基层副高病例分析教案资料.doc

基层副高病例分析学习好资料关于急性坏疽性阑尾炎并穿孔病例分析一、病人基本信息1 病人基本情况：XXX，男性，59岁， 身高168cm，体重 70kg，农民。2主诉：腹痛伴畏寒发热2天，不省人事2小时。3病史：家属代述患者于入院前2天，无明显诱因出现腹痛，恶心，无呕吐，伴畏寒发热，间有咳嗽咳痰。昨日曾在卫生院输液治疗，效果欠佳。于入院前2小时出现不省人事，呼之不应，伴四肢强直，双眼上翻，气促，无口吐白沫，无恶心呕吐，其家人遂急送我院治疗。患者发病以来，精神、胃纳差，睡眠一般。小便如常，大便3次/天，为稀烂便，体重无明显变化。二、诊断依据：1老年男性，腹痛伴畏寒发热，突发昏迷。2主要检查指标与结果查体：T：40,R：26次/分,HR：148次/分,BP：90/50mmHg,SPO2：100%，浅昏迷。刺痛睁眼，无发音，刺痛定位，GCS评分：2+1+5=8分。双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射迟钝。口唇无发绀。颈软，无抵抗。胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音。心率148次/分，心律欠齐，未闻及病理性杂音。腹肌稍紧张，右下腹压痛及反跳痛可疑，肠鸣音约7次/分。7-13肝肾功能：ALT:42.0 U/l,GLU:7.56 mmol/l,CREA:130 umol/l。7-13血常规WBC:17.1*109/L,MON#:1.66*109/L,NEU#:13.89 *109/L,NEU%:81.4 %,7-13乳酸: 2.80 mmol/L7-13超敏-C反应蛋白:40.60 mg/l7-13降钙素原定量:7.18 ng/ml三、诊断：1、急性坏疽性阑尾炎并穿孔，2、急性弥漫性腹膜炎，3、粘连性肠梗阻，4、肠间脓肿形成，5、感染性休克，6、菌血症，7、低蛋白血症，8、继发性癫痫四、具体分析：该患者晚上22时入院，入院时已昏迷，导致病史采集困难及体查不能配合，并且抽血检查未出结果。值班医生未能准确判断病情，考虑：1、不省人事查因：癫痫?脑梗塞？中暑？2、发热查因：肺部感染？遂叫我会诊。通过详细询问家属，得知患者2天前曾出现畏寒发热1次，伴腹痛，排稀烂便。体查发现腹肌稍紧张，右下腹按压时患者有痛苦表情，结合高热，低血压及血常规白细胞、超敏-C反应蛋白、降钙素原定量均明显升高，考虑急性阑尾炎继发腹膜炎，导致感染性休克可能性大。五、临床措施：1.完善心电图、肝肾功能、心肌酶、淀粉酶、血乳酸、电解质、凝血功能、痰培养、血培养、降钙素原、血气分析、三大常规等检查；病情允许情况下完善头颅及胸腹部CT。2.请普外科会诊。3.禁食，留置胃管行胃肠减压。4加强抗感染，补液扩容，纠正休克。5.退热、护胃、化痰、维持水电解质平衡及营养支持处理。六、治疗结果经上述系统治疗后，患者于入院后2小时休克纠正，体温逐渐下降至正常，并于入院后4小时神志转清。经普外科会诊后亦考虑急性阑尾炎继发腹膜炎可能，指示加强抗感染，完善阑尾彩超后确诊急性阑尾炎，遂于7月15日转普外科送入手术室行经腹腔镜阑尾切除术。术中探查见腹腔内部分回肠膨胀，右侧腹腔及盆腔大量脓液，周围相关肠管大量脓苔附着，肠管之间积脓，相互粘连，吸净脓液，显露回盲部，见阑尾于盲肠下位，坏疽穿孔，右下腹及盆腔见散在大量小粪石及脓液脓苔。术后继续加强抗感染及对症支持处理，于7月24日治愈出院。七、评价：患者的病情是干变万化的，医生因受到医学发展和自身知识水平的限制，诊断思维过程中难免有不足和疏漏，这就要求医生打好扎实的基础，诊疗过程中必须认真询问病史，系统进行体检，力求全面和客观地收集临床资料，才能使诊断思维有正确的依据，对疾病做出正确的诊断。 当面对纷繁复杂的临床表现，首先应该尽量用一个疾病去概括和解释，透过现象寻求本质，从病理生理的角度分析疾病的转归。精品资料