结直肠锯齿状息肉.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,结直肠锯齿状息肉,结直肠锯齿状息肉,锯齿状息肉,(serrated polyps),一组异质性病变，具有不同的大体、组织学和分子遗传学特征；通过,serrated pathway,发展为癌,上皮成分以锯齿状,(,燕尾状或星状,),结构为特征,WHO分类：增生性息肉,(hyperplastic polyps,HPs),广基锯齿状腺瘤,/,息肉,(sessile serrated,adenoma/polyp,SSA/P),with or without cytological dysplasia,传统型锯齿状腺瘤,(traditional serrated,adenoma,TSA),锯齿状病变专家共识推荐规范,2010,年在,Cleveland,举行，由美国胃肠病学会,(ACG),支持、美国国立卫生研究院,(NIH),赞助,专家组成员：endoscopy,surgery,pathology,epidemiology,and/or molecular aspects,锯齿状病变专家共识推荐规范,Pathology,1,、,Serrated lesions of the colorectum should be classified histologically as hyperplastic polyp(HP),sessile serrated adenoma/polyp(SSA/P)with or without cytologic dysplasia,or traditional serrated adenoma(TSA).,2,、,SSA/P and TSA are pre-cancerous lesions.,3,、,SSA/P is distinguished from HP pathologically by findings of crypt distortion,particularly in the crypt base,in SSA/P.SSA/p,。,We recommend that a single unequivocal architecturally distorted,dilated,and/or horizontally branched crypt,is sufficient for a diagnosis of SSA/P.Most large serrated lesions in the proximal colon are SSA/Ps.,4,、,SSA/P with cytological dysplasia is a more advanced lesion in the progression to cancer compared to SSA/P without cytological dysplasia.,结直肠锯齿状息肉,锯齿状病变(serrated lesions)的真正发病率，尤其是结肠近段，可能高于先前的报道；相当数量的内镜医师漏掉了半数以上的锯齿状病变。,结直肠锯齿状病变是,1/3,结直肠癌的前驱病变（癌前病变）。,源于锯齿状病变的癌常发生于近端结肠。,结直肠锯齿状病变根据,WHO,标准病理学分三大类，即增生性息肉,(HP,s,),、广基型锯齿状腺瘤,/,息肉,(SSA/P),伴或不伴细胞异型增生及传统型锯齿状腺瘤,(TSA),。,近年来对SSA/P的诊断阈值趋向降低，认为在MVHP背景中即使是有1个确定的结构扭曲、扩张和,/,或水平分支的SSA/P样隐窝，也可以诊断SSA/P(,Am J Gastroenterol.2012,107(9):13151330,)。,结直肠锯齿状息肉,SSA/P,和,TSA,是恶性前病变，而,SSA/P,是结直肠癌主要的锯齿状前驱病变。,结直肠锯齿状病变的内镜表现独特，一般不如经典腺瘤性息肉易发现。,近端至乙状结肠病变或所有直乙状结肠病变,5mm,，应完全切除。,锯齿状息肉切除后随访监测，减少间隔性结直肠癌。,目录,一、增生性息肉,(HPs),二、广基锯齿状腺瘤,/,息肉,(SSA/P),三、传统锯齿状腺瘤,(TSA),临床表现,增生性息肉,(HPs),结肠远端（左半结肠）最常见，占锯齿状息肉的,75%,，,可以单发或多发，常发生于直肠乙状结肠。,为广基病变，通常,0.5cm,罕见超过,1cm,内镜下珠状晶莹透明，扁平状,组织病理学,增生性息肉,(HPs),三种类型具有分布和分子学的差异,可分为,3,中类型，即微泡型、富于杯状细胞型及黏液减少型，这些亚型无临床意义，常规诊断不要求细分。,GCHP,总是左半结肠，而,MVHP,左半最常见，,但全结肠均可见,细胞学“成熟”，隐窝拉长伴程度不等的锯齿状,隐窝笔直拉长,，增生区位于下三分之一,隐窝上皮假乳头状，即腺腔呈锯齿状,隐窝基底狭窄，锯齿状结构主要位于表面,。,结直肠锯齿状息肉,增生性息肉重要的特征,胞核圆或卵圆，无复层，核质比小,核仁不明显,核分裂底部三分之一明显,隐窝对称、大小一致，拉长、狭窄，抵达粘膜肌,HPsMVHP(left),结直肠锯齿状息肉,12,borderline sessile serrated lesion,A.,介于,HP,和,SSA/P,之间，仅有隐窝,扩张；,B.SSA/P,13,目录,一、增生性息肉,(HPs),二、广基锯齿状腺瘤,/,息肉,(SSA/P),三、传统锯齿状腺瘤,(TSA),临床表现,广基锯齿状腺瘤,/,息肉,(SSA/P),少有临床症状,近端结肠常见,超半数,5mm,，,10-20%,1cm,，,1cm,的锯齿状息肉大部分都为,SSA/P,（约,66.2%,）。,扁平至广基，表面光滑，黄梨色，边界模糊,组织病理学,SSA/P,15-25%,细胞学温和，隐窝拉长伴明显的锯齿状,特征：正常隐窝结构扭曲，导致增生带改变，增生带位于隐窝一侧,-,不对称增生，这现象也称隐窝异常划分,(crypt compartmentalization aberration,CCA),；,Ki67,标记,更突出增生带（如图，左边含有,HP,成分）,隐窝基底部扩张、形状异常,“L”,或倒“,T”,型,组织病理学,-,SSA/P,（续）,核圆或卵圆，和混合笔杆样核，核非典型不明显，常呈泡状核、核仁明显,核分裂见于隐窝任何部分，中部和浅表更多见,超半数的隐窝成熟障碍,有些区域隐窝笔直，类似,MVHP,，但不足病变的一半；,结直肠锯齿状息肉,SSA/P,诊断标准有不同的意见：,增生性息肉,(MVHP),与,SSA/P,的区分以及诊断,SSA/P,需要特征性隐窝的分布范围和数量标准,是比较困难,的问题,美国胃肠病协会指南建议假若,1,个隐窝具有,SSA/P,的特征，就可诊断,SSA/P,；而,WHO(2010),的标准是至少,3,个或相邻,2,个特征性隐窝，可诊断,SSA/P,。,SSA/P,在息肉状病变中的比例实际并不低，,14.7%,。,锯齿状息肉漏诊率依然很高。,结直肠锯齿状息肉,SSA/P,通常可以没有细胞学的异型性，但,SSA/P,在朝向癌进展的过程中会出现细胞学异型。,SSA/P,的这种异型性除了表现为经典腺瘤的异型增生,(,细长的核和嗜碱性胞质,),外，更多见的是核仁明显、泡状核、嗜酸性胞质的立方细胞,-,锯齿状异型增生,(serrated dysplasia),这些进展期病变较早的文献称“,mixed SSA/P-tubular adenoma,”,，由于这些病变的细胞学异型区域的分子机制与经典腺瘤不同，它更具有侵袭性，因而适于称,“,SSA/P with cytological dysplasia,”,。,结直肠锯齿状息肉,伴细胞异型性的,SSA/P,特征：非异型增生性,HP,或,SSA,锯齿状成分和异型增生性成分，如经典腺瘤、,TSA,或形态学上多种独特的非,TSA,型异型增生。两种成份显示类似的分子生物学表达特征，比经典腺瘤更具有侵袭性，是进展至癌的中间步骤。,SSA/P,SSA/P,SSA/P,21,A HP pSSA type 1-3(B-D),结直肠锯齿状息肉,22,SSA/P,隐窝扩张和隐窝基底锯齿状,SSA/P,隐窝扩张和隐窝基底锯齿状,SSA/P,SSA/P,Sessile serrated adenoma of appendix,Sessile serrated adenoma of appendix,25,Sessile serrated adenoma of appendix,Sessile serrated adenoma of appendix,26,SSA/P with cytological dysplasia,SSA/P with cytological dysplasia,27,SSA/P with cytological dysplasia,SSA/P with cytological dysplasia,28,Mixed polyp,29,borderline sessile serrated lesion,A.,介于,HP,和,SSA/P,之间，仅有隐窝,扩张；,B.SSA/P,borderline sessile serrated lesion,30,锯齿状息肉诊断的小建议,部分锯齿状病变的诊断需结合部位和息肉的大小，下面列出我们遇到令人困惑的锯齿状息肉时有助于诊断的建议,1,、如果病变整体形态是增生性息肉的形态，但位于右半结肠或横结肠，我们会犹豫是否诊断为增生性息肉，尤其当息肉较大（,0.5cm,），这些病例我们会仔细寻找隐窝深部有无锯齿状结构，隐窝扩张，发现一个扩张的隐窝就足以让我们诊断,SSA,。并且仔细寻找神经内分泌细胞，,SSA,很少找到。,2,、增生性息肉的锯齿状结构仅限于隐窝的上部，通常可见明显的神经内分泌细胞，尽管,SSA,可以发生于左半结肠，但相对少见。如果一个较小的（,0.5cm,）位于左半结肠的息肉有这些特征，我们将其归为增生性息肉。,3,、大的（,0.5cm,）、发生于左半结肠的增生性息肉可能诊断时需附上这样的备注：这些息肉比小的（,0.5cm,）增生性息肉可能需要更密切的内镜随访（间期不确定）。,4,、有些人更喜欢对那些不能完全满足,SSA,诊断标准的病例使用“伴,SSA,特征的锯齿状息肉”这些病例多发展为,SSA,。,目录,一、增生性息肉,(HPs),二、广基锯齿状腺瘤,/,息肉,(SSA/P),三、传统锯齿状腺瘤,(TSA),临床表现,传统锯齿状腺瘤,(TSA),较少见，,1-2%,，主要位于远端结肠,内镜下类似经典腺瘤，但是较,SSA/P,更鲜红、更突起（肥大），偶有蒂,组织病理学,传统锯齿状腺瘤,(TSA),TSA,：整体观呈复杂性绒毛状结构，伴细胞学异型，而有别于经典腺瘤或,SSA/P,伴细胞异型,特征,(hallmark),：深部裂隙样锯齿状结构，嗜酸性胞质，异位隐窝形成,(ectopic crypt formation,ECF),，即隐窝基底远离粘膜肌,TSA,重要的鉴别特征,病变息肉样或有蒂，深染笔杆样核、复层、核仁明显,核分裂达浅表区,胞质嗜酸性,异位隐窝形成,(ECF),局灶异型性,(,低或高级别上皮内瘤,),TSA,TSA,36,TSA,TSA,37,TSA,低倍图像，显示,ECF,，即隐窝呈悬浮，不与粘膜肌接触,TSA,低倍图像,38,TSA,39,Am J Gastroenterol,2012;107(9):13151330.,Am J Gastroenterol,40,小结,锯齿状息肉漏诊很多，病理和内镜医生应予以重视。,HP,和,SSA/P,是同一个形态谱系中的不同两端，二者之间是“灰区”，诊断困难大，尤其是小活检组织，应结合大小和部位判断。,TSA,常伴不同类型的异型增生,锯齿状息肉切除后应严格随访，谨防间隔性肠癌,41,谢 谢,!,