慢性阻塞性肺疾病教案.ppt

慢性阻塞性肺疾病 1.概述概述慢阻肺是常见病、多发病慢阻肺与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿关系密切患病率和病死率高，且逐年升高肺功能肺功能进行性减退行性减退严重影响患者的劳动力和生活质量死亡率居所有死因的第五位2.关于关于COPD的概念的概念：慢阻肺以持续气流受限为特征是可预防和治疗的疾病气流受限不能完全可逆气流受限不能完全可逆、且呈进行性发展肺功能进行性减退是肺对有害气体、有害颗粒的异常炎症反应3.慢性支气管炎和肺气慢性支气管炎和肺气肿的定的定义(1)慢性支气管炎：慢性支气管炎：是指除外慢性咳嗽的其它是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并月以上，并连续二年。二年。(2)肺气肺气肿：远端的气室到末端的端的气室到末端的细支气管出支气管出现异常持久的异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和，并伴有肺泡壁和细支气支气管的破坏而无明管的破坏而无明显的的纤维化。化。“破坏破坏”是指是指呼吸性气室呼吸性气室扩大且形大且形态缺乏均匀一致，肺泡缺乏均匀一致，肺泡及其及其组成部分的正常形成部分的正常形态被破坏和被破坏和丧失。失。慢性支气管炎的定慢性支气管炎的定义属于属于临床范畴，而肺气床范畴，而肺气肿的定的定义为病理解剖病理解剖术语。4.*慢慢性性支支气气管管炎炎和和（或或）阻阻塞塞性性肺肺气气肿只只有有存存在在不不能能完完全全可可逆逆的的气气流流受受限限时才才能能诊断断为慢阻肺，否慢阻肺，否则只能只能视为慢阻肺慢阻肺高危期高危期。*某某些些情情况况下下，哮哮喘喘患患者者伴伴有有不不能能缓解解的的哮哮喘喘症状症状时，将被，将被归入慢阻肺。入慢阻肺。*某某些些疾疾病病如如囊囊性性纤维化化或或细支支气气管管炎炎，气气流流受受限限虽然然是是显著著的的病病理理特特征征，但但不不能能归入入慢阻肺。慢阻肺。*已知病因或具有特异病理表已知病因或具有特异病理表现并有气流受限并有气流受限的一些疾病，如支气管的一些疾病，如支气管扩张、弥漫性泛、弥漫性泛细支气管炎支气管炎(DPB)或或隐源性机化性肺炎源性机化性肺炎(COP)等也不包括在慢阻肺内。等也不包括在慢阻肺内。5.病因常常继发于慢性支气管炎等于慢性支气管炎等感染感染吸烟吸烟大气大气污染染职业性粉性粉尘和有害气体和有害气体的的长期吸入期吸入过敏敏营养养植物神植物神经功能失功能失调6.发病机制病机制一 炎症机制 二 蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制三 氧化应激机制四 其他机制:如自主神经功能失调,营养不良,等都可以参与COPD 的发生,发展.7.8.COPD 的的临床表床表现一、症状COPD 起病起病隐匿。匿。长时间咳咳嗽嗽咯咯痰痰史史。吸吸烟烟者者晨晨起起咳咳嗽嗽和和咳咳粘液痰。并粘液痰。并发感染感染时，痰液呈粘液，痰液呈粘液脓性。性。冬冬季季症症状状加加重重，但但病病情情严重重者者咳咳嗽嗽、咳咳痰痰长年存在。年存在。COPD 患患者者早早期期可可在在活活动后后出出现气气急急、喘喘息的症状，以后稍有活息的症状，以后稍有活动即有呼吸困即有呼吸困难。疲乏、疲乏、纳差和体重减差和体重减轻等全身症状。等全身症状。10.二、体症 COPD 早期无异常体症。早期无异常体症。如有如有严重的重的肺气肺气肿:望望诊：胸廓前后径增加，呈桶状。：胸廓前后径增加，呈桶状。叩叩诊：过清清音音，心心浊音音界界缩小小或或消消失失，肝肝浊音界下降。音界下降。听听诊：呼吸音和：呼吸音和语音均减低，呼气延音均减低，呼气延长，有有时双肺可双肺可闻及干湿及干湿啰音。音。11.并并发症症呼吸衰竭：呼吸衰竭：常在急性加重时发生，其症状明显加重，发生低氧血症和（或）高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现自自发性气胸：性气胸：突然加重的呼吸困难，并伴有明显的紫钳，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，X线检查可以确诊慢性肺源性心慢性肺源性心脏病：病：由于肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全12.辅助助检查 X线胸片胸片检查 肺野肺野扩大，透大，透亮度增加，肋亮度增加，肋间隙增隙增宽，横隔下，横隔下降，心界降，心界缩小。小。胸部胸部X线检查有有助于助于鉴别慢阻肺慢阻肺急性加重与其他急性加重与其他具有具有类似症状的似症状的疾病疾病 13.胸部胸部CT CT检查一般不作为常规检查。但是在鉴别诊断时，高分辨率CT 对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值。增强CT肺动脉血管成像对诊断肺栓塞有重要价值。14.肺功能肺功能*肺功能肺功能检查是判断气流受限的重复性是判断气流受限的重复性较好的好的 客客观指指标,对慢阻肺的慢阻肺的诊断、断、严重程度重程度评价、价、疾病疾病进展、展、预后及治后及治疗反反应等均有重要意等均有重要意义。气流受限是以气流受限是以FEV1和和FEV1/FVC降低来确定降低来确定的。的。FEV1/FVC是慢阻肺的一是慢阻肺的一项敏感指敏感指标，可可检出出轻度气流受限。度气流受限。FEV1占占预计值%是是评价中、重度气流受限的良好指价中、重度气流受限的良好指标，因其，因其变异异性小，易于操作，性小，易于操作，应作作为慢阻肺的肺功能慢阻肺的肺功能检查基本基本项目目。患者吸入支气管舒张剂后的FEV1/FVC70%，可以确定为持续存在气流受限。15.疾病疾病严重度分期重度分期 特征特征I：轻度度COPDFEV1/FVC 70%FEV1 80%预计值 II：中度：中度COPDFEV1/FVC 70%50%FEV1 80%预计值 III：重度：重度COPDFEV1/FVC 70%30%FEV1 50%预计值 IV：非常：非常严重重COPDFEV1/FVC 70%FEV1 30%预计值或或FEV1%55%可可诊断断为红细胞增多症胞增多症有此患者表现为贫血。患者合并感染时，痰涂片中可见大量中性白细胞，痰培养可检出各种病原菌。心电图对诊断心律失常、心肌缺血和右心室肥厚有所帮助。血浆D-二聚体阴性有助于排除低危患者的急性肺动脉栓塞。18.COPD 诊断断根据有无高危因素、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定不完全可逆的气流受限是不完全可逆的气流受限是诊断断COPD的的必必备条件条件 肺功能肺功能检查是是诊断断COPD的的金金标准准：吸入支气管舒张药后FEV1FVC70及FEV180预计值可确定确定为不完全可逆性气流受限无咳嗽、咳痰，仅肺功能检查时FEV1FVC70，而FEV180预计值，在除外其他疾病后除外其他疾病后，亦可诊断为COPD19.慢性咳、痰、喘、气短慢性咳、痰、喘、气短长期吸烟史、有害期吸烟史、有害颗粒或气体吸入史粒或气体吸入史体体检正常或肺气正常或肺气肿征、征、啰音音胸片正常或透亮度增加胸片正常或透亮度增加肺功能肺功能检查诊断流程断流程图20.正常正常FEV180预计值FEV1FVC80FEV180预计值FEV1FVC70支气管舒支气管舒张试验+-过敏史、敏史、过敏敏原原试验、血、血IgE、嗜酸、嗜酸粒粒细胞胞除外除外其他其他阻塞性阻塞性疾病疾病-除外除外其它其它慢性慢性咳嗽咳嗽原因原因单纯性性慢支无慢支无气流受限气流受限哮喘？哮喘？COPD合并哮喘？合并哮喘？COPD限制性限制性肺病？肺病？间质性性肺病？肺病？胸部胸部HRCT+21.鉴别诊断断发病年病年龄较轻(常在儿童期常在儿童期)每日症状每日症状变化化较大大症状好症状好发于夜于夜间和清晨和清晨常伴有常伴有过敏、鼻炎和敏、鼻炎和荨麻疹麻疹哮喘家族史气流受限大部分哮喘家族史气流受限大部分可逆可逆 中年起病中年起病症状逐症状逐渐进展展长期吸烟史期吸烟史运运动后呼吸困后呼吸困难气流受限大部分不可气流受限大部分不可逆逆 COPD支气管哮喘支气管哮喘鉴别诊断断-1：COPD 和支气管哮和支气管哮喘喘22.鉴别诊断断-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾慢性阻塞性肺疾病和其他疾病病 诊断断 鉴别诊断要点断要点 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 中中年年发病病；症症状状缓慢慢进展展；吸吸烟烟史史；活活动后后气气促促；不不可可逆性气流受限逆性气流受限 支气管哮喘支气管哮喘 早早年年发病病(通通常常在在儿儿童童期期)；每每日日症症状状变化化快快；夜夜间和和清清晨晨症症状状明明显；过敏敏史史、过敏敏性性鼻鼻炎炎和和（或或）湿湿疹疹；哮哮喘喘家族史；气流受限大部分可逆家族史；气流受限大部分可逆 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 听听诊肺肺基基底底部部可可闻细啰音音；X X线胸胸片片示示心心脏扩大大、肺肺水水肿；肺功能肺功能测定示限制性通气障碍定示限制性通气障碍(而非气流受限而非气流受限)支气管支气管扩张 大大量量脓痰痰；伴伴有有细菌菌感感染染；粗粗湿湿啰音音、杵杵状状指指；X X线胸胸片片或或C TC T示支气管示支气管扩张、管壁增厚、管壁增厚 结核病核病 所所有有年年龄均均可可发病病；X X线胸胸片片示示肺肺浸浸润性性病病灶灶或或结节状状阴阴影；微生物影；微生物检查可确可确诊；流行地区高；流行地区高发 闭塞性塞性细支气管炎支气管炎 发病病年年龄较轻、不不吸吸烟烟；可可能能有有类风湿湿关关节炎炎病病史史或或烟烟雾接触史、接触史、C TC T在呼气相在呼气相显示低密度影示低密度影 弥漫性泛弥漫性泛细支气管炎支气管炎 大大多多为男男性性非非吸吸烟烟者者；患患者者均均有有慢慢性性鼻鼻窦炎炎；X X线胸胸片片和和高分辨率高分辨率CT CT 显示弥漫性小叶中央示弥漫性小叶中央结节影和影和过度充气征度充气征 23.慢支慢支临床分型、分期床分型、分期：分型：分型：单纯型喘息型分期：分期：急性发作期慢性迁延期临床缓解期24.COPD病程分期病程分期：急性加重期：急性加重期：咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，伴发热等症状稳定期：定期：咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微25.治治疗目的：目的：阻止症状加重和疾病进展阻止肺功能进行性下降改善生活能力提高生活质量26.（一）（一）稳定期治定期治疗：治治疗目的：目的：减减轻症状，阻止病情症状，阻止病情发展展 缓解或阻止肺功能下降解或阻止肺功能下降 改善活改善活动能力，提高生活能力，提高生活质量量 降低病死率降低病死率27.治治疗措施措施：（1）教育与管理教育与管理戒烟，了解COPD的病理生理与基础知识，掌握一般和某些特殊的治疗方法，学会控制病情，了解就诊时机，社区医生定期随访（2）控制控制职业性或性或环境境污染染避免或防止粉尘、烟雾及有害气体28.（3）支气管舒）支气管舒张药：COPD的的主要主要治治疗措施措施*舒舒张药的作用：的作用：松弛支气管平滑肌、扩张支气管缓解气流受限短期按需应用可缓解症状长期规则应用可预防和减轻症状，增 加运动耐力*不能使所有患者的不能使所有患者的FEV1得到改善得到改善29.（4）吸入糖皮）吸入糖皮质激素激素对稳定期患者定期患者不能不能 阻止阻止FEV1的下降的下降用于有症状且治疗后肺功能有改善者FEV150预计值的患者及反复加重进行6周3个月的吸入治疗，根据疗效确定是否进行激素吸入治疗不推荐不推荐长期口服激素治期口服激素治疗（5）祛痰祛痰药盐酸氨溴索，30mg，每日3次，或羧甲司坦0.5g，每日3次30.（6）康复治）康复治疗 呼吸生理治疗，肌肉训练等（7）免疫）免疫调节治治疗核酪，胸腺素，流感疫苗，肺炎疫苗。（8）长期家庭氧期家庭氧疗（LTOT）：）：氧氧疗指征：指征：PaO255mmHg或SaO288，有或没有高碳酸血症PaO25560mmHg，或SaO289，并有肺动脉高压、心力衰竭、水肿或红细胞增多症 鼻导管吸氧，氧流量为1.02.0Lmin，吸氧时间15hd 目的：目的：PaO260mmHg和（或）使SaO2 9031.（二）急性加重期治疗：（参考）病情严重程度的评价：慢阻肺急性加重的评价基于患者的病史、反映严重程度的体征及实验室检查.与急性加重前的病史、症状、体征、肺功能测定、动脉血气检测结果和其他实验室检查指标进行对比，对判断慢阻肺急性加重及其严重程度评估甚为重要。对于严重慢阻肺患者,意识变化是病情恶化和危重的指标 是否出现辅助呼吸肌参与呼吸运动，胸腹矛盾呼吸、发绀、外周水肿、右心衰竭和血流动力学不稳定等征象，也有助于判定慢阻肺急性加重的严重程度.32.（参考）病情严重程度的评价：FEV11L 提示严重发作.PaO2 60mmHg和（或）SaO290%提示呼衰.PaO2 50mmHg，PaCO270mmHg,PH7.3，提示病情危重，需严密监护或住ICU治疗.33.（1）抗生素的使用）抗生素的使用 常规使用抗生素目前仍存争议，但有些指南建议对存在肺炎、痰量增多、发热和加重的呼吸困难患者使用抗生素。选择抗生素时应考虑到对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的明感性。如果有治疗肺炎的指南也可以参考。根据患者所在地常见病原菌及药敏情况选用内酰胺类/内酰胺酶抑制剂；头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类 34.（2）支气管舒）支气管舒张药与糖皮与糖皮质激激药物名称用法用量吸入短效2激动剂 沙丁胺醇雾化剂溶液（5mg/ml）2.5-5mg，间隔20分钟，使用3次，然后如需要每1-4小时2.5-10mg,或10-15mg/h 持续使用或单次7.5mg 定量气雾剂(MDI)(900mcg/喷)每20分钟4-8喷直至4小时，然后若需要改为间隔每1-4小时 注射2激动剂（不要用于冠心病患者）肾上腺素1：1000（1mg/ml）每隔20分钟0.5-0.5mg皮下应用，共3次 特布他林（1mg/ml）每隔20分钟0.25mg皮下应用，共3次吸入抗胆碱能药 异丙托溴铵物化液（0.25mg/ml）0.5mg每间隔30分钟，使用3次，然后如需要改为每2小时应用 气雾剂（18mcg/喷）需要时4-8喷皮质激素 泼尼松或泼尼松龙 40-60mg口服或125mg静脉使用 甲强龙35.（4）控制性氧）控制性氧疗鼻导管或面罩吸氧氧浓度与氧流量换算公式：FiO2（）（）=21十十4氧流量（氧流量（Lmin）一般为30，应避免高浓度吸氧*氧氧疗30分分钟后后应复复查动脉血气以确脉血气以确认氧合氧合满意而未引起意而未引起CO2潴留或酸潴留或酸36.（5）机械通气）机械通气 COPD患者何时需要行气管插管？通常CPAP或BIPAP的使用可以很大程度地改善气体交换，降低缺氧并且减轻呼吸做功，因而可以减少气管插管的需要。如果患者出现意识状态的改变加重的呼吸窘迫伴有酸中毒、急性恶化、呼吸疲劳时都应立即行气管插管并进行机械通气。37.（6）祛痰）祛痰药 盐酸氨溴索，30mg，每日3次（7）其他治）其他治疗：营养、能量、水化、养、能量、水化、引流、合并症治引流、合并症治疗38.COPD急性加重入急性加重入ICU的指征：的指征：酸血症严重或恶化严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；意识障碍（如嗜睡、昏迷等）；经氧疗和无创机械通气低氧血症（Pa270 mmHg）无缓解甚至恶化，和（或）严重呼吸性酸中毒（pH7.30）无缓解，甚至恶化。39.处理COPD急性发作的目标是什么？如何达到？关键目标是缓解缺氧，减轻可逆的气道痉挛以及处理发作原因。治疗一线药物包括2受体激动剂和皮质激素，如果需要可使用异丙托溴铵和氧疗。通常间断或持续使用2受体激动剂、气雾剂或抗胆碱能药物可以缓解气流阻塞（支气管收缩）,如异丙托溴铵。激素可应用于严重的COPD急性发作。低氧通常通过氧疗来解决，目标为达到血氧饱和度大于90%，但应注意高浓度氧疗会引起呼吸抑制，减弱反射性的兴奋呼吸作用。因此氧疗应反复监测患者病情，监测血氧饱和度，必要时行血气分析。40.关键点：COPD的急诊处理(1)缓解严重低氧：氧疗(2)转复气流阻塞：2激动剂+异丙托溴铵(3)痰生成变化应考虑使用抗生素(4)COPD患者呼吸储备差，所以比哮喘患者就诊次数频繁。(5)全面的出院计划应包括宣教、治疗和认真随访。41.thank you 2015 年 2 月 18 日 42.4/20/202443.