脑外伤的护理.ppt

急性急性 颅 脑 损 伤 急急诊科科 邹少木少木1 1.纲 要要一、相关知一、相关知识脑被盖解剖被盖解剖颅脑损伤概念、分概念、分类、表、表现诊断、治断、治疗原原则二、二、护理理2.脑被盖分层.3.概念概念颅脑损伤：是指是指头部受到暴力部受到暴力伤害而引起的害而引起的脑震震荡、脑挫裂挫裂伤及及颅内血内血肿、脑水水肿等。等。4.分分类 按按组织层次：次：头皮皮损伤 颅骨骨折骨骨折(损伤)颅内内损伤(脑损伤)按按脑组织是否与外界相通：是否与外界相通：开放性开放性损伤 闭合性合性损伤 按致按致伤因素：因素：原原发性性损伤 继发性性损伤5.根据根据损伤部位分部位分类头皮损伤（scalp injury）颅骨骨折（skull fracture）脑损伤（brain injury）可单独发生，也可合并发生，重点是脑损伤6.第二第二节 头皮皮损伤头皮损伤分为：皮下血肿头皮血肿帽状腱膜下血帽状腱膜下血肿骨膜下血骨膜下血肿 头皮裂伤头皮撕脱伤7.一、一、头皮血皮血肿皮内血皮内血肿 体体积较小，有小，有时易易误认为凹陷性凹陷性颅骨骨折。骨骨折。帽状腱膜下血帽状腱膜下血肿可蔓延至全可蔓延至全头部，部，小儿和体弱者可小儿和体弱者可导致休克。致休克。骨膜下血骨膜下血肿 局限在某一局限在某一颅骨范骨范围之内，以骨之内，以骨缝为界。界。8.头皮血皮血肿的的处理理一般无一般无须特特别治治疗，多在，多在12周内自行消周内自行消肿，出血吸收而愈出血吸收而愈 血血肿较大者可在大者可在严密消毒后，行穿刺抽血治密消毒后，行穿刺抽血治疗 处理理头皮血皮血肿时，要高度重，要高度重视有无有无颅骨骨损伤甚至甚至脑损伤的可能的可能9.二、头皮裂伤多由多由锐锐器或器或钝钝器所致，器所致，头头皮血运丰富，出血多皮血运丰富，出血多休休克克处处理：理：清清创缝创缝合、止血。合、止血。1 1清清创时创时 注意注意检查检查有无骨折或碎骨片有无骨折或碎骨片,如如发现发现有有CSFCSF或或脑组织脑组织外溢外溢应应按开放性按开放性颅脑损伤处颅脑损伤处理，硬理，硬脑脑膜膜修修补补。2 2清清创缝创缝合合时时限可放限可放宽宽至至2424小小时时。预预防感染，防感染，应应用抗生素。用抗生素。10.三、头皮撕脱伤多因多因发辫发辫受机械力受机械力牵牵拉拉,使大使大块头块头皮自帽状腱膜下皮自帽状腱膜下连连同同骨膜被撕脱所致。骨膜被撕脱所致。特点特点:常常常常导导致失血性休克或疼痛性休克致失血性休克或疼痛性休克治治疗疗：应应在在压压迫止血、抗休克、感染、清迫止血、抗休克、感染、清创创的前提的前提下下 原位原位缝缝合，皮瓣未完全脱离血供良好。合，皮瓣未完全脱离血供良好。皮瓣脱离但完整，皮瓣脱离但完整，6h6h，行血管吻合后行全，行血管吻合后行全层缝层缝合或中厚皮瓣植皮合或中厚皮瓣植皮术术；若皮瓣挫若皮瓣挫伤伤重或重或污污染重，游离植皮。染重，游离植皮。骨膜已撕脱者，在骨膜已撕脱者，在颅颅骨外板上多骨外板上多处钻处钻孔至板障，孔至板障，邮邮票式植皮。票式植皮。11.第三节 颅骨骨折颅骨骨折（Skull fracture）指颅骨受暴力作用使颅骨结构发生改变。颅骨骨折不一定合并严重的脑损伤。无颅骨骨折，也可能合并严重的脑损伤。12.颅骨骨折分类按部位分：按部位分：1 1、颅颅盖骨折盖骨折 2 2、颅颅底骨折底骨折 按形按形态态分：分：1 1、线线性骨折性骨折 2 2、凹陷性骨折、凹陷性骨折 3 3、粉碎性骨折、粉碎性骨折 按是否与外界相通按是否与外界相通 ：1 1、闭闭合性骨折合性骨折 2 2、开放性骨折、开放性骨折13.（一）颅盖骨折线形骨折形骨折 骨折形状、范围、位置及宽窄不一。可波及颅底、视神经、乳突、鼻窦及蝶鞍，引起相应的症状和体征。骨折越过颅内静脉窦时，或位于颞骨，横跨脑膜中动脉或静脉，可使血管撕裂发生出血，有导致硬膜外血硬膜外血肿的危险。主要靠主要靠颅骨骨X线平片平片检查诊断断14.凹陷骨折凹陷骨折多为内外板同时凹入，内板骨折范围多大于外板，凹陷深度不等。凹陷骨折范围大/深的可造成脑受压，并穿破脑膜直接引起脑挫裂伤。大面大面积凹陷骨折可引起凹陷骨折可引起颅内内压增高。增高。婴幼儿颅骨有弹性，常出现乒乓球球样凹陷凹陷骨折骨折。15.（二）颅底骨折l l 约占颅骨骨折的1/3，绝大部分为线形骨折。颅底与硬脑膜紧密粘连，并与鼻窦相邻，骨折时易使硬脑膜撕裂或造成蛛网膜下腔与外界相通。l l 诊断颅底骨折主要是靠临床症状和体征，颅骨X线平片能显示颅底骨折者不到50%。16.颅底底骨折的骨折的临临床表床表现现颅颅前前窝窝骨折骨折筛筛板或板或视视神神经经管骨折管骨折猫眼熊猫眼熊 鼻漏鼻漏颅颅中中窝窝骨折骨折 耳漏耳漏 面听面听N颅颅后后窝窝骨折骨折 声声带，吞咽，吞咽,beetlez征征17.熊猫眼18.beetlez征征19.颅底骨折的诊断主要靠临床表现颅底骨折三大临床表现：脑脑脊液漏脊液漏 迟发迟发性的局部瘀血性的局部瘀血 相相应应的的颅颅神神经损伤经损伤症状症状CSFCSF漏有疑漏有疑问时问时，可收集流出液作，可收集流出液作葡萄糖定量检测。若出若出现现CSFCSF漏或蝶漏或蝶窦筛窦窦筛窦破裂破裂开放性骨折（内开放性骨折）。开放性骨折（内开放性骨折）。20.颅底骨折的治疗原则：颅颅底骨折多底骨折多底骨折多底骨折多为为内开放性内开放性内开放性内开放性脑损伤脑损伤，对对有出血或有出血或有出血或有出血或/和和和和脑脑脊液漏者脊液漏者脊液漏者脊液漏者严严禁堵塞，以免使禁堵塞，以免使禁堵塞，以免使禁堵塞，以免使污污染液体逆流入染液体逆流入染液体逆流入染液体逆流入颅颅内。内。内。内。保持耳、鼻孔之清保持耳、鼻孔之清保持耳、鼻孔之清保持耳、鼻孔之清洁洁，避免擤鼻、打，避免擤鼻、打，避免擤鼻、打，避免擤鼻、打喷喷嚏及咳嗽嚏及咳嗽嚏及咳嗽嚏及咳嗽等等等等动动作，以防作，以防作，以防作，以防颅颅内内内内积积气。气。气。气。脑脑脊液漏患者宜保持脊液漏患者宜保持脊液漏患者宜保持脊液漏患者宜保持头头高位（高位（高位（高位（30306060度），一度），一度），一度），一般漏液均般漏液均般漏液均般漏液均较较快停止。快停止。快停止。快停止。脑脑脊液漏期脊液漏期脊液漏期脊液漏期间给间给予抗生素予抗生素予抗生素予抗生素预预防感染。防感染。防感染。防感染。超超超超过过一月一月一月一月脑脑脊液漏仍无停止脊液漏仍无停止脊液漏仍无停止脊液漏仍无停止趋势趋势，应应考考考考虑虑开开开开颅颅修修修修补补硬硬硬硬脑脑膜。膜。膜。膜。21.第四第四节、脑损伤脑损伤（）脑脑震震荡荡临临床表床表现现：1 1）短）短暂暂的意的意识识障碍：数秒、数分障碍：数秒、数分钟钟，一般不超，一般不超过过半小半小时时。2 2）自主神）自主神经经和和脑脑干功能紊乱：面色干功能紊乱：面色苍苍白、瞳孔白、瞳孔变变化、冷汗、化、冷汗、BPpRBPpR。3 3）逆行性健忘（近事）逆行性健忘（近事遗遗忘）：清醒后多不能回忘）：清醒后多不能回忆忆受受伤伤当当时时及及至至伤伤前一段前一段时间时间内的情况内的情况（提示近（提示近记忆记忆中枢中枢海海马马回受回受损损的的结结果）。果）。4 4）头头昏、昏、头头痛、无力、失眠、痛、无力、失眠、记忆记忆力下降等，短期内（数日力下降等，短期内（数日数周）自行恢复。数周）自行恢复。5 5）N SN S查查体无阳性体征体无阳性体征 6 6）CSF CSF 无无红细红细胞、胞、CTCT正常正常22.（二）脑挫裂伤临床表现 1、意识障碍：伤后即出现，多在半小时以上，重者可长期昏迷，少数范围局限的脑挫裂伤，可不出现早期的意识障碍。2、头痛、恶心、呕吐：与ICP 、植物神经功能紊乱或外伤性SAH刺激脑膜有关。CSF呈血性。呕吐与呕吐中枢受CSF冲击、SAH刺激脑膜或前庭神经有关23.3 3、颅颅内内压压增高与生命体征增高与生命体征变变化化：轻轻中度挫中度挫伤伤生命体生命体征征变变化不明化不明显显；重度挫；重度挫伤伤出出现继发现继发性性脑脑水水肿肿或或颅颅内内血血肿肿ICP BPICP BP、PP、R R、瞳孔不等大及、瞳孔不等大及锥锥体束征，体束征，应应高度高度怀怀疑疑脑脑疝可能。疝可能。4 4、局灶症状与体征、局灶症状与体征：受：受伤伤当当时时立即出立即出现现与与伤伤灶相灶相应应的神的神经经功能障碍或体征。功能障碍或体征。运运动动区：区：对侧对侧肢体活肢体活动动障碍，障碍，锥锥体束征。体束征。语语言中枢言中枢失失语语哑哑区区无局部症状或体征无局部症状或体征24.防治脑水肿是治疗脑挫裂伤极为重要的环节1脱水治疗2冬眠降温3激素4吸氧25.三、三、颅颅内血内血肿肿分分类类按血按血按血按血肿肿肿肿来源和部位来源和部位来源和部位来源和部位硬硬脑脑膜外血膜外血肿肿硬硬脑脑膜下血膜下血肿肿脑脑内血内血肿肿按按按按时间时间时间时间急性型急性型 3周周26.（一）（一）硬硬脑脑膜外血膜外血肿肿最常最常见见出血源：出血源：脑脑膜中膜中动动脉脉最常最常见见血血肿肿部位：部位：颞颞区区27.硬硬脑脑膜外血膜外血肿临肿临床表床表现现1 1 外外外外伤伤伤伤史史史史2 2 意意意意识识识识障碍障碍障碍障碍 脑脑脑脑疝所致疝所致疝所致疝所致中中中中间间间间清醒期：原清醒期：原清醒期：原清醒期：原发发发发性性性性脑损伤轻时发脑损伤轻时发脑损伤轻时发脑损伤轻时发生生生生3 3 瞳孔改瞳孔改瞳孔改瞳孔改变变变变 进进进进行性行性行性行性恶恶恶恶化化化化4 4 锥锥锥锥体束征体束征体束征体束征 进进进进行性行性行性行性恶恶恶恶化化化化5 5 生命体征生命体征生命体征生命体征 进进进进行性血行性血行性血行性血压压压压升高、心率减慢、体温升高升高、心率减慢、体温升高升高、心率减慢、体温升高升高、心率减慢、体温升高28.中间清醒期（lucid interval）原发损伤轻，引起的原发性昏迷，时间短，清醒后可有头痛、呕吐。血肿增大继发脑疝引起再昏迷。此间有一段意识好转或清醒时间，称中间清醒期。最典型的临床表现。昏迷-清醒-再昏迷29.治疗原则一经确诊须紧急手术 术前预防脑疝形成主要措施快速静滴甘露醇30.四、开放性脑损伤的特点 头皮、颅骨及硬脑膜均破裂，致颅腔与外界相通，有脑脊液流出，甚致脑组织溢出或外露，称为开放性脑损伤。其特点是：有创口、可存在失血性休克、易致颅内感染，需清创、修复硬脑膜使之成为闭合性脑损伤。临床症状和体征与闭合性脑损伤相似。31.开放性开放性脑损伤脑损伤的手的手术术治治疗疗尽早行清尽早行清创缝创缝合合术术，使之成，使之成为闭为闭合性合性脑损伤脑损伤。*争取在争取在伤伤后后6小小时时内施行；内施行；抗生素抗生素应应用下，可在用下，可在72小小时时内施行。内施行。仔仔细细了解病情了解病情*彻彻底清除碎骨片、底清除碎骨片、头发头发等异物等异物*金属异物可稍金属异物可稍缓缓*争取争取缝缝合或修复硬合或修复硬脑脑膜膜32.1、根据病情、根据病情轻重分重分类轻型型伤后昏迷后昏迷时间O O3030分分钟；有有轻微微头痛、痛、头晕等自等自觉症状；症状；神神经系系统和和CSFCSF检查无明无明显改改变。主要包括主要包括单纯性性脑震震荡，可伴有，可伴有或无或无颅骨骨折骨骨折 33.中型中型(1)(1)伤后昏迷后昏迷时间1212小小时以内；以内；(2)(2)有有轻微的神微的神经系系统阳性体征；阳性体征；(3)(3)体温、呼吸、血体温、呼吸、血压、脉搏有、脉搏有轻微微改改变。主要包括：主要包括：轻度度脑挫裂挫裂伤。34.重型重型昏迷昏迷时间在在6 6小小时以上，意以上，意识障碍逐障碍逐渐加重或出加重或出现再昏迷再昏迷有明有明显神神经系系统阳性体征。阳性体征。生命体征有明生命体征有明显改改变。GCSGCS评分分为3 38 8分者分者35.头痛、痛、喷射性呕吐射性呕吐眼部眼部征象：包括瞳孔、眼球运征象：包括瞳孔、眼球运动、眼底的改眼底的改变 脑疝疝 36.重型重型主要包括：主要包括：广泛广泛颅骨骨折骨骨折广泛广泛脑挫裂挫裂伤脑干干损伤颅内血内血肿37.特重型特重型脑原原发损伤重，重，伤后昏迷深，有去后昏迷深，有去大大脑强直或伴有其他部位的直或伴有其他部位的脏器器伤、休克等休克等已有晚期已有晚期脑疝，包括双疝，包括双侧瞳孔散大，瞳孔散大，生命体征生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。重紊乱或呼吸已近停止。38.诊断断动态CTCT检查首首选方法方法 X X线检查临床表床表现 39.治治疗原原则手手术：血血肿清除清除 去骨瓣减去骨瓣减压保守治保守治疗：脑干干损伤40.慎独慎独+细心心+爱心心41.护理理术前前护理：理：1 1、观察、脱水、呼吸察、脱水、呼吸畅2 2、争分争分夺秒秒术前准前准备急性重型急性重型颅脑损伤早期即可出早期即可出现颅内内压增高增高继发性性损害害-颅内高内高压，是致死的，是致死的最主要原因最主要原因 42.术后后护理理主要主要护理理问题：继发性性颅内内压增高增高再出血再出血1-31-3天天脑水水肿4-124-12天天感染感染3 3天后天后癫痫应激性胃激性胃溃疡43.护理措施理措施1 1观观察察察察意意意意识识、瞳孔、生命体征瞳孔、生命体征瞳孔、生命体征瞳孔、生命体征、四肢肌力、四肢肌力、四肢肌力、四肢肌力15-3015-3015-3015-30分分分分/次次次次血血血血压压是是是是颅颅内内内内压变压变化的重要指化的重要指化的重要指化的重要指标标血血血血压进压进行性增高，脉搏慢而有力，呼吸慢深行性增高，脉搏慢而有力，呼吸慢深行性增高，脉搏慢而有力，呼吸慢深行性增高，脉搏慢而有力，呼吸慢深提示提示提示提示颅颅内内内内压压增高；增高；增高；增高；保持正常保持正常保持正常保持正常稳稳定的血定的血定的血定的血压压血血血血压过压过高或高或高或高或过过低会低会低会低会对颅对颅内内内内压压增高患者造成不良影响，增高患者造成不良影响，增高患者造成不良影响，增高患者造成不良影响，收收收收缩压缩压控制在控制在控制在控制在 9O9O9O9O140 mmHg140 mmHg140 mmHg140 mmHg以保以保以保以保证颅证颅内血液的灌流内血液的灌流内血液的灌流内血液的灌流 。44.脑血流是血流是动脉血脉血压的直接反的直接反应与与动脉血脉血压呈呈线性关系，性关系，血血压偏偏低低则不不能能充充分分保保证脑灌灌注注压，引起缺血性引起缺血性脑损害。害。45.2 2、保持、保持呼吸道呼吸道通通畅，给予机械通气通予机械通气通气，减少耗能气，减少耗能46.3、降低、降低颅内内压措施：措施：a a、常常规抬高抬高头部部3030，以利静脉回，以利静脉回流，减流，减轻脑水水肿、肿胀。b b、补液液时注意量及速度，因快滴注可使注意量及速度，因快滴注可使颅内内压增高而加重增高而加重脑水水肿。另一方面防低另一方面防低脑灌注引起的灌注引起的脑血管血管痉挛C C、护理理动作作轻柔柔:吸痰、翻身、搬吸痰、翻身、搬动47.d d、保持大便通保持大便通畅e e、控制躁控制躁动：给予予预防性防性镇静静 ，减少主，减少主动和被和被动活活动 ,集中治集中治疗护理操作理操作;切勿切勿轻率率给予予镇静静剂以防影响以防影响观察察。对躁躁动不安者不安者尽量少加尽量少加约束，束，以免以免过分分挣扎而使扎而使颅内内压进一步增高消耗能量，加重一步增高消耗能量，加重脑水水肿 48.g g、有效地降低体温，可减有效地降低体温，可减轻脑的耗氧的耗氧量、代量、代谢率和率和脑水水肿。降温方法有：降温方法有：头置冰帽，或置冰帽，或头颈部、部、腹股沟等大腹股沟等大动脉脉处放置冰袋；躯干及放置冰袋；躯干及四肢以温水拭浴，必要四肢以温水拭浴，必要时用冰用冰盐水水200 ml200 ml灌灌肠或遵医嘱用冬眠或遵医嘱用冬眠药物物疗法。法。49.f f、鲁米那米那100mg100mg imq8h imq8h，防防癫痫，加重加重脑缺氧水缺氧水肿h h、留置尿管者留置尿管者夹管管时间不宜不宜过长 ；i i、膀胱冲洗、膀胱冲洗前充分放前充分放净尿液尿液 ,每次每次冲洗量不宜冲洗量不宜过多多 ,必要必要时可分次冲可分次冲洗。洗。j j、鼻、鼻饲200 ml200 ml,可少量多次可少量多次进行行,且温度不宜且温度不宜过高高50.4、做好基、做好基础护理理o皮肤、口腔、气道、呼吸机、尿管皮肤、口腔、气道、呼吸机、尿管护理理o防防并并发症症护理：理：坠积性肺炎性肺炎 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 下肢静脉血栓下肢静脉血栓 肌肉肌肉废用性萎用性萎缩 关关节功能障碍功能障碍51.52.53.54.55.56.谢谢!57.4/22/202458.