妊娠期高血压疾病指南解读.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,循证级别,证据等级,推荐建议,I,：证据来自至少一个高质量的随机对照试验,A,：证据适合推荐应用于临床预防,II-1,：证据来自设计良好的非随机对照试验,B,：证据较适合推荐应用于临床预防,II-2,：证据来自设计良好的队列（前瞻性或者回顾性）或者病例对照研究，最好是多中心,C,：现有的证据间不一致，不适合推荐或者反对应用于临床；但其它因素可能影响最终的决策,II-3,：证据来自比较不同时间或者地点干预措施应用与否的异同。一些无对照的显著结果也可归入此类，如,1940,年代青霉素治疗效果的结论。,D,：有一定证据不推荐用于临床预防,E,：有相当证据建议不推荐用于临床预防,III,：基于临床经验、描述性研究或者专家委员会报告等的专家意见,I,：没有足够的证据（可能是因为数量或者质量）形成推荐；但其它因素可能影响最终的决策,分 类,分类,:,妊娠期高血压,子痫前期,(,轻度,重度,),子痫,慢性高血压并发子痫前期,妊娠合并慢性高血压,参考,Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada,。,2008,Volume 30,Number 3,Diagnosis,Evaluation,and Management of the Hypertensive,Disorders of Pregnancy,妊娠期高血压,的诊断,妊娠期首次出现，,BP140/90mmHg,，并于产后,12,周恢复正常,尿蛋白（,）,患者可伴有上腹部不适或血小板减少,产后方可确诊,较基础血压升高,30/15mmHg,但低于,149/90mmHg,不作为诊断标准,子痫前期：,轻度,孕,20,周以后出现,收缩压,140mmHg,和（或）,舒张压,90mmHg,同时伴尿蛋白,0.3g/24h,或随机尿蛋白,（）,重度子痫前期,血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。,子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：,血压持续升高：收缩压,160mmHg,和（或）舒张压,110mmHg,；,蛋白尿,2.0g/24,小时或随机蛋白尿（,+,）；,持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状；,持续性上腹部疼痛等肝包膜下血肿或肝破裂症状；,肝酶异常：血,ALT,或,AST,升高；,肾脏功能异常：少尿（,24,小时尿量,400ml,或每小时尿量,106mol/L,；,低蛋白血症伴腹水或胸水；,血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于,100109/L,；血管内溶血、贫血、黄疸或血,LDH,升高；,心力衰竭、肺水肿；,胎儿生长受限或羊水过少；,孕,34,周前发病,(II-2B),。,子痫：,子痫前期孕妇抽搐，不能用其他原因解释,子痫前可有不断加重的子痫前期,部分子痫者没有血压升高,无蛋白尿,产前子痫,71%,产时产后子痫,29%,妊娠合并慢性高血压：,妊娠,20,周前,BP140/90mmHg,（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；,或妊娠,20,周,后,首次诊断高血压且持续到产后,12,周后仍未恢复,慢性高血压并发子痫前期,：,慢性高血压孕妇妊娠,20,周前无蛋白尿，,20,周后出现尿蛋白,0.3g/24h,或随机尿蛋白,（）；,孕,20,周前有蛋白尿者，,20,周后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或血小板减少,100109/L,。,诊断,病史,高血压、肾病、糖尿病过去史和家属史,本次妊娠高血压，蛋白尿出现时间,高血压的诊断,蛋白尿的诊断,辅助检查,血压的测量,1,.,测定血压时，孕妇应取坐位或卧位、上臂平心脏水平,(II-2A),2.,休息,5,分钟，血压计袖带尺寸应适当（如长度为上臂周径的,1.5,倍）,(II-2A),3.,同一手臂二次复测血压以明确,(III-B),4.,首次发现血压升高者，应间隔,4,小时或以上复测血压，如,2,次测量均为收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,诊断为高血压。,5.,如果一侧上臂血压高，所有的血压测量应以该侧为准,(IIIB),6.,孤立性门诊,(,白大衣,),高血压定义为门诊舒张压,90 mmHg,但在家测量血压,5,杜冷丁,50mg,，肌注,杜冷丁,50mg+,非那根,25mg,，肌注（半量），,冬眠合剂半量（杜冷丁,50mg+,非那根,25mg+,氯丙嗪,25mg,），,+5%GS250ml vgtt,注意：,氯丙嗪可以不用，降压明显，胎盘灌注降低,新生儿呼吸抑制问题,利 尿,子痫前期患者不主张常规应用利尿剂,指证：,全身性水肿、,肺水肿、,脑水肿、,肾功能不全、,急性心力衰竭时，,剂量 速尿,20-40-80mg/V(,80mg/6h,，,200mg/24h,),双克,25mg b.i.d,*,血液凝缩者、低钾者不用,治疗（低蛋白血症）,补充,严重低蛋白血症有腹水者应补充白蛋白后再应用利尿剂效果较好。,白蛋白应用指征,严重低蛋白血症伴胸腹水,严重低蛋白血症伴,FGR,仅蛋白尿，慎补白蛋白,方法,白蛋白,10-12.5g/d,Vgtt,利尿剂随后,或利尿剂,白蛋白,利尿剂,促胎肺成熟,用法：,地塞米松,5mg,，肌内注射，每,12,小时,1,次连续,2,天，,或倍他米松,12mg,，肌内注射，每天,1,次连续,2,天，,或羊膜腔内注射地塞米松,10mg 1,次,建议：,孕周,34,周的子痫前期患者预计,1,周内可能分娩的均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗,(I-A),。,目前尚无足够证据证明地塞米松、倍他米松，以及不同给药方式促胎肺成熟治疗的优劣。,不推荐反复、多疗程产前给药,临床已有宫内感染证据者禁忌使用糖皮质激素。,治疗（,其他补充,）,纠正贫血,预防感染,促胎儿生长,保护心、肝、肾、脑功能,维持电解质平衡,防止凝血状态,终止妊娠时机,（,1,）妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至孕,37,周以后,（,2,）重度子痫前期患者：,小于孕,26,周的经治疗病情不稳定者建议终止妊娠。,孕,26,28,周根据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗。,孕,28,34,周，如病情不稳定，经积极治疗,24,48,小时病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构,(I-C),。,孕,34,周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠。,孕,37,周后的重度子痫前期可考虑终止妊娠,(-B),。,（,3,）子痫：控制,2,小时后可考虑终止妊娠。,终止妊娠,（根据疾病程度）,疾病加重（子痫、,HELLP,、急性肾功能减退、心衰、低蛋白血症伴胸腹水、恶性高血压难以控制）,胎窘,NST,异常（有,VD,）、严重,S/D,异常（舒张末期为,0,）,估计胎儿能够成活（,NICU,水平、费用）,终止妊娠方式,妊娠期高血压疾病患者，如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产,(-2B),。,但如果不能短时间内阴道分娩、病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。,分娩期间注意事项,注意观察自觉症状变化；,检测血压并继续降压治疗，应将血压控制在,160/110 mmHg(-2B),检测胎心变化；,积极预防产后出血,(-A),产时不可使用任何麦角新碱类药物,(-3D),6.,子痫前期，子痫者产后继续解痉降压镇静治疗,麻醉,如无禁忌，建议早期置入硬膜外导管镇痛,(I-A),。剖宫产可采用以下麻醉方法：硬膜外、腰麻、腰硬联合麻醉或者全麻,(I-A),。,对围手术期接受抗凝治疗的患者谨慎使用椎管内阻滞麻醉，以防椎管内血肿形成。,低分子肝素预防剂量,12,小时后或治疗剂量,24,小时后，,服用小剂量阿司匹林，而血小板计数,75109/L,且无凝血障碍，可选择区域麻醉,(-B),。,在区域阻滞,/,麻醉前不需静脉补充固定的容量负荷,(-3D),。,产褥期处理,(,产后,6,周内,),重度子痫前期产后应继续使用硫酸镁,24,48,小时预防产后子痫。,子痫前期患者产后,3,6,天是产褥期血压高峰期，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加重，因此这期间仍应每天监测血压及尿蛋白,(-B),。,如血压,160/110mmHg,应继续给予降压治疗,(-2B),。,哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，仍禁用,ACEI,和,ARB,类（卡托普利、依那普利除外）,(-B),。,远期随访,(,产后,6,周后,),患者产后,6,周血压仍未恢复正常应于产后,12,周再次复查血压排除慢性高血压。,妊娠期高血压疾病特别是重度子痫前期患者，远期罹患高血压,(-2B),、肾病,(-2B),、血栓形成,(-2C),的风险增大。,计划再生育者，如距本次妊娠间隔时间小于,2,年或大于,10,年，子痫前期复发风险增大,(-2D),。,建议进行如下检查：尿液分析、血电解质、血肌酐、空腹血糖、血脂以及标准,12,导联心电图,(-I),。,HELLP,诊断标准,血管内溶血：外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞，胆红素,20.5 mol/L,或,1.2mg/dL,，血清结合珠蛋白,25mg/dL,；,肝酶升高：,ALT40U/L,或,AST70U/L,，,LDH600U/L,；,血小板减少：血小板计数,75109/L,，如无凝血功能紊乱和进行性血小板下降，首选区域麻醉,(-B),）,预测,项目,较强的预测指标,一般的预测指标,人口学特征,孕妇年龄,40,岁,社会经济地位低,既往史,子痫前期病史,抗磷脂抗体阳性,高血压病史，肾脏病史，糖尿病史,初次产检时,BMI28g/m,2,子痫前期家族史（母亲或姐妹）,易栓症,孕前血甘油三酯升高,心血管疾病家族史,药物滥用（可卡因,/,甲基苯丙胺）,本次妊娠,多胎妊娠,本次妊娠为首次怀孕,妊娠间隔时间,10,年,孕早期收缩压,130mmHg,或舒张压,80mmHg,妊娠间隔时间,2,年,辅助生殖技术后妊娠,妊娠滋养细胞疾病,孕期体重过度增加,孕中期血压升高,(,平均动脉压,85mmHg,或收缩压,120mmHg),孕妇血清学筛查异常,子宫动脉血流速度异常,孕妇心输出量,7.4L/,分,孕妇血尿酸升高,其他实验室预测指标异常,预防,目前尚无证据表明能在一般人群中预防妊娠期高血压疾病的发生。,以下措施对高危人群的预防可能有效：,适度锻炼：孕期应适度锻炼以保持孕期身体健康,(I-A),。,合理饮食：孕期不推荐严格限制盐的摄入,(I-D),，也不推荐肥胖孕妇限制热卡摄入,(I-D),。,补钙：低钙饮食,(,摄入量,600mg/,天,),的孕妇建议补钙。正常钙摄入的高危孕妇推荐预防性补钙，口服至少,1g/,天,(I-A),。,预防性抗凝治疗：高凝倾向孕妇孕前或孕后每天睡前口服,(I-B),低剂量阿司匹林,(25,75mg/,天,)(-B),直至分娩,(I-A),。,谢 谢！,