医学休克ICU诊疗思路专题.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,休克ICU诊疗思路,休克，是什么？,休克：表现于血压，但不止于血压,休克：多种病因引起的，以血压下降为特征的,综合征。,病理生理基础：,有效循环容量,减少，导致组织,灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损。,本质：,组织,/,细胞低灌注,循环系统,血管,心脏,血液,心肌收缩力,cardiac contractility,前负荷,preload,后负荷,afterload,血压，三要素,血压，不止三要素,BP=CO,SVR(,后负荷,),CO=SV(,前负荷,+,心肌收缩力,),HR(,心率,),1,病因诊断思路,2,血流动力学诊断思路,3,重症超声诊断思路,主要内容：休克诊断思路,失血性休克,创伤性休克,烧伤性休克,感染性休克,过敏性休克,神经源性休克,心源性休克,休克，不同病因的分类,后负荷,心肌,收缩力,心率,/,心律,前负荷,前负荷,心肌收缩力,后负荷,看：烦躁不安、唇苍白,摸：皮肤潮湿、肢体凉,测：血压下降、脉压小,休 克,量：尿量减少、肌酐高,休克，临床诊断征象,(,低灌注,),休克，病因诊断思路,+,1,3,2,+,+,病因,血压下降,低灌注表现,低容量休克,心源性休克,分布性休克,梗阻性休克,休克，血流动力学分类,Vincent JL,DeBacker.Circulatory Shock,NEJM,2013,369,1726-34,始动因素不同，但发展过程相同,不同类型可以共同存在,不同类型可以相互转化,终末期均有分布性休克,休克，血流动力学分类,1600 pts with shock,1,诊断休克,休克，血流动力学诊断思路,休克,低灌注,+,高乳酸,早期诊断决定预后,老年、免疫低下患者，表现可不典型,休克不一定血压下降，血压正常不一定没有休克,低血压不代表有休克,乳酸升高不一定存在低灌注,休克的病因诊断有时较复杂困难,休克，血流动力学诊断思路,“边开枪边瞄准”,血流动力学分类,1,2,血流动力学,分类,休克，血流动力学诊断思路,诊断休克,低灌注,+,高乳酸,流量评估,容量评估,超声评估,三步法,第一步，流量评估,流量评估,CO,无血流动力学监测,有血流动力学监测,ScvO,2,GAPCO,2,PAC,PiCCO,Echo,流量正常或升高，考虑分布性休克，直接进入第三步：超声评估,流量降低，进入第二步：容量评估,第二步，容量评估,容量评估,CVP/PAWP,GEDI,SVV/SPV/PPV,FC/PLR,第三步，超声评估,容量低，考虑低容量性休克，进入第三步：超声评估,容量正常或高，考虑心源性休克或梗阻性休克，进入第三步：超声评估,有效循环容量减少或正常，左室内径舒张期,减小,/,正常,心肌收缩力,正常或增加或降低,后负荷降低，左室内径收缩期,减小,第三步，超声评估,(,分布性休克,),肠源性感染性休克,第三步，超声评估,(,低容量性休克,),有效循环容量减少，左室内径舒张期、收缩期均,减小,心肌收缩力代偿,增加，,严重时,乳头肌亲吻征,后负荷代偿,增加,急性胰腺炎,第三步，超声评估,(,心源性休克,),前负荷增加，左室内径舒张期、收缩期均,增大,心肌收缩力,下降,（弥漫性或节段性）,后负荷代偿,增加,扩张性心肌病,第三步，超声评估,(,梗阻性休克,),最有意义进行快速诊断和鉴别诊断的类型,肺栓塞、心包填塞、张力性气胸、主动脉夹层、左室流入道,/,流出道梗阻、人工瓣膜卡顿,心脏超声,FEEL,流程,休克，重症超声诊断思路,IVC(fluid status&fluid responsiveness),RV(systolic function,RV/LV ratio),Lung ultrasond(lung edema,dyspnea),LV(systolic&diastolic function&valves),Afterload (Arterial tone),Tissue perfusion(Renal),Overall morphologic assessment(SAMPLE),Call for help!,简单，实用，确定治疗。,ICUer,“第三只眼”,Seeing is believeing,！,休克，,ICU,诊断思路,病因诊断思路,血流动力学,诊断思路,重症患者病因难以确定。,重症超声,诊断思路,Take Home Messages,前负荷、后负荷、心肌收缩力是影响血压和导致休克的三大因素。但不要忘了评估心率和心律。,早期诊断休克是影响预后的关键。,ICU,重症患者进行休克病因诊断，较为复杂和滞后。,流量评估、容量评估、超声评估是进行血流动力学分型的三个关键步骤。,不同类型休克可以相互存在、相互转化，各型休克后期都存在分布性因素，临床处理更为复杂。,休克的超声诊断和实时评估是指导休克诊治的有效方法。,