工伤认定申请表.doc

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工伤认定申请表

工伤认定申请表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
填表日期： 年 月 日
职工姓名
性别
出生日期
年 月 日
身份证号码
联系电话
家庭地址
邮政编码
工作单位
联系电话
单位地址
邮政编码
职业、工种或工作岗位
参加工作时间
事故时间、地点及主要原因
诊断时间
受伤害部位
职业病名称
接触职业病
危害岗位
接触职业病
危害时间
受伤害经过简述（可附页）
申请事项：
申请人签字：
年 月 日
用人单位意见：
经办人签字
（公章）
年 月 日
社
会
保
险
行
政
部
门
审
查
资
料
和
受
理
意
见
经办人签字：
年月 日
负责人签字：
（公章）
年 月 日
备注：
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
（一）职工死亡的，提交死亡证明；
（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；
（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；
（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；
（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；
（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；
（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

上海市浦东新区人民法院
行政裁定书
（2018）浦行初字第185号
原告蒋恒。
被告上海市公安局浦东分局交通警察支队，住所地上海市浦东新区杨高中路1500号。
法定代表人苏国铭，支队长。
本院认为，当事人有权在法律规定的范围内处分自己的诉讼权利。现原告申请撤诉，确系其真实意思表示，经审查并无不当。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第五十一条之规定，裁定如下：
准许原告蒋恒撤回起诉。
案件受理费人民币50元，减半收取25元，由原告蒋恒负担。
审 判 长 赵忠元
代理审判员 郭寒娟
人民陪审员 毛幼青
二〇一一年八月二十二日
书 记 员 卫佳峰

上诉人：×××（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和 职务、住址，如果是法人或者其他组织，应写明名称、法定代表人、住所、联系地 址和邮政编码等，如果是行政机关作为被上诉人的，则应写明行政机关的名称、法 定代表人和住所）
被上诉人：×××（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位 和职务、住址，如果是法人或者其他组织，应写明名称、法定代表人、住所、联系 地址和邮政编码等，如果是行政机关提起上诉，则应写明行政机关的名称、法定代 表人和住所）
（如果一审原告、被告都不服判决，提起上诉，则都列为上诉人）
上诉人因×××××一案（写明一审判决或者裁定书所列的案由），不服×× ×人民法院×年×月×日（××）字第××号判决（或者裁定），现提出上诉。
上诉请求：
（写明要求上诉审法院解决的事由，如撤销原判；重新判决等）
上诉理由：
（写明一审判决或者裁定不正确的事实根据和法律依据）
此致
×××人民法院
附：本上诉状副本 份
上诉人：×××（签字或者盖章）
×年×月×日

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