上消化道出血的内镜下注射止血治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,上消化道出血的内镜下注射止血治疗,沧州市人民医院,薄元恺,电话：3521125 13582739590,一、注射止血的广泛应用,所有上消化道大出血,几乎都,可以用注射止血法,暂时,控制,上消化道出血分类,1.门脉高压食管胃静脉曲张出血（,3050%,）,2.非静脉曲张出血（,6%10%,）,食管胃静脉曲张出血病因,肝硬化,门静脉阻塞,肝静脉阻塞,静脉曲张出血内镜介入治疗,注射治疗：,食管曲张静脉硬化剂注射；,胃曲张静脉组织粘合剂注射,结扎治疗：,食管曲张静脉皮圈结扎,非静脉曲张上消化道大出血常见原因,溃疡：消化性溃疡、急性胃粘膜损害溃疡,良恶性肿瘤,贲门粘膜撕裂症,胃,Dieulafoy,病,血管性疾病：过敏性紫癜、遗传性出血性 毛细血管扩张症。,非静脉曲张出血内镜止血方法,喷洒止血药物：仅适于渗血，局部药物浓度高。去甲肾、凝血酶、纤维蛋白粘合剂,注射治疗：简单快速，几乎可控制所有出血。,凝固治疗：电凝、热探头、激光、氩气，对小动脉出血有效。溃疡穿孔危险。,机械治疗：金属夹、套扎，,2mm,以上血管,。,联合治疗：临床多用,注射,+,其它。注射止血 后 视野清晰，易辨认出血血管。,二、注射止血方法、机理,开展非静脉曲张性出血内镜下注射止血的条件,一支注射针,肾上腺素、盐水、,无水酒精、乙氧硬化醇、鱼肝油酸钠,必要的消化临床知识,科室备有抢救车,临床医生参与,注射止血方法和机理,注射方法：出血灶周围粘膜下层内注射,34,点，斜行进针，每点,1ml,，简单、快速、安全。,肾上腺素：局部血管收缩，周围组织肿胀压迫。,无水乙醇：组织脱水、血管固定收缩、血管壁变性坏死、血栓形成。,硬化剂：组织肿胀压迫，血管内血栓形成。注射后易形成糜烂溃疡。,肾上腺素盐水注射止血法,作用机制：,局部填塞、血管收缩，,最适合一般溃疡出血。无明显并发症，可注射20,ml。,有个别肝脏儿茶酚胺代谢减弱者血浆肾上腺素水平短暂升高，20分钟后回复正常。,无内源性促血栓形成特性，也因此,加用,硬化药或热凝固法破坏血管以治疗,较粗血管,破裂出血。,非静脉曲张出血内镜治疗的适应症,内镜下表现 再出血率（,%,）,干净基底,5,平坦黑斑（血管,？,）,10,黏附血凝块,22,无出血但血管显露,34,活动性出血,55,注射止血术存在问题,即刻止血效果满意，但再出血率高,20%,左右。,术后要加强药物止血，抑制胃酸：,PH,大于,6,时有效止血。小于,5,时，凝血块被消化。,注射后溃疡加大,:,主要是硬化剂。注射深可能,穿孔。,开展静脉曲张性出血内镜注射止血的条件,注射针,硬化剂、组织粘合剂、三腔二囊管必备,熟练的单手操作及控制内镜技术,消化临床基础,科室备有抢救车,硬化止血机理,增厚静脉管壁；,静脉内血栓形成，肉芽组织增生机化；,静脉周围黏膜凝固坏死、纤维化，增强静脉覆盖层。,食管静脉曲张出血硬化止血方法,注射部位：静脉内，注射点糜烂溃疡。,静脉旁，注药处糜烂溃疡，易瘢痕狭窄。,注射量：静脉内要足，根据血管粗细，每点,310ml,，注射量不足退针易出血。,注射方法：出针后直视下斜行注射，先慢后快，且控制进针深度，随时调控。细,无痛麻醉：注射时视野清晰，好控制注射针；但出血后，易误吸。,静脉曲张出血回避,慢性病容、,肝病史、,B,超、,蜘蛛痣、,脾大,三、临床基本知识,临床分类,慢性隐性出血：仅便潜血阳性,慢性显性出血：呕血、柏油样便，,无循环障碍,急性大出血：呕血鲜红或暗红、便血，,伴,循环障碍和重度贫血，,可伴,低血压或休克，需紧急处理。（非内镜）,上消化道出血表现,呕血与黑便：为特征性表现。,胃内储血,250300ml,可呕血。,呕血过关：贲门，十二指肠出血过幽门关,。,上消化道出血已出血的变化,胃酸作用,正铁血红素,吐血：棕褐色、咖啡色。,血,液,肠硫化物作用,硫化铁,便血：黑便呈柏油样。,出,血量大而急,：鲜红色。,出血量的估计,主要据,周围循环衰竭,表现判断。动态观察血压脉搏。,每日出血,10ml,以上：粪便隐血试验阳性。,60100ml,：柏油样便,不超过,400ml,：代偿，无临床症状,超过,500ml,：出现症状,中量失血：,15%,，约,700ml,，头晕、无力、心悸、站立性晕厥、肢冷、血压偏低、贫血,大量出血,：,30%50%,，约,15002500ml,，可休克，烦躁、神志不清、苍白肢冷、血压下降、脉速弱、呼吸困难、死亡危险,出血量的估计,老年人,：脑动脉硬化，出血量不大，也可出现神志淡漠或意识不清、心动过速，心音低钝，或心律不齐。,紧急输血指征,：平卧改半卧：脉搏增快、头昏、出汗、昏厥。,血象：不能作为早期诊断与病情变化的依据。,34h,以上才表现贫血，且受出血前有无贫血影响。,消化道出血部位判断,食管、贲门：呕血鲜红、量不一定多,胃：呕吐咖啡样血；出血量多急，可呕血鲜红或暗红。,十二指肠出血：可能循环障碍出现早，出血多急时呕血。,上消出血：,1000ml,以上，,4h,排出，大便暗红或鲜红,空肠出血：水样便血及柏油样便,末端回肠及升结肠出血：深紫色、血粪相混；出血量少、肠道停留时间长：黑色,低位结肠出血：出血鲜红、附在粪便表面,临床初步诊断,排除咯血，详问病史，胃镜检查从口腔开始。,消化性溃疡出血：周期性节律性上腹痛，出血后痛减。,急性胃粘膜损害：非甾体类消炎药、酗酒、应激。,贲门粘膜撕裂症：先剧呕、再呕血；先吐食、后吐血,Dieulafoy,病：无先兆，突然大量呕血伴休克。,胃癌：上腹痛、厌食、消瘦,结肠占位：下腹痛、排便习惯改变,缺血性结肠炎：老年、吸烟、突发急性腹痛、便血,食管胃底静脉曲张：慢性病容、肝病史、蜘蛛痣、脾大,遗传性出血性毛细血管扩张症：皮肤毛细血管扩张,四、注射止血内镜基本知识,上消化道出血紧急内镜检查的适应症,急性上消化道出血，,在补充血容量、纠正休,克、稳定病情后均可。,上消化道出血紧急内镜检查的禁忌症,1.,严重心肺功能不全,2.疑有消化道急性穿孔,3.不能耐受内镜检查或不能配合者,上消化道出血内镜检查,时机,越早越好：,24h,检查诊断率高于,2448h,。时间长血聚成团或口服止血药后，影响观察诊断。,生命体征稳定：休克者必须纠正休克后，且血压、心率稳定，血压大于,90/60mmhg,。,保证患者生命安全：计算内镜止血时间。,输血准备：配血型及交叉试验,备血。,有心血管病史者：失血后易诱发心脏意外。,五、临床实践体会,食管静脉硬化注射示意图,食管静脉曲张硬化注射中,食管静脉曲张硬化剂注射后,食管静脉曲张破裂出血,食管静脉曲张破裂喷血,食管静脉曲张破裂出血硬化剂注射后,急诊5%鱼肝油酸钠硬化止血术后,食管静脉曲张第二次硬化后溃疡,食管静脉曲张硬化后溃疡,食管静脉曲张三次硬化治疗1月后复查,食管静脉曲张,食管曲张静脉套扎术后,食管静脉曲张硬化前,食管静脉曲张注射后,食管胃底静脉曲张贲门静脉出血,食管胃底静脉曲张贲门静脉出血,胃底静脉曲张,胃底静脉曲张组织胶注射中,胃底静脉曲张组织胶注射后,食管静脉曲张出血硬化止血,注射部位：静脉内，注射点糜烂溃疡（蛋白）。,静脉旁，糜烂溃疡重，瘢痕狭窄。,注射量：静脉内要足，根据血管粗细，每点,310ml,，注射量足退针不易出血。,注射方法：直视下出针后注入静脉内，先慢后快，且控制进针深度，随时调控。,无痛麻醉：注射时视野清晰，好控制注射针；但出血后，易误吸。,胃,Dieulafoy,病出血,胃,Dieulafoy,病出血,胃底,Dieulafoy,病出血，急诊胃镜硬化止血,胃溃疡出血,胃溃疡出血 注射止血术后,十二指肠溃疡出血,10岁小孩，1天输血1200,ml，,胃内满腔鲜血。,幽门口鲜血反流,十二指肠溃疡出血,盐水冲洗后，见十二指肠球部病变溢血,十二指肠溃疡出血,注射止血后，见球部小溃疡,十二指肠粘膜下肿物出血,幸运老头 十二指肠粘膜下肿物,十二指肠出血,幸运老头 十二指肠粘膜下肿物喷血,十二指肠出血,病变为乳头旁肿物，表面2处溃疡,上消化道出血,胃腔内大量鲜血,贲门粘膜撕裂症出血,贲门粘膜撕裂综合征,结肠小血管畸形破裂出血,结肠小血管畸形破裂出血,注射止血后，微波凝固治疗,胃息肉电切术后出血,高频电凝止血,十二指肠溃疡出血,十二指肠溃疡出血,十二指肠溃疡出血止血后见深溃疡,十二指肠粘膜下肿物,复查胃镜局部出血,钛夹止血,消化道出血止血体会,急性上消化道大出血，争分夺秒急诊内镜止血。,术前问病，把握时机，估计出血部位和原因。,检查由上到下有重点检查。,血色新鲜处，血凝块附着处，可能是出血处。,巨大血块影响观察，变换体位，发现出血灶。,先注射止血，联合热凝固或机械治疗巩固止血。,术后药物巩固止血。（,PH,6）,教训：食管恶性病变出血、心脏病史患者。,thangks,