上海易制毒化学品购买申请样表.doc

易制毒化学品购买申请表

购买单位情况
购买单位名称

购买单位注册地址

购买单位办公地址

法人代表

单位固定电话

销售单位情况
销售单位名称

销售单位注册地址

销售单位办公地址

法人代表

单位固定电话

购买品种
数量
用途
期限

注：
1. 填写单位地址时，应分别将注册地址和办公地址写清；所留电话应为办公地址电话；
2. 易制毒化学品使用单位可酌情申请三个月期限的购买量(购买第一类的期限一个月)；
3. 填写“用途”一项时，应写明所申请购买易制毒化学品的具体用途；
4. 申请时，此表必须为加盖申请单位公章的原件。

申请单位名称：（盖章）

填表日期：二〇一〇年九月二十九日

承 诺 书

上海市公安局奉贤分局：
我公司位于上海化工区奉贤分区，是一家生产不锈钢无缝钢管的企业，因生产工艺需要，现申请购买200升丙酮。我公司将依照公安部门要求，建全特殊化学品管理制度，指定专人负责、设立专柜保管，严格执行物品使用流程，定期上报物品使用及库存情况，做好安全保管措施，避免物品丢失，确保上述物品不流失到社会中。
特此承诺

上海众山特殊钢有限公司
二〇一〇年八月二十五日

办理化学药品采购许可证

1、 化学药品采购申请（网上下载）
2、 公司营业执照复印件（加盖公章）
3、 法人身份证复印件（正反）
4、 供货方营业执照复印件
5、 采购合同原件
6、 生产证明或经营证明（备案）
7、 生产许可证或经营许可证
8、 办理人的身份证原件及复印件
9、 公司采购药品用途及妥善管理承诺书（加盖公章）
公司信息表，经办人1寸免冠照片
10、办理地点：奉贤区南桥镇古华路493号办公楼101室 办理电话：24069391

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须加盖申请单位公章