癌痛的评估方法和滴定.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,癌痛的评估方法和滴定,癌症治疗的主要缺点之一就是对疼痛的治疗不足；,治疗癌痛的一个基本缺陷就是对癌痛评估不足；,癌症疼痛治疗原理与实践,Winston C.V.Parris,癌痛的评估不足是重要问题,大量临床研究表明，癌痛评价不足是导致癌痛不能有效缓解的障碍之一。临床医护人员、病人和家属缺乏有关癌痛评估的知识，是癌痛评估不足的主要原因。,临床癌症疼痛治疗学,疼痛评估的目的,恰当的疼痛评估是治疗癌痛的重要步骤，其主要目的是做出正确的诊断，通过疼痛的评估可以确定疼痛的性质、强度、分类、部位和范围等特点，为临床选择疼痛治疗方法提供参考依据。,临床癌症疼痛治疗学,王昆 谢光茹,疼痛评估的原则,相信患者的主诉,对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样,询集全面、详细的疼痛病史,要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助,注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素,在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗,仔细的体格检查,评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度,疼痛强度的评估,数字分级法（,NRS,）,简易疼痛分级法（,VRS,）,疼痛强度评分,Wong-Baker,脸谱法,数字评分量表（,NRS,）,-,最常用,NCCN Adult Cancer Pain Clinical Practice Guidelines in Oncology,version 1.2011,用,0-10,的数字代表不同程度的疼痛，,0,为无痛，,10,为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。,0,为不痛，,1-3,为轻度痛，,4-6,为中度痛，,7-10,为重度痛,无痛 最剧烈疼痛,简易疼痛强度分级法（,VRS,）,0,级：无痛,1,级,(,轻度,),：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰,2,级,(,中度,),：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰,3,级,(,重度,),：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,Wong-Baker,面部表情评分法,由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照,面部表情疼痛评分量表,进行疼痛评估，适用于表达,困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者,时间,阿片,剂量,疼痛完全缓解所需剂量,Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier,滴定过程就是发现有效镇痛剂量的过程！,滴定的概念,短效阿片类药物滴定,疼痛评分,4,或,出现疼痛急症的临床征象,未使用阿片类药物,口服,(60,分钟达峰,),疼痛评分未变或增加,由医护人员进行静脉,i,注射,(15 min,达峰,),或患者自控镇痛,静滴,i,15 mg,硫酸吗啡或等效药物,疼痛评分降至,46,使用阿片类药物,给药,60,分钟,后再评估疗效和副作用,计算前,24,小时,所需总量,计算爆发痛,剂量，即前,24,小时总量的,10%20%,，,给药时将该量 增加,50%100%,计算前,24,小时所需总量，转换为等效的静滴总剂量，并增加,10%,口服,515 mg,即释硫酸吗啡或等效药物,未使用阿片类药物,使用阿片类药物,给药,15,分钟,后再评估疗效和副作用,疼痛评分降至,03,剂量加倍,给药,60,分钟后再评估,按需给予当前 有效剂量,给药,23,小时 后再评估以确 定有效剂量,如果,23,个剂量周期后疗效不佳,j,，,考虑静脉滴定或全面疼痛评估,重复相同剂量,随访,24,小时,计算,24,小时总量,转换成长效药物,计算,24,小时,总量的,10%20%,作为爆发痛剂量,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至,46,疼痛评分降至,03,剂量加倍,给药,15,分钟后再评估,如果,23,个剂量周期后疗效不佳,j,，,考虑改变策略或全面疼痛评估,重复相同剂量,后续治疗,初始剂量,后续剂量,按需给予当前 有效剂量,给药,23,小时 后再评估以确 定有效剂量,中国特色奥施康定的滴定方法,约,38%,的药物快速释放,，,吸收半衰期为,37,分钟,，,1,小时,快速起效,约,62%,的药物缓慢释放,，,吸收半衰期为,6.2,小时,，,12,小时持久镇痛,盐酸羟考酮,AcroContin,技术,奥施康定,片,Mandema Jw et al.Br J Pharmacol 1996;42:747-56,奥施康定片双相释放，适宜作为滴定背景用药,以缓释阿片药物为基础的滴定方法,直接启动口服缓控释阿片类药物,(,吗啡或羟考酮,),和即释阿片类药物,(,prn,),关于这种方法的讨论：,每日使用,56,次吗啡剂量是很麻烦的事情，且降低患者的依从性,患者对过度服药的认知,(,频繁服用好几片药物,),与依从性降低有关,简化治疗，降低依从性低的风险，提高治疗效果。,Ferrel et al.Assessment and treatment of cancer pain.Seattle:IASP Press,1998,Fincke et al.J Gen Intern Med 1998,EAPC 阿片类药物治疗癌痛指南,阿片类药物滴定原则,吗啡、,羟考酮,和氢吗啡酮的口服即释、,缓释剂型可用于阿片剂量滴定,；用这两种剂型滴定时，均应按需补充口服即释阿片类药物控制爆发痛。,2012,年,2,月,1,日，欧洲姑息治疗学会（,EAPC,）更新了,阿片类药物治疗癌痛指南,，并发表于,柳叶刀,肿瘤学,杂志（,Lancet Oncol 2012,13:e58,）。该指南通过联合最新证据和专家组的评估意见，总结出,16,个方面的推荐意见。,EAPC-Lancet Oncol 2012,13:e58,奥施康定剂量滴定的方法（第一步）,口服奥施康定,10mg,（镇痛作用,60,分钟达峰）,疼痛评分,4,或,出现未控疼痛的临床指征,（未达到患者的目标）,阿片类药物未耐受,阿片类药物耐受,给药,60,分钟后,再评估镇痛疗效,和不良反应,计算前,24,小时,所需阿片类药物总量，,转化为等效的奥施康定,再除以,2,给药,60,分钟后,再评估镇痛疗效,和不良反应,疼痛评分,未变或增加,疼痛评分,降至,46,疼痛评分,降至,13,增加（奥施康定即释部分）,剂量,50%100%,的,速释吗啡,重复,（奥施康定即释部分）,相同剂量的,速释吗啡,12,小时后,重复相同剂量的,奥施康定,如果,23,个剂量周期后,疗效不佳，考虑静脉滴定,和,/,或后续疼痛处理和治疗,奥施康定剂量滴定的方法（第二步）,疼痛评分,控制至,13,治疗中评估,制定好一个方案后，对癌痛有一个系统的治疗中评估是很重要的。这可以让治疗者加大剂量，或做必要的改变来提高治疗效果。,患者疼痛评分,3,分,24,小时疼痛频率,3,次,24,小时内需要解救,药物,3,次,尽可能在,24,小时之内,控制疼痛,目 标,1,2,3,4,遵循,WHO,三阶梯止痛指南，,NCCN,癌痛治疗指南中国版,疼痛强度,考虑剂量增加,7-10,4-6,2-3,50-100%,25-50%,25%,换算及剂量调整练习,1,、一位患者现使用泰勒宁,2,粒,Q8,，疼痛评分为,5,分；,问：换算成奥施康定多少,mgQ12,？,2,、一位患者现使用奥施康定,60mgQ12,，疼痛评分为,7,分；,问：本次应服用奥施康定多少,mgQ12,？,3,、一位患者现使用奥施康定,30mgQ12,，,24H,爆发痛,2,次，给予吗啡针,5mg,解救，疼痛评分为,6,分；,问：本次应服用奥施康定多少,mgQ12,？,换算及剂量调整,1,、一位患者现使用泰勒宁,2,粒,Q8,，疼痛评分为,5,分；,问：换算成奥施康定多少,mgQ12,？,2*3=6,6*7=42mg,25%-50%,52.5-63mg 24,26.25-31.5mgQ12 30mgQ12,换算及剂量调整,2,、一位患者现使用奥施康定,60mgQ12,，疼痛评分为,7,分；,问：本次应服用奥施康定多少,mgQ12,？,60mgQ12,50%-100%,30-60mg Q12,90-120mgQ12,换算及剂量调整,3,、一位患者现使用奥施康定,30mgQ12,，,24H,爆发痛,2,次，给予吗啡针,5mg,解救，疼痛评分为,6,分；,问：本次应服用奥施康定多少,mgQ12,？,30*2=60mg 24,5*2*2=20mg 24,80mg 25%-50%,20-40mg,加,100mg-120mg 24,50mg-60mg Q12,无痛睡眠,无痛休息,无痛活动,谢谢！,