,分）,评价方法：查阅本年度人事档案及相关证明材料。,评分细则：每低于标准,1,个百分点，扣,1,分。,支撑材料：,专业技术人员技术档案,第二章 队伍建设,2.1.7,医院院领导和医务、护理、,药剂、,教学、科研部门的主要负责人经过,省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统,培训。院长应经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训。,科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训,（,6,分）,评价方法：查阅本年度人事档案及相关证明材料。,评分细则：院长不符合要求，扣,2,分；其他每人不不符合要求，扣,1,分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣,0.5,分）。,支撑材料：,科主任参加学习培训的学分证明复印件或会议通知领导签字后的复印件；,相关负责人熟练掌握、了解中医药政策、规章制度等文件，以及总结、考核等文字依据。,第二章 队伍建设,2.2.4,开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。,2.3.3,开展中医药专业技术人员“三基”培训。,2.3.4,中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到,100%,。,查阅评审前,3,年相关资料，并抽查,1,项具体措施的落实情况。查阅上年度相关资料。,查阅上年度相关资料。,第三章 临床科室建设（,170,分）,3.10.1,常年应用的医疗机构中药制剂,5,种,。（,3,分）,评价方法：查阅上年度医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。,评分细则：无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每少,1,种，扣,1,分；有制剂但未生产，每种扣,0.5,分（最多扣,2,分）。,支撑材料：,医疗机构制剂许可证、品种批件,入出库单,第三章 临床科室建设（,170,分）,3.10.2,中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数占门诊总处方数的平均比例,60%,。中药饮片处方数占门诊总处方数的比例,30%,；或比例,10%,，但较上年度增长超过,7,个百分点,；或,10%,比例,20%,，但较上年度增长超过了,5,个百分点,；或,20%,比例,30%,，但较上年度增长了,3,个百分点,。,（,7,分）,评价方法：查阅上年度的统计资料，并抽查核实。,评分细则：,每低于标准,1,个百分点，每个指标扣,1,分。,支撑材料：,抽查,1-2,日门诊处方,第三章 临床科室建设（,170,分）,3.10.3,中药饮片,处方数占,门诊人次,的比例,50%,。（,2,分）,评价方法：查阅上年度的统计资料，并抽查核实。,评分细则：每低于标准,1,个百分点，扣,0.5,分。,三级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动实施细则（征求意见稿）,5.1,制定中药饮片质量控制体系，确保中药饮片质量。（,24,分）,5.1.1,建立中药饮片采购供应制度，供应商资质齐全，采购程序符合相关规定。（,4,分）,评价方法：查阅中药饮片采购制度、采购计划、供应商资质档案。,评分细则：,无中药采购制度或供应商资质不符合要求,不得分；,有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，每种扣,2,分；,采购制度不完善，扣,2,分。,支撑材料,制定中药饮片采购制度；,供应商要求：,GMP,，,GSP,，营业执照，生产许可证，税务登记证，组织机构代码，法人委托，法人委托人身份证、上岗证、社保证明等复印件加盖单位红章。,制定采购程序,5.1,制定中药饮片质量控制体系，确保中药饮片质量。（,24,分）,5.1.2,建立各供药企业药品质量评估管理文件，制定评估细则，制定现场检查评估方案，确定评估周期，企业反馈回执，并对评估结论建立档案。医院根据对供药企业的评估结果及时调整供应单位和供应方案。（,6,分）,评价方法：,查阅相关资料并现场考查。,评分细则：,无评估细则，不得分；,评估细则不完善，扣,1,分；,评估落实不到位，扣,3,分；,未建立档案，扣,2,分；,档案资料不完善，扣,1,分。,支撑材料,制定供药企业药品质量评估管理文件、评估细则及现声评估方案。,建立评估档案。,根据对供药企业的评估结果及时调整供应单位和供应方案。,5.1,制定中药饮片质量控制体系，确保中药饮片质量。（,24,分）,5.1.3,购进国家实行批准文号管理的中药饮片，验证注册证书并将复印件存档备查。（,4,分）,评价方法：查阅相关资料。,评分细则：,无注册证书或注册证书与药品不符，每个品种扣,1,分。,支撑材料,有批准文号的中药饮片供应公司资质；,有批准文号的中药饮片的注册证复印件并加盖红章,5.1,制定中药饮片质量控制体系，确保中药饮片质量。（,24,分）,5.1.4,中药饮片验收制度健全并落实到位，入库记录与不合格中药饮片的退货记录完整。（,4,分）,评价方法：查阅中药饮片验收管理制度及上年度进货质量验收记录或入库清单以及退货记录。,评分细则：,无制度或无记录，不得分；,制度不完善，扣,2,分；,记录不完整，扣,2,分。,支撑材料,制定中药饮片验收管理制度；,质量验收记录或入库清单以及退货,记录。,5.1,制定中药饮片质量控制体系，确保中药饮片质量。（,24,分）,5.1.5,中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护并记录。（,6,分）,评价方法：,查阅相关资料，并实地考查。,评分细则：,无储存管理规范、制度，不得分；,中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象，不得分；,设施条件不完善，扣,2,分；,养护记录不完整，扣,2,分。,支撑材料,制定中药饮片储存管理规范；,保证质量的管理制度和设施条件；,定期养护并记录。,5.2,按照要求积极使用中药小包装饮片。小包装中药饮片品种不少于,300,种，且小包装中药饮片处方数占门诊中药饮片的处方总数（不含代煎处方数与配方颗粒处方数）的比例,30%,。（,5,分）,评价方法：查阅相关资料，实地考查，并随机抽查评审前,1,个月的中药饮片处方。,评分细则：,小包装中药饮片少于,300,种，不得分；,有小包装中药饮片，但小包装中药饮片处方数占门诊中药饮片处方总数（不含代煎处方数）的比例,30%,，每降低,5,个百分点，扣,1.5,分。,支撑材料,应用小包中药饮片；,1,个月的中药饮片处方,。,5.3,制定并落实处方点评制度，合理应用抗菌药物。（,31,分）,5.3.1,医院配备,5,名以上专职从事临床药学工作的药师或每,100,张病床与从事临床药学工作的药师配比,0.6,，提供药学服务，促进中药合理使用。（,6,分）,评价方法：查阅药师参与临床合理用药指导的相关资料及工作记录；实地考查药物咨询窗口工作开展情况及工作记录。,评分细则：,临床药师数量配备不足，每少,1,人，扣,2,分；,无药师参与临床合理用药相关的工作记录，扣,2,分；,未开展中药咨询服务，扣,2,分；,无咨询记录，扣,2,分；,咨询记录不完善，扣,1,分。,支撑材料：,负责临床药学工作的药师,有中药咨询窗口或工作台；,与中药有关的咨询内容与应用记录。,5.3,制定并落实处方点评制度，合理应用抗菌药物。（,31,分）,5.3.2,按照,医院处方点评管理规范（试行）,的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对中药处方（病历）进行评价，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，发布结果，对不合理处方进行干预。（,7,分）,评价方法：查阅检查前半年的相关原始资料。,评分细则：,无处方点评的相关制度，不得分；,组织不健全、责任不明确，扣,3,分；,无处方点评实施细则和执行记录，扣,3,分；,未定期进行点评或未发布结果，扣,2,分；,未对不合理处方进行干预，扣,2,分。,支撑材料：,制订处方点评的相关制度，组织健全，责任明确；,处方点评实施细则和执行记录；,定期点评记录，有对不合理处方进行干预措施；,并将结果公布。,5.1,制定中药饮片质量控制体系，确保中药饮片质量。（,24,分）,5.3.3,医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理,并落实。,（,3,分）,评价方法：,查阅考核细则，奖惩记录等相关资料。,评分细则：,未纳入考核指标，不得分；,落实不到位,扣,2,分。,支撑材料,医院将抗菌药物合理用药情况纳入质控、考核指标的文件；,奖罚结果的公示材料,5.3,制定并落实处方点评制度，合理应用抗菌药物。（,31,分）,5.3.4,医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。（,6,分）,评价方法：查阅相关资料，并抽查,20,张抗菌药物处方及随机抽取病历,10,份。,评分细则：,无相关制度，不得分；,制度不完善，扣,2,分；,处方不符合要求，每张扣,0.5,分；,病历不符合要求，每份扣,1,分。,支撑材料：,抗菌药物应用和管理实施细则；,抗菌药物分级管理制度；,必须按制度使用抗菌药物。,5.3,制定并落实处方点评制度，合理应用抗菌药物。（,31,分）,5.3.5,抗菌药物使用强度（,DDD,）,40,；门诊患者抗菌药物使用率,20%,；住院患者抗菌药物使用率,60%,；,类切口预防性抗菌药物使用率,30%,。（,8,分）,评价方法：查阅评审前,1,年的相关资料，并随机抽取评审前,1,年的,类切口病历,10,份。,评分细则：,每超过,5,个百分点，每项指标扣,0.5,分（每项指标最多扣,2,分）。,支撑材料：,统计处方及病历。,谢谢！,