上海易制毒化学品购买申请样表.doc

易制毒化学品购买申请表购买单位情况购买单位名称购买单位注册地址购买单位办公地址法人代表单位固定电话销售单位情况销售单位名称销售单位注册地址销售单位办公地址法人代表单位固定电话购买品种数量用途期限注：1. 填写单位地址时，应分别将注册地址和办公地址写清；所留电话应为办公地址电话；2. 易制毒化学品使用单位可酌情申请三个月期限的购买量(购买第一类的期限一个月)；3. 填写“用途”一项时，应写明所申请购买易制毒化学品的具体用途；4. 申请时，此表必须为加盖申请单位公章的原件。申请单位名称：（盖章） 填表日期：二一年九月二十九日承 诺 书上海市公安局奉贤分局：我公司位于上海化工区奉贤分区，是一家生产不锈钢无缝钢管的企业，因生产工艺需要，现申请购买200升丙酮。我公司将依照公安部门要求，建全特殊化学品管理制度，指定专人负责、设立专柜保管，严格执行物品使用流程，定期上报物品使用及库存情况，做好安全保管措施，避免物品丢失，确保上述物品不流失到社会中。特此承诺上海众山特殊钢有限公司二一年八月二十五日办理化学药品采购许可证1、 化学药品采购申请（网上下载）2、 公司营业执照复印件（加盖公章）3、 法人身份证复印件（正反）4、 供货方营业执照复印件5、 采购合同原件6、 生产证明或经营证明（备案）7、 生产许可证或经营许可证8、 办理人的身份证原件及复印件9、 公司采购药品用途及妥善管理承诺书（加盖公章）公司信息表，经办人1寸免冠照片10、办理地点：奉贤区南桥镇古华路493号办公楼101室 办理电话：240693914须加盖申请单位公章