患者的护理评估.ppt

ICU患者的护理评估 范永娟护理程序是我们工作主要依据的方法评估估诊断断计划划实施施评价价护理程序理程序有效有效获取知取知识的能力的能力敏敏锐精精细的的观察力察力非非语言言交流能交流能力力扎扎实的的操作操作动手能力手能力突出的突出的应变能能力力情情绪的的调节与与自控能自控能力力 重症监护护士需要哪些素质？结结合日常工作合日常工作合日常工作合日常工作随随随随时时观观察察察察 通通通通过经过经常巡常巡常巡常巡视视主主主主动动观观察察察察 对对重点重点重点重点对对象象象象重点重点重点重点观观察察察察危重患者的评估病情病情评估估风险评估“ABCDE”法法气道（气道（airway）呼吸（呼吸（breathing）循循环（circulation）神神经损伤（disability）全身全身检查（exposure）体温体温T脉搏脉搏P呼吸呼吸R血血压BP心率心率HR氧氧饱和度和度SpO2神志、瞳孔神志、瞳孔血糖血糖HCG管道脱出管道脱出压疮跌倒跌倒感染感染仪器故障器故障课程内容简介观察察T TP P/HR/HRR RBPBP体温低于35、或突然升高达39以上或中心体温高与表皮温度温差3成人HR60次/min 或140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等、小儿心率突然增高或减慢呼吸频率异常、出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人40次/min或8次/min舒张压持续95mmHg 以上或收缩压持续90mmHg以下平均压60mmHg以下或血压时高时低1生命体征生命体征一、快速评估（二）SpO2第5生命体征 SpO2监测的影响因素:1、体温因素:低体温致SpO2降低。2、低血压肢端末梢循环不良。3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。一、快速评估（三）血糖 更多的并更多的并发症症和感染机会和感染机会住院危重病人，无住院危重病人，无论有有无糖尿病，高血糖和胰无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗素抵抗现象很普遍，象很普遍，而而导致：致：死亡率增高死亡率增高大量的大量的临床床试验及及回回顾性性资料表明：料表明：严格控制血糖可明格控制血糖可明显降低感染及降低感染及脏器器功能衰竭的功能衰竭的发生率生率减少机械减少机械通气通气时间监测病人血糖水平病人血糖水平，并以此为依据调整静脉静脉输注胰注胰岛素素，从而保证病人的血糖水平对病人最为有利，这对糖尿病或非糖尿病患者均可获益因此，无论有无糖尿病史，在术中即应开始严格控制血糖，并在ICU期间持续（3天-5天）一、快速评估A：气道梗阻的体征打鼾喘鸣吸气性呼吸困难辅助呼吸肌运动谵妄（低氧）发绀二、系统评估B:呼吸评估评估方法 床旁观察评估 仪器分析评估床旁观察内容:呼吸运动呼吸频率呼吸节律呼吸音二、系统评估异常呼吸的观察节律异常点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。异常呼吸的观察声音异常蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声异常呼吸评估观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合检查呼吸音评估可能影响呼吸的疾病和临床症状检查呼吸机参数设定是否适当 机械通气患者的呼吸评估C:循环评估血压中心静脉压心功能评估周围循环评估失血量的评估二、系统评估矮小波形每搏输出量减少左室排血量机械性受阻高大、跳跃波形患者处于功能亢进状态主动脉瓣返流或残留PDA时，血液异常的快速流动动脉血压波形观察双重搏动波形主闭、主狭、原发性肥厚性主动脉瓣下狭窄交替变化波形是左心衰竭的迹象中心静脉压(central venous pressure,CVP)目的：1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是 肾功能不全所致3、作为指导输液量和速度的参考指标中心静脉压(CVP)CVP2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足（使用扩血管药物 CVP）CVP15-20cmH2O，提示右心 功能不良或血容量超负荷（胸腹腔压力增加使用血管升压药 CVP）术后体温升高，末梢变暖，CVP会有什么变化？心输出量的影响因素前负荷后负荷心肌收缩力心率周围循环评估毛细血管再充盈（2-3s）末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫）尿量（17ml/h即为少尿）提示周提示周围循循环差差判断有无活动性出血温度引流管内液体温热性质鲜红色、血性量每小时100ml伤口敷料有无渗血渗液 引流液P、BP监测首先首先P上升，上升，BP开开始或有始或有轻微的上升，再下降，脉微的上升，再下降，脉压差小于差小于20mmHg提示休克提示休克CVP监测CVP低，血容量不足低，血容量不足生命体征 面颊、口唇、甲床由红润转为苍白灰白紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长尿量减少末梢循环出血的综合判断不要忘记隐蔽性出血的评估：神经功能瞳孔意识清醒程度二、系统评估神神经功能功能评估估-瞳孔瞳孔 正常瞳孔正常瞳孔异常瞳孔异常瞳孔散大散大缩小小单侧缩小小不等大不等大 意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚正常人 凡能影响大凡能影响大脑功能的疾病，均会功能的疾病，均会引起引起不同程度的意不同程度的意识改改变，这种状种状态称称为意意识障碍。障碍。意意识障碍的患者表障碍的患者表现为兴奋不安、不安、思思维混乱、混乱、语言表达能力减退等言表达能力减退等意识障 碍 一般可分一般可分为：嗜睡嗜睡意意识模糊模糊昏睡昏睡昏迷昏迷意识障碍的程度神神经功能功能评估估意意识 Glasgow昏迷分级法 反反应 记分分 反反应 记分分 反反应 记分分 睁眼反眼反应 语言反言反应 运运动反反应自自发睁眼眼 4 回答正确回答正确 5 按吩咐按吩咐动作作 6呼呼唤睁眼眼 3 回答回答错乱乱 4 刺痛刺痛时能定位能定位 5刺痛刺痛睁眼眼 2 词句不清句不清 3 刺痛刺痛时肢体回肢体回缩 4无反无反应 1 只能只能发音音 2 刺痛刺痛时肢体屈曲肢体屈曲 3 无反无反应 1 刺痛刺痛时肢体伸直肢体伸直 2 无反无反应 1：全身：全身检查 表情与面容表情与面容皮肤与粘膜皮肤与粘膜饮饮食与食与营营养养姿姿势势与体位与体位呕吐与排泄呕吐与排泄睡眠与精神睡眠与精神二、系统评估重症监护理念“整体理念”局部病局部病变到全身病到全身病变单脏器到多器到多脏器功能障碍器功能障碍主要矛盾与次要矛盾的主要矛盾与次要矛盾的转换“全面全面评估估”“动态评估估”设 备固定方法不当意外脱管意外脱管护 士士 患患 者者床铺较小，操作不便气管插管较软胶布粘度不够未能正确评估危险因素发现问题未及时解决口鼻腔分泌物多 鼻部出油业务知识不强二、风险评估1意外脱管如果你看护的患者意外拔管了，你想好怎么办了吗？你怎么预防啊？2.压疮评估Waterlow压疮评分表Braden压疮评分表二、风险评估3.跌倒评估跌倒评估设备约束2.感染的预防患者评估无菌操作有效治疗二、风险评估应急措施熟悉设备流程积极上报2.设备故障评估的重要估的重要正确的诊断完善的计划有效的措施完美的评价准确的评估4/21/202431.