急诊心律失常处理新进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急诊心律失常处理新进展,南昌大学第一附属医院,郑泽琪,急诊心律失常的特点,所有医生都会遇到急性心律失常,常伴有血液动力学异常,常有诱发因素和原发病基础,要求急诊医生护士有应急反应的能力,治疗决策中权衡效益与风险是永恒的主题,遇到急诊心律失常,应回答以下问题,是哪一类心律失常？,有无血流动力学障碍？,诱发因素是什么？,是否伴有器质性心脏病？,是否存在心肌缺血或心功能不全？,遇到急诊心律失常,应回答以下问题,是否存在以下诱发因素？,电解质紊乱？低血钾？,血气和酸碱平衡紊乱？,医源性因素？（致心律失常的药物，致长,QT,的因素等）,急性心律失常诊治的特点,情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检,病史采集和体检要突出重点：,既往有无心脏病？,既往有无类似发作？,本次发作的时间？,体检集中于判定有无血流动力学障碍：,血压、意,识,、,胸痛,、,心衰,急诊处理原则,原发疾病和诱因的治疗,终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。,改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。,处理与心律失常有关的问题,急性处理一个重要原则,有无血流动力学障碍,有血流动力学障碍,判断时间短，在某些情况下不需过分,苛求完美的诊断流程,治疗措施要快，对快速心律失常多采,用电复律,急性处理一个重要原则,有无血流动力学障碍,无或轻度血流动力学障碍,有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法,处理余地较大，可选措施较多,急诊心律失常的处理,风险与效益之比,对危及生命的心律失常：,多考虑对患者的主要效益,维持生命,采用较为积极的措施,对相对稳定的心律失常：,多考虑风险，用药的安全性,治疗过分积极，有时会欲速,不达或弄巧成拙,急诊心律失常的处理,存在治疗矛盾,急诊处理时经常遇到的情况。如,平时心动过缓，发生快速房颤,心律失常时血压低，需要用胺碘酮,需要,用抗心律失常药，存在心衰,处理原则：,首先顾及主要矛盾，即当前对患者危害,较大的情况,基础疾病和诱因处理与心律失常处理的关系,凡是有明确基础疾病和诱因的，一定在恰当的时候进行处理,急诊情况下，最重要的是判断有无心肌缺血、心衰、酸碱和电解质紊乱等,要根据心律失常的危急程度和基础疾病处理的策略，决定处理的顺序,国内外,抗心律失常药物应用,指南,2006,年,ACC/AHA/ESC,室性心律失常和预防心脏猝死指南,2010,欧洲心肺复苏理事会复苏指南,2010,欧洲心脏病协会（,ESC,）房颤指南,2010,年,AHA,心肺复苏和心血管急救指南,2011,年美国,ACCF/AHA/HRS,房颤指南,急性房颤的诊治,主要目的是,减轻房颤相关症状,抗心律失常药物维持窦律的效果不高,在临床上,AAD,治疗效果也只体现在减少房颤的发作而非消除,如果一种,AAD,无效可以选用另一种,AAD,药物的致心律失常作用或心外副作用较常见,选择,AAD,要主要考虑其,安全性而非疗效,2010 ESC AF,指南重要更新,抗心律失常药物维持窦律的原则,急性心律失常的处理,不规整,&,规整窄,QRS,心动过速,心房颤动（房颤）,心房扑动（房扑）,窦性心动过速,急性房颤要立即终止发作吗？,房扑与房颤有什么不同？,房颤的处理,节律控制还是室率控制,节律控制：转复并维持窦性心律,室率控制：不试图转复，仅控制房颤时的心室率,根据症状确定治疗策略：,对于大多数患者：紧急控制患者的心室率,对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者的窦性节律,2010 ESC AF,指南：,胺碘酮仍是节律控制的重要选择,根据原发心脏疾病，以下药物均可用于节律控制：,胺碘酮、,决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔,（,I A,）。,胺碘酮维持窦律的疗效优于其他药物（,I A,），,但由于其器官毒性，一般在其他药物治疗失败或禁忌时选用（,I C,）。,NYHA III-IV,级，或近期不稳定（一月内有失代偿发作）的,NYHA II,级心衰患者，应选择胺碘酮（,I B,）。,心房颤动或扑动：控制心室率,合并心衰：,静脉,胺碘酮：,静脉负荷，,5,7mg/kg,静注,30-60min,（不要快！）,然后以,1mg/min,持续静滴，直至室率控制后可直接停药,不合并心衰、低血压、预激：,非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓、维拉帕米）,急诊房颤复律,在确定心律失常处理策略时要考虑基础疾病和诱因的情况。如急性房颤转复：,。,房颤发作,48,小时,血流动力学是否稳定,否,电复律,器质性心脏病,稳定,有,无,静脉胺碘酮,静脉普罗帕酮,或伊布利特,2010 ESC,房颤指南,2010 ESC,房颤指南推荐：,胺碘酮用于房颤药物复律的推荐级别提高,静脉,胺碘酮,推荐用于器质性心脏病患者新发房颤的治疗,（,I A,）,原指南表述：胺碘酮可用于房颤的药物复律（包括,7,天以内和超过,7,天的）（,IIa A,）,电复律前应用胺碘酮，可增加复律的成功率，并减少房颤复发（,IIa B,）,与原指南表述相同,预激伴房颤,/,房扑,一般应立即电转复,若考虑药物治疗时：,心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮,心功能受损者,只能选择胺碘酮,禁用洋地黄，钙通道阻滞剂（如维拉帕米，地尔硫卓）,可达龙治疗房颤，急性室率控制优于洋地黄,5.,屈超，金静，胡金兰等，胺碘酮和西地兰治疗阵发性房颤的疗效分析。,第四军医大学学报,2009;30(2):166-168,窦性心动过速的处理,纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法,在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过速（如适量,-,阻滞剂）,在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓,“,正常范围,”,强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果：,出现严重血流动力学障碍,出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）,急性室性心律失常的诊治,急性心律失常的处理,非持续性室性心律失常：,室性早搏,非持续性,室速（短阵室速）,一定要把室早消灭吗？,室早、短阵室速的处理,原发病、诱因的处理，放在首位,心肌梗死再灌注治疗,急性心衰的纠正,纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱,室早若没有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理,经基础疾病的处理后仍有较多复杂室早，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药,胺碘酮,（用法见后）,急性心律失常的处理,宽,QRS,心动过速：,室性心动过速,室上速伴束支阻滞（按室上速处理）,房扑伴束支阻滞（按房扑处理）,在急诊情况下，怎么对宽,QRS,心动过速进行鉴别诊断？,血流动力学稳定的单形室性心动过速,处理步骤,有症状的持续单形室性心动过速，可首先用抗心律,失常药,胺碘酮,胺碘酮用法：负荷剂量,+,静脉滴注维持,静脉负荷：,150 mg,用,5%,葡萄糖稀释，,10,分钟注入。,需要时,1015,分钟后可重复,150 mg,静脉维持：,1 mg/min,，维持,6,小时；随后以,0.5,mg/min,维持,18,小时,第一个,24,小时内用药一般为,1200mg,最高不超过,2000 mg,不建议使用利多卡因,急性心律失常的处理,不规整宽,QRS,心动过速,尖端扭转性室速,多形室速,多形性室速,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤,血流动力学不稳定者应按室颤处理,血流动力学稳定者应鉴别有无,QT,延长,伴,QT,延长者为尖端扭转性室速（,TdP,）,Tdp,发作常有,“,短,-,长,-,短,”,现象,不伴有,QT,延长者为多形性室速,二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理,长,QT,引起扭转性室速的处理,停用以一切可引起,QT,药物：病史，医嘱,静脉补镁,静脉补钾，最好补到,4.5-5.0,心动过缓者可用临时起搏器,(,起搏频率超过,90,次,/,分）,等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素,胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌,急性心律失常的处理,5.,室颤和无脉搏室速,发生室颤后药物治疗的地位如何？,2010 AHA,指南推荐：,胺碘酮是室颤,/,无脉性室速患者一线用药,在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实,且易出现心脏停搏,治疗无休止室速、顽固室颤,/,无脉室速利多卡因疗效不及胺碘酮,指南建议只有在没有胺碘酮时，才考虑利多卡因,1.2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation,and Emergency Cardiovascular Care.Circulation 2010;122;S640-S933,可达龙显著提高电除颤患者入院存活率,2.Kudenchuk PJ,et al.Amiodarone for resuscitation after out-of-hospital cardiac,arrest due to ventricular fibrillation.N Engl J Med 1999;341:871-878,可达龙提高电除颤患者入院存活率，,显著优于利多卡因,3.Dorian P,et al.Amiodarone as compared with lidocaine for shock-resistant ventricular fibrillation.N Engl J Med 2002;346:884-90,胺碘酮在室性心律失常中的应用方法,心肺复苏,(VF/,无脉,VT),血流动力学稳定,VT,推注剂量,300mg/,次,150mg,(300mg)/,次,速度,快速,缓慢（,10,分钟）,静脉维持,循环未恢复不需维持，但可重复负荷量，,150mg,常需维持,室颤：,胺碘酮,vs,肾上腺素,肾上腺素是心肺复苏中最常用的辅助用药；,胺碘酮是广谱抗心律失常药，可以提高电击除颤的成功率；,何时用肾上腺素？何时用胺碘酮？,抗心律失常联合用药,基础疾病和诱发因素的治疗十分重要,在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用,在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复,只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药,抗心律失常联合用药,静脉胺碘酮和利多卡因，不必特别考虑减少每种药的剂量,顽固室性心律失常往往并发于冠心病，患者常有精神的高度紧张，交感神经兴奋，联合使用,-,阻滞剂往往能达到出其不意的效果,-,阻滞剂可以口服，也可以静脉使用,联合静脉胺碘酮和艾司洛尔或美托洛尔,长期口服中，联合胺碘酮和,阻滞剂者很常用,快速心律失常的急诊评估,是否室颤？（是！心肺复苏）,有无大动脉搏动？（没有！心肺复苏）,血流动力学状态如何？（不稳定,考虑电复律）,宽或窄,QRS,波？（紧急情况下，宽者按,VT,处理！）,宽,QRS,波：单形还是多形？,多形宽,QRS,波，是否,TDP,？是否,LQTS,？有无,“,短长短,”,心功能如何？,有无心肌缺血和心肌损伤？,有无其它背景或诱因？,考虑用药（纠正重要的背景、诱因，,AAD,）,急性心律失常的处理,6.,缓慢性心律失常,心动过缓时一定要提高心率吗？,缓慢性心律失常,根据症状和心电图轻重决定处理方法：,基础疾病和诱因的处理,无症状或轻度症状：观察；,合并头晕、黑朦、晕厥，明显心动过缓，可用药物：阿托品，异丙肾上腺素，多巴胺；,严重心动过缓：药物基础上临时起搏；,心源性,脑缺血综合征,-,心肺复苏,小 结,稳定或改善血流动力学是最重要的目标,重视基础疾病和诱发因素的处理,正确、果断使用电复律、人工起搏等器械治疗,正确选择和使用抗心律失常药,权衡风险与效益，提高对治疗安全性的关注,谢谢！,