医院感染及控制.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医院感染及其预防与控制,邹宇量,武汉大学公共卫生学院,医院感染已成为严重的公共卫生问题,医院感染现状,SARS,WHO,关于,SARS,医院感染的控制指南,2003,年,4,月,24,日 修订版,医院感染现状,2002,年，,WHO,对,14,个国家调查，平均,8.7%,的病人存在医院感染。,各国医院感染的发病率波动在,3,17%,，如美国为,5%,，英国为,7.5%,，日本为,5.8%,。,具报道我国普通医院的感染率为,5.22%,37,家大学附属医院的医院感染率为,6.25%,。,医院感染现状,我国外科医院,ICU,感染率达,35.9%,有的医院达,50%,以上,发生医院感染患者病死率为,62.6%,。,医院感染发病率教学医院高于非教学医院，大于,1000,张病床的医院其医院感染率高于,500,张病床以下的医院，这主要是由于级别高的医院、教学医院与大医院收治的病人病情重，病种复杂，有较多的危险因素和插入性操作等所致。,医院感染的主要因素,:,患者,;,各种侵入性操作,;,环境,;,药物使用,;,医务人员因素,;,消毒液（浓度）,有关医院感染的数据,国家,住院病人数量,（万）,医院感染数量（万）,死亡人数,（万）,额外费用,（亿）,美国,3500,250,6.3,45-150,日本,4000,200,1.5,20,中国,5000,500,100-150,我国近年有代表性的医院感染事件,2008,年,9,月，西安交通大学医学院第一附属医院严重医院感染事件，,9,名新生儿感染，,8,名死亡。卫生部接到短信举报后组织调查、给予通报批评、召开全国电视电话会议。,我国近年有代表性的医院感染事件,2008,年,某妇幼保健院陆续发生新生儿疑似感染肺炎克雷柏杆菌事件，其中死亡的,1,名患儿与治愈出院的,1,名患儿均检出肺炎克雷柏杆菌，,5,名在院新生儿有疑似感染症状。,10,月,9,日,-18,日，吉林大学第一医院,ICU,综合病房,6,名患者陆续发生鲍曼氏不动杆菌感染，,10,月,23,日、,25,日又先后报告,2,名感染患者。共,8,名患者感染鲍曼氏不动杆菌。,我国近年有代表性的医院感染事件,2009,年,山西省两所医院,20,名患者血液透析感染丙肝；,天津市蓟县妇幼保健院,6,名新生儿感染发生败血症，,5,名死亡。,医院感染的概念,定义：,住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。,医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。,卫生部：,医院感染管理办法,，,2006,年,定义,1.,地点,：必须是在医院内,2.,对象,：除了住院病人和医院工作人员外，还包括在医院活动的一切人员（如门诊病人，探视者）,定义,3.,时间,：指病人在住院期间和出院后不久发生的感染，并且以病人出现症状和体征或实验室阳性证据的时间界定。不包括病人在入院前已开始或在入院时已处于潜伏期的感染。,医院感染的类型,外源性感染,内源性感染,自身感染,是指患者自身携带的病原体引起的感染。,是指病原体来自于患者体外，通过直接或间接感染途径，病原体由一个人传播给另一个人而形成的感染。,交叉感染,医院感染的病原学,常见病原体,1.,细菌,2.,病毒,3.,真菌,4.,寄生虫,医院感染病原学特征,1.,大多数为人体正常菌群,2.,常为多重耐药菌,3.,革兰阴性菌仍是医院感染最重要的致病菌,4.,对外环境的特殊适应性,5.,病原体因基础病、感染部位而异,6.,主要侵犯免疫功能低下宿主,7.,判断病原微生物较难,8.,真菌感染,9.,其他病原微生物,医院感染流行病学特征,1.,地区分布,2.,时间分布,（,1,）季节分布，不明显,（,2,）长期趋势，感染率、病原体及其耐药性等方面的变化趋势,3.,人群分布,性别：不明显，但某些部位有性别差异，如泌尿道感染女性病人较高,年龄：婴幼儿及老年病人中感染率较高,有基础疾病者：接受化疗、放疗、激素治疗以及侵入性操作易发,医院感染流行病学特征,4.,我国医院感染部位分布,下呼吸道：,23.3%-42.0%,手术部位：,泌尿道感染：,20.8%-31.7%,败血症：,5%,胃肠道：,12%-21%,医院感染流行病学特征,Sites of the most,comon,nosocomial,infections:distribution according to theFrench national prevalence survey(1996)*,*,Adapted,fom,Enqute,nationale,de,prvalence,des infections,nosocomiales,1996.BEH,1997,36:161163.,医院感染发生的原因,个体抵抗力下降，免疫功能受损,侵入性诊疗机会增加,抗生素滥用,医院管理机制不完善,医院感染的传播过程,入口,易感宿主,感染源,感染的,来源,出口,传播,途径,感染源（,sources of infection,）,已感染的患者及病原携带者,医院环境,动物感染源,患者自身,病原,微生物,自然生存,繁殖及,排出的,场所,或宿主,传播途径（,route of transmission,）,接,触,传,播,空,气,传,播,饮水,饮食,传播,治,疗,传,播,生物,媒介,传播,病原体从感染原传到易感宿主的途径和方式,易感人群,对感染性疾病缺乏免疫力而容易感染的人,人群的易感因素,1.,人的基本因素：年龄、性别、种族、遗传等,2.,人体的防御功能,3.,身体的健康状况（疾病与治疗）,4.,生活形态,5.,精神心理状况,6.,持续压力,医院感染监测,长期地、系统地、连续地观察一定人群中的医院感染发生和分布及各种影响感染的因素；对监测资料定期进行分析，并向有关人员反馈，以便及时采取预防和控制措施；并对预防和控制的效果和效益进行评价，不断改进，以达到降低医院感染率的目的。,医院感染监测策略,满足下表所列标准,Desired characteristics of a,nosocomial,infection surveillance system*,Characteristics of the system:,timeliness,simplicity,flexibility,acceptability,reasonable cost,representativeness(or exhaustiveness),Quality of the data provided:,sensitivity,specificity,predictive value(positive and negative),usefulness,in relation to the goals of the surveillance(quality indicators),*,Adapted from Thacker SB,1988(4).,医院感染监测策略标准,simplicity,to minimize costs and workload,and promote unit participation by timely feedback,flexibility,to allow changes when appropriate,acceptability,(e.g.evaluated by the level of participation,data quality),consistency,(use standardized definitions,methodology),医院感染监测策略标准,sensitivity,although a case-finding method with low sensitivity can be valid in following trends,as long as sensitivity remains consistent over time and cases identified are representative,specificity,requiring precise definitions and trained investigators.,“,Surveillance is a circular process”,1.,Implementation of surveillance:,goals definition,surveillance,protocol data collection,2.,Feedback and,dissemination:data,analysis,interpretation,comparisons,discussion,3.,Prevention:decisions and,corrective actions,4.,Evaluation of the,impact on,nosocomial,infections by,surveillance(trends),or other studies,医院感染监测方法,绝对数、相对数的区别,风险因素分析的考虑,感染率、风险校正后的感染率、,被动监测,vs.,主动监测,推荐患病率和发病率调查,Key points in the process of surveillancefor,nosocomial,infection rates,Active surveillance(prevalence and incidence studies),Targeted surveillance(site-,unit-,priority-oriented),Appropriately trained investigators,Standardized methodology,Risk-adjusted rates for comparisons,现患研究（横断面调查）,在指定的时间内，调查全院或所选择病房住院病人，发现感染病例，从而描述医院感染及其影响因素的关系,典型研究：经培训的调查组，在规定的某一天巡视每个住院病人，查阅病历和护理病历，与临床工作人员交流，发现感染病人，收集危险因素资料,指标：,现患率,发病率研究（连续、纵向）,对一定时期内医院感染发生情况进行调查，是一个长期、连续的过程，可采用前瞻性监测和回顾性监测两种方法,发病率研究（连续、纵向）,Recent trends in“targeted surveillance”include:,Site-oriented surveillance:,Unit-oriented surveillance:,Priority-oriented surveillance:,Site-oriented surveillance:,ventilator-associated,pneumonia(a high mortality,rate),surgical site,infections(first for,extrahospital,days and cost),primary(intravascular line),bloodstream,infections(high mortality),multiple-drug resistant bacteria,(e.g.,methicillin,-resistant Staphylococcus,aureus,Klebsiella,spp.with extended-spectrum,beta-lactamase),Unit-oriented surveillance:,efforts can focus on high-risk units such as,intensive care units,surgical units,oncology/haematology,burn units,neonatalogy,etc.,Priority-oriented surveillance:,surveillance undertaken for a specific issue of concern to the facility(i.e.urinary tract infections in patients with,urinary catheters,in long-term care facilities).,主要计算指标,Prevalence rate,Attack rate(cumulative incidence rate),Incidence rate,Prevalence rate,Prevalence rate-Example,Attack rate(cumulative incidence rate),Example,Attack rate(cumulative incidence rate),Incidence rate,Incidence rate-Example,监测的组织实施,一、,数据收集的分析,来源,数据基本结构,1.,来源,Ward activity,Laboratory reports,Other diagnostic tests,Discussion of cases,2.,数据基本结构,A complete guide for data collection should include:,patient inclusion criteria,precise definitions for each variable to be collected(not only definitions for infections),lists of codes for each variable,including specific codes for missing data.,The information to be collected should include:,administrative data,(e.g.hospital number,admission date),additional information describing,demographic risk factors,(e.g.age,gender,severity of underlying illness,primary diagnosis,immunological status)and,interventions,(e.g.device exposure,surgical procedure,treatments)for infected and for non-infected patients,presence or absence of infection,:date of onset,site of infection,microorganisms isolated,and antimicrobial susceptibility.,Example of a minimum data collection form for prevalence study-1,Example of a minimum data collection form for prevalence study-2,Example of a minimum data collection form for prevalence study-3,Example of a data collection form for surgical site infection surveillance-1,Example of a data collection form for surgical site infection surveillance-2,Example of a data collection form for surgical site infection surveillance-3,3.,数据分析,描述性分析,长期、连续、定期监测数据分析,危险因素分层分析，率的比较,数据收集计算机化，便于提高数据质量，并及时反馈,监测的组织实施,二、反馈,/,报告,及时,形式：,分享信息：讨论会、微生物资料汇编、总结，书面公布于病房信息栏,由感染控制委员会组织发给其他病房、管理部门和实验室,注意：报告中不应指明具体病人、医院、病房、主治医生，可采用编码,监测的组织实施,三、干预和评估,干预：发现医疗护理质量中急需改进的预防措施，从而达到减少医院感染，降低成本的目的,评估：干预效果、预防策略是否达标,医院感染暴发处置,定义,在医疗机构或其科室的病人中，短时间内发生,3,例以上同源感染病例的现象,医院感染暴发处置,一、确认暴发,二、暴发调查,一、确认暴发,由临床护士、医生、微生物学家、其他医务人员或医院感染监测系统发现,二、暴发调查,1.,制定调查计划,2.,病例定义,3.,描述暴发,4.,提出假设并检验,5.,控制措施和随访,6.,沟通、交流,1.,制定调查计划,通知相关人员和部门，成立调查小组，明确各自职责,分析初步信息中可能的感染病例、微生物学资料、问题的严重性、人口学资料、地点、时间,进一步核实暴发是否真的存在，并估计累及病人群体和范围,如发现是假暴发，立刻停止流行病学调查,2.,病例定义,暴发发生的时间、地点、特殊的生物学和,/,或临床标准,诊断和排除病例标准,分级定义（如确定、可能或可疑病例）,区别感染和定植,举例：,1,月份，在老年病房住院的病人，有腹泻、呕吐、大便常规培养发现产肠毒素葡萄球菌,2.,病例定义,3.,描述暴发,详细描述“三间分布”，以及性别、年龄、入院日期、从其他病房转入等特征,流行曲线：区分确定病例、可能病例,流行曲线形状提示,单个来源,持续传播,间断来源,Epidemic curve in case of single pointsource outbreak*,*,Adapted from,Astagneau,P.,Duneton,P.Management of epidemics of,nosocomial,infections.,Pathol,Biol,(Paris)1998,46:272278.,Epidemic curve in case of ongoingtransmission*,*,Adapted from,Astagneau,P.,Duneton,P.Management of epidemics of,nosocomial,infections.,Pathol,Biol,(Paris)1998,46:272278.,Epidemic curve in case of intermittent source*,*,adapted,from,Astagneau,P,Duneton,P.Management,of epidemics of,nosocomial,infections.,Pathol,Biol,(Paris)1998,46:272278.,4.,提出假设并检验,暴发的可能暴露类型和途径,统计学检验假设,病例对照研究,1:2,或更高匹配,5.,控制措施和随访,咨询相关专家，如感染控制人员、流行病学家、医师、微生物学家、护士，初步分析结果，确定控制措施（见下表）,医院感染暴发的紧急控制措施,可疑传播类型,建议措施,交叉感染（人员间感染）,根据病原体确定隔离和屏障预防,手传播,加强洗手；分组护理,空气传播,合适的通风隔离病人,水源传播,检查水供应系统和所有液体容器，使用一次性器械,食物传播,处理危险食物,6.,沟通、交流,暴发调查期间，应及时向医院管理者、卫生行政部门报告最新信息，在各部门取得一致意见后，还可向媒体发布,暴发调查结束后，应书写总结报告，描述暴发、干预措施和干预效果；总结参与调查的每个成员的贡献；提出建议预防发生类似暴发,总结报告可发表于医学期刊，也可视为法律文件,医院内感染的预防与控制,一、加强医院感染管理,二、建立健全医院感染的制度,三、加强医务人员医院感染知识的培训,四、严格执行消毒隔离制度,五、规范侵入性操作的应用,六、合理使用抗菌药物,七、加强病原微生物检测和耐药性检测,八、加强医务人员职业安全防护指导,二、建立健全医院感染的制度,（一）医院感染管理制度,（二）医院感染管理工作制度,（三）医院感染工作流程,（四）医院感染管理评价方法,（五）质量持续改进,四、严格执行消毒隔离制度,（一）保证物品的有效消毒灭菌,（二）医务人员的手卫生,（三）治疗环境条件,（四）医务人员的无菌操作技术,（五）隔离技术,医院感染研究展望,1,新病原体的出现与发现,2,减少新耐药菌株的出现,3,消毒灭菌新方法、新药物的研制,4,医院感染控制中计算机的应用,5,加强医院工作人员感染检测,谢谢！,