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基层副高病例分析

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关于急性坏疽性阑尾炎并穿孔病例分析
一、病人基本信息
1． 病人基本情况：XXX，男性，59岁， 身高168cm，体重 70kg，农民。
2．主诉：腹痛伴畏寒发热2天，不省人事2小时。
3．病史：家属代述患者于入院前2天，无明显诱因出现腹痛，恶心，无呕吐，伴畏寒发热，，间有咳嗽咳痰。昨日曾在卫生院输液治疗，效果欠佳。于入院前2小时出现不省人事，呼之不应，伴四肢强直，双眼上翻，气促，无口吐白沫，无恶心呕吐，其家人遂急送我院治疗。患者发病以来，精神、胃纳差，睡眠一般。小便如常，大便3次/天，为稀烂便，体重无明显变化。
二、诊断依据：
1．老年男性，腹痛伴畏寒发热，突发昏迷。
2．主要检查指标与结果
查体：T：40℃,R：26次/分,HR：148次/分,BP：90/50mmHg,SPO2：100%，浅昏迷。刺痛睁眼，无发音，刺痛定位，GCS评分：2+1+5=8分。双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射迟钝。口唇无发绀。颈软，无抵抗。胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音。心率148次/分，心律欠齐，未闻及病理性杂音。腹肌稍紧张，右下腹压痛及反跳痛可疑，肠鸣音约7次/分。
7-13肝肾功能：ALT:42.0 U/l,GLU:7.56 mmol/l,CREA:130 umol/l。
7-13血常规WBC:17.1*10^9/L,MON#:1.66*10^9/L,NEU#:13.89 *10^9/L,NEU%:81.4 %,
7-13乳酸: 2.80 mmol/L
7-13超敏-C反应蛋白:40.60 mg/l
7-13降钙素原定量:7.18 ng/ml
三、诊断：
1、急性坏疽性阑尾炎并穿孔，2、急性弥漫性腹膜炎，3、粘连性肠梗阻，4、肠间脓肿形成，5、感染性休克，6、菌血症，7、低蛋白血症，8、继发性癫痫
四、具体分析：
该患者晚上22时入院，入院时已昏迷，导致病史采集困难及体查不能配合，并且抽血检查未出结果。值班医生未能准确判断病情，考虑：1、不省人事查因：癫痫?脑梗塞？中暑？2、发热查因：肺部感染？遂叫我会诊。通过详细询问家属，得知患者2天前曾出现畏寒发热1次，伴腹痛，排稀烂便。体查发现腹肌稍紧张，右下腹按压时患者有痛苦表情，结合高热，低血压及血常规白细胞、超敏-C反应蛋白、降钙素原定量均明显升高，考虑急性阑尾炎继发腹膜炎，导致感染性休克可能性大。
五、临床措施：
1.完善心电图、肝肾功能、心肌酶、淀粉酶、血乳酸、电解质、凝血功能、痰培养、血培养、降钙素原、血气分析、三大常规等检查；病情允许情况下完善头颅及胸腹部CT。
2.请普外科会诊。
3.禁食，留置胃管行胃肠减压。
4．加强抗感染，补液扩容，纠正休克。
5.退热、护胃、化痰、维持水电解质平衡及营养支持处理。
六、治疗结果
经上述系统治疗后，患者于入院后2小时休克纠正，体温逐渐下降至正常，并于入院后4小时神志转清。经普外科会诊后亦考虑急性阑尾炎继发腹膜炎可能，指示加强抗感染，完善阑尾彩超后确诊急性阑尾炎，遂于7月15日转普外科送入手术室行经腹腔镜阑尾切除术。术中探查见腹腔内部分回肠膨胀，右侧腹腔及盆腔大量脓液，周围相关肠管大量脓苔附着，肠管之间积脓，相互粘连，吸净脓液，显露回盲部，见阑尾于盲肠下位，坏疽穿孔，右下腹及盆腔见散在大量小粪石及脓液脓苔。术后继续加强抗感染及对症支持处理，于7月24日治愈出院。
七、评价：
患者的病情是干变万化的，医生因受到医学发展和自身知识水平的限制，诊断思维过程中难免有不足和疏漏，这就要求医生打好扎实的基础，诊疗过程中必须认真询问病史，系统进行体检，力求全面和客观地收集临床资料，才能使诊断思维有正确的依据，对疾病做出正确的诊断。 当面对纷繁复杂的临床表现，首先应该尽量用一个疾病去概括和解释，透过现象寻求本质，从病理生理的角度分析疾病的转归。
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