上消化道出血临床治疗.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,上上上消化道出血,下消化道出血,2,部位与范围,3,定义,屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。,上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%。,4,病因,消化性溃疡：是最常见的病因，约占48.7%；,肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂 约占25.4%；,急性胃粘膜病变：约占4.5%；,胃癌 约占3.1%；,慢性胃炎及十二指肠炎；,胆道出血：占0.18%5.5%；,胰腺出血；,其它：贲门黏膜撕裂综合征（MalloryWeiss syndrome）等,5,消化性溃疡出血,居消化道出血,首位,，年轻人好发,球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性,常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解,一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血,内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性,6,食管溃疡,7,胃角溃疡A,1,期,8,溃疡腐蚀血管,9,球部对吻性溃疡,10,Dieulafoy,伴出血,11,食管胃底静脉曲张破裂出血,骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作；,有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；,出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等；,12,预后差，死亡率高；,体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；,亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引起。,13,串珠样食管静脉曲张,14,串珠样食管静脉曲张,15,胃底静脉曲张,16,门脉高压性胃病,17,急性胃粘膜病变,起病急骤，常以出血为首发症状,多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、NSAIDs消炎药后,病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡,出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕,18,急性胃粘膜病变,包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡,严重烧伤引起的急性应激性溃疡称Curling溃疡，颅脑外伤、手术引起的溃疡称Cushing溃疡,大量饮酒、药物如激素、非甾体类消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎,急诊内镜检查可明确,19,NASIDs,所致的糜烂性胃炎,20,NASIDs,所致幽门前区溃疡,21,胃癌,很少大量出血，多为少量持续出血,有时溃疡型胃癌可引起大量出血,年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦,体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大,22,溃疡型胃癌,23,胃淋巴瘤,24,胃肠间质瘤,25,胆道出血,由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便,由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现,出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊,26,胆道出血,27,EST,术后出血,28,食管贲门黏膜撕裂综合征,剧烈呕吐、腹内压骤增,贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血,急诊内镜可发现,29,食管贲门粘膜撕裂伤,30,食管贲门粘膜撕裂伤伴出血,31,恒径动脉综合症（,Dieulafoy）,32,胃血管增生不良,33,临床表现：,取决于病变性质、,部位、,出血量、,速度。,34,临床表现,呕血、黑便,失血性周围循环衰竭,氮质血症,发热,血象,60岁以上患者死亡率高于中青年人,35,呕血与黑粪,是上消化道出血的,特征性表现,均有黑粪，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度,呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块,与下消化道出血相鉴别,36,失血性外周循环衰竭,程度随出血量多少而异,脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态,外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊,37,老年人死亡率高,38,氮质血症,可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症,肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高,肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留,出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。,39,发 热,如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭,大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38，可持续35天；,机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；,40,发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,41,血象,失血性贫血,出血早期可明显变化，经34小时以上才出现贫血,正细胞正色素性贫血,出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止,出血后25小时，因应激反应，白细胞可达102010,9,/L，血止后23天恢复正常,42,溃疡出血后疼痛减轻机制：,出血后溃疡及其周充血、水肿消退，痛觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸,肝硬化肝功能的影响：,肝功能进一步损害，腹水、黄疸、肝昏迷等,43,并发症,失血性休克,肝性脑病,肾功能不全,贫血,44,诊断与鉴别诊断,上消化道大出血的早期识别,是否是,真性,上消化道出血,出血量的评估,出血是否停止的判断,出血病因和部位的判断,45,上消化道大出血的识别：,是否上消化道大出血？,以呕血为主要表现时，应鉴别口,腔、鼻、咽致出血及呼吸道出血,（呕血与咯血鉴别）；,以黑粪为主要表现时，注意食物（,动物血）、药物（活性碳、铁、铋,剂等）；,46,若休克发生在呕血或黑粪之前时，应与其他原因休克如心源性、过敏性、感染性休克以及宫外孕等鉴别。,肛诊检查！,47,失血量估计,48,49,出血是否停止的判断,反复呕血,外周循环衰竭经补液及输血后未见改善,红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数持续升高,补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高,50,诊断,病史与体征,实验室检查,内窥镜检查,X线钡餐检查：出血停止后进行,选择性动脉造影,放射性核素显像,剖腹探查,51,出血病因的分析：,过去病史、症状、体征可为出血原因提,供重要线索。,依据“,五史五征,”可初步判断病因！,五史,：上腹痛史；肝炎病史；血吸虫病史；,饮酒史；服药史；,五征,：上腹疼痛；脾肿大；黄疸；肝掌；,蜘蛛痣；,52,内镜检查,X线GI钡餐,选择性血管造影,其他检查：如腹部B超等,53,Du,54,Gu,55,食管静脉曲张,56,胃癌,57,治 疗,58,一般治疗,卧床休息,胃管,测中心静脉压,监测血压、脉搏,测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等,静脉穿刺,59,一般急救措施,卧床休息,保持安静平卧位,下肢抬高,保持呼吸道通畅，必要时吸氧,避免呕血时血液吸入引起窒息,60,病情观察,呕血与黑粪情况,神志变化,脉搏、血压和呼吸情况,肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽,周围静脉特别是颈静脉充盈情况,61,记尿量,定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮,必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护,62,纠正失血性休克,积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液 或经锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压。,输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。补液量根据失血量决定 但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml 应今早输入足量全血以恢复血容量及有效血循环。,63,最好保持血红蛋白不低于90100g/l。库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血，注意避免因输血输液过多而引起肺水肿，老年病人最好根据中心静脉压调整输液量,64,常规止血药,孟氏夜：,为一碱性硫酸亚铁Fe,4,(OH),2,(SO,4,),5,，常用5溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。,去甲肾上腺素,血管收缩剂，常以48mg加入生理盐水中，口服、胃管或内镜下注入。,65,常规止血药,凝血酶,使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入,止血敏,降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；,维生素,K,1,为肝脏合成凝血因子、所必需的物质。,66,抑酸药,H,2,受体拮抗剂,西咪替丁（泰为美），雷尼替丁，法莫替丁（高舒达,）,质子泵抑制剂（,PPI,）,奥美拉唑（洛赛克、奥克）,兰索拉唑（达克普隆）,潘妥拉唑,雷贝拉唑（波利特）,埃索美拉唑（耐信）,67,pH对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应,酸性环境不利止血,pH 7.0 止血反应正常,pH 6.8 以下 止血反应异常,pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长,pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能,pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,PPI与H,2,拮抗剂作用的比较,抑制质子泵(泌酸的最终环节),作用强大，完全阻止各种刺激引起的胃酸分泌,持续用药无耐受性,作用持久、递增，35天后达稳态,胃内pH维持平稳,拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰胆碱受体无作用,拟酸能力有限,迅速产生耐受性,用药12小时后作用减弱、增加剂量不能克服,胃内pH波动较大,PPI,H,2,受体拮抗剂,69,降门脉压药,血管收缩药,垂体后叶素,加压素,血管扩张药,硝酸甘油,酚妥拉明,消心痛,心痛定,生长抑素,善宁（人工合成八肽）,施它宁（天然十四肽）,心得安（心率减慢,25）,70,器械治疗,三腔二囊管,TIPSS,内镜下治疗,经内镜药物喷洒,电凝微波激光止血,内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入,71,72,通胃气囊,胃管,通食道气囊,食道气囊,（注气100150,ml，,压力45.3,kpa）,胃气囊,（注气150200,ml，,压力5.36,kpa）,0.5,kg,40,左右,30,cm,75,食管曲张静脉套扎,76,套扎术后,77,硬化治疗,78,幽门螺杆菌,79,谢谢！,