漂浮导管检查护理配合.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,漂浮导管检查护理配合,漂浮导管可以监测右心房压、右室压、肺动脉压、肺动脉楔压，也可估计心功能指标，如：体循环阻力（,SVR）,肺循环阻力（,PVR），,心室每搏功指数（,VSWI），,冠脉灌注压（,CPP）,等，病人的氧耗可以从漂浮导管尖端取血测量，也可以通过导管连续监测。,漂浮导管长,110,cm,，,每,10,cm,有一刻度,黄色的远端腔终止于导管的尖端，用于肺动脉压力监测。,红色的腔用于膨胀气囊。气囊,距管端,1,cm，,气体容量为,0.51.5,ml。,兰色腔的开口位于距导管尖端30,cm,处，用于右房压力监测和热稀释法测量心排量时推注冰盐水。,圆形接头是热敏电阻接头，将其,位于距管端,4,cm,处的电热阻丝感知的温度变化传递到监测系统，,用于测定心排量。,四腔漂浮导管有四个孔,尖端（远端）孔在导管尖端,球囊孔在导管近端，当充气时可使球囊膨胀，使球囊漂浮于血流中。,热敏电阻孔，此孔在距导管尖端2厘米处藏一热敏电阻，能灵敏反映血温变化。,近端空在距导管尖端29厘米处。,四腔漂浮导管,七腔漂浮导管,持续心排量监测仪,用物准备:,漂浮导管、插送器、压力套组,压力袋、输液架、压力插件、,CO,插件,治疗巾、静切包或缝合包,、,无菌手套,纱布、切口幕、三通、压力连接管、注射器（5,ml、20ml）,碘伏、肝素盐水（20,ug,/ml）、,利多卡因、阿托品、冰盐水,除颤器及其他抢救物品及药品,漂浮导管的连接,护理配合（一）,测量病人的身高和体重。,建立外周静脉通路。,测量并记录病人的心率、律和血压。,病人置于头低脚高位，头转向左侧。,协助术者消毒、铺巾、局麻、穿刺颈内静脉、放置鞘管并缝合固定。,护理配合（二）,将肝素盐水放入压力袋中，并将压力袋挂好，将压力充至300,mmHg。,连接压力传感器，轻轻提拉换能器的排水阀使管道里充满水，以免有任何气泡。,将换能器的固定在病人心脏的中部水平或腋中线水平，,扭转三通，使换能器与大气相通，待监护仪压力数值显示为零时，表示零点调整完毕。,调整压力标名为,PAP，,压力标尺为30-60,mmHg。,护理配合（三）,取出漂浮导管，将一2,ml,注射器连接到红色导管末端，给气囊充气1.5,ml，,观察气囊充气是否对称，再将气囊浸入水中检查有无漏气。,将其他的导管连接到相应的传感器上，并将导管充满肝素水。,在漂浮导管上套上保护套。,将漂浮导管的尖端绕成一个朝向病人中线的小弯引入鞘管口。,右房压波形,漂浮导管进入20,cm,左右可看到。,正常情况下压力为,-1,7mmHg，,平均4,mmHg,有两个向上的波形。,右心室波形,漂浮导管进入30,cm,左右可看到,波形高而尖，圆锥形，舒张压和右房压接近,注意气囊充气，避免管尖触壁引起室性心律失常,收缩压：,5,25mmHg，,舒张压：,0,8mmHg,肺动脉波形,漂浮导管进入40-50,cm,左右可看到,波形为三角形，有切迹,收缩压：,5,25mmHg，,舒张压：,0,8mmHg,平均压：,10,20mmHg,肺动脉楔压波形,外形与右心房压力相近，有两个圆钝波,平均压612,mmHg,漂浮导管检查压力正常值,部位 收缩压 舒张压 平均压,右心房 3,7 -4,2 4,右心室 15,25 0,8 12,18,肺动脉 15,25 8,15 10,20,肺动脉楔压 6,12,不正确的压力波形,在箭,头后,面的波形出現不足,够,的,动,力,学,反,应,通常收,缩压会变低,，而舒,张压会变高,快速,冲,洗,导管测试,A,为,好的,动力学反应，出现正方形的曲线，很快恢复至原来波形。,B,为不好的动力学反应，曲线（非正方形），慢慢恢复至原来波形。,导致不好的动力学反应的原因,系统中有气泡,系统中有血栓,系统中有漏或衔接处松动,导管端顶住血管壁,加压袋压力小于300,mmHg,压力连接管管道太长或太软,留置导管的内径太小,导管套折,导管放置注意事项(一,),测压前调整传感器位于病人心脏的中部水平或腋中线水平并调节零点。,导管用,PVC,材料制成，在体内较柔软，置管时间过长，可使导管硬度降低，导管容易在右室缠绕或出现置管困难，此时使用冰盐水推注可使导管硬度增加，易于放置。,避免过长时间的楔压操作,尽量缩短“嵌住”的时间（两次呼吸或10-15秒），尤其是病人有肺动脉高压时。,导管放置注意事项(二,),导管放置至完全充盈气囊（1.5,ml）,看到肺动脉楔压时放松气囊，缓慢回拉1-2,cm，,减少屈曲在心室或心房中的导管长度，再次完全充盈气囊，若仍能看到楔压曲线，记录置管长度并固定。始终要将导管保持在这样一个位置：完全或接近完全充盈（1.0-1.5,cc）,气囊时，可以看到楔压曲线。,气囊嵌在肺动脉时不要冲导管。,置管后通过,X,光检查导管位置,导管放置注意事项(三,),由于导管尖端接触心肌壁或心瓣膜可导致室性早搏、室上性心动过速等心电图改变，将导管气囊充气可有效减少心律失常的发生,操作中必须有心电图持续监护,置入的导管如遇到阻力时不可强行进入,原有心肌供血不足或心脏疾患的病人，术前应给与氧气吸人,病人床边必备急救药物及仪器,导管放置注意事项(四,),若气囊充气后,肺动脉嵌入压指标丧失且不能将气体回抽，多为气囊破裂，可能由于再次的气囊充气引起空气栓塞，应立即停止测量肺动脉楔压并交班，避免其他人再做气囊充气，必要时拔除漂浮导管。,测压时确保整个连接管道系统无气泡，如有气泡应设法逐出，否则记录将不准确。,导管放置注意事项(五,),注意检查确保整个测压系统的连接紧密。,经常用肝素液冲管，避免导管顶口形成血块，确保导管通常。,尽可能避免使用漂浮导管开口端给药或抽取标本，如需要时在操作后应急时用肝素液冲洗，以确保肺动脉管的通畅。,皮肤插管处每日换药1次，并保持局部清洁干燥。,心导管留置时间以最多不超过72,h。,波形记录,在中心监测站打开病人窗口，选择趋势回顾后打开波形回顾，关闭心电图波形，选择,PAP,波形,找到测压时图形选择储存，输入相应压力名称，如：,RAP、RVP、PAP、PAWP,打开报警回顾，选择相应的图条打印,将打印的图表放入病历,心排血量的测定-热稀释法,热稀释法测量心排血量是运用指示剂稀释原理，利用温度变化作为指示剂，将一定量的已知温度液体快速注入导管的右心房腔，冰冷的液体与周围血液混合并降低其温度，由内置在导管的热敏仪测得这种温度下降，得到一条与指示剂-时间曲线相似的时间-温度曲线,热稀释心排量曲线,正常的特征性曲线显示在快速注射后一个尖锐的上升支，接着是平滑的曲线，缓慢回到基线。由于曲线代表的是一个热冷热的过程，实际曲线应该方向向下，为习惯起见制成向上的曲线。曲线下面积与心排血量呈反比。,CO,正常值：37,L/min,热稀释心排量曲线,心排血量低时，需要更多时间使温度回到基线，曲线下面积就更大。,心排血量高时，冷注射液很快从心脏排出，温度很快回到基线，曲线下面积就小,漂浮导管推入不同数量液体常数,心输出量测量,准备心输出量模块，连接至漂浮导管热敏电阻接头，将温度探头放入冰水中，调整机器至预备工作状态，观察病人血温，对照冰水温度调整参数。,用注射器抽吸无菌盐水5,ml,或10,ml，（,注入量以10,ml,为佳，使注射器连接右心房管腔尾端。,注入盐水的温度可以是冰的，也可以是室温，,但,以4,C,以下为佳。,心输出量测量,按心输出量开始键，在仪器提示开始时于4秒内迅速将盐水推入，随后，机器屏幕显示心输出量数值。,有两种注射系统。一种是开放系统，利用预充好冰水或室温水的注射器。另一种是密闭系统，冰水或室温水置于一个环状系统中以保持无菌性。,注液操作应由一人操作完成，避免因个人操作手法不同造成误差。,心输出量测量,受不同推注者力量及速度不同的影响，结果会有差异，因此应测量至少三次，每次结果之间数值不应差距太大，将三次数值取平均值作为结果。,使用04,C,冰盐水时，抽取后应尽快注射，操作者不要用手握住含有溶液的注射器部分，以减少环境对注射温度的影响。,心输出量计算,按确定键将测量的心输出量保存,选择心输出量计算，输入以前测量的数值，注意每次输入后按确定键保存,左侧一排全部输入后选择进行计算,右面两排数值自动计算,选择打印,将结果放入病历保存,冰水密闭注射系统,连续心排量测量仪特点,持续的心排量,(,CCO,),及心功能指数监护,持续的混合静脉氧饱和度,(,SvO2,),监护,持续的右心舒张末期容量,(,CEDV,),监护,提供全面的心功能及氧供氧耗监护,较传统打冰水法更准确，方便,CCO,测量仪主屏幕,趋势数据：,一个小而高亮度的,“,C,”,代表,CCO/CCI，,“,S,”,代表血氧饱和度，,“,E,”,代表而,EDV/EDVI,将会一直闪亮在它本身曲线前,七腔漂浮导管可获得什么？,直接指标,右室舒张末容积（,EDV）,右室射血分数（,RVEF）,右室收缩末容积（,ESV）,右心房压力（,RAP）,肺动脉压力（,PAP）,肺动脉嵌入压力（,PCWP）,心输出量（,CO）,心脏指数（,CI）,每搏量（,SV）,混合静脉血氧饱和度（,SvO2,）,间接计算参数,平均动脉压：指收缩期和舒张期血管系统的平均压力，压力最低要保证冠脉和组织灌注。可以通过设备自动获得或用以下公式大约估计：,MAP=(SBP+DBP2)/3,正常,MAP=70-105mmHg,其中：,SBP=,收缩压,DBP=,舒张压,MAP=,平均动脉压,间接计算参数,心排指数：正常心排血量的范围很广，从4,L/min,到8,L/min。,既然该值用于评估心脏功能，将其根据身体大小校正可以提供更准确的信息。根据病人身高和体重获得体表面积（,BSA），,从而获得心脏指数。,CI=CO/BSA,正常,CI=2.5-4.0l/min/m,2,其中：,CO=,心排血量,BSA=,体表面积,CI=,心脏指数,间接计算参数,每搏输出量：指每次心室收缩泵出的血液的量。,SV=CO1000/HR,正常,SV=60-100mmHg,其中：,CO=,心排血量,HR=,心率,SV=,每搏输出量,间接计算参数,每搏指数：同心排血量一样，每搏输出量也可以根据身体大小得到指数，即每搏指数（,SI）。,可以通过两种方法计算。,SVI=SV/BSA,或,SVI=CI/HR,正常,SVI=33-47mmHg,通过计算,SV,和,SVI，,可以评估心肌收缩力。,间接计算参数,血管阻力：心室功能的另一个变量是血管阻力。阻力是指压力和流量之间的关系，血液流经血管，就产生阻力。它的临床意义是后负荷，即心室射血必须克服的阻力。每个心室都必须克服相应系统血管的阻力。,间接计算参数,全身血管阻力：全身血管阻力指左心室的后负荷或阻力。由于阻力与压力和流量相关，压力可以测量循环的开始（,MAP）,和结束（,RA）,获得，除以流量即心排血量即,SVR。,通过一个80的转换系数将单位转换为,dynes/sec/cm,-5,。,SVR=(MPA-RAP)80/CO,正常,SVR=800-1200 dynes/sec/cm,-5,间接计算参数,肺血管阻力：,即右心室的后负荷，,MPAP,减去,PAWP,除以心排血量即,PVR。,通过一个80的转换系数将单位转换为,dynes/sec/cm,-5,。,PVR=(MPAP-PAWP),80/CO,正常,PVR 250 dynes/sec/cm,-5,其中：,MPAP=,平均肺动脉压,PAWP=,肺动脉楔压,间接计算参数,每搏作功量：另一种评估评估心室功能的方法是测量心室在每一次收缩时对外界作的功，将每次心搏产生的平均动脉压乘以每次心搏射出的血量可以计算出作功量。同时要利用一个0.0136的转换因子将压力转换为功。很多时候计算各心室该值相对,BSA,的指数。,SW=（MAP-LVEDP）,SV,0.0136,LVSWI=SVI(MAP-PAWP),0.0136,正常,LVSWI=45-75 mg-m/m2/beat,RVSWI=SVI(MPA-MRA),0.0136,正常,RVSWI=5-10 mg-m/m2/beat,