透析血管通路的建立及并发症处理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,Company,Logo,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,主要内容,1.,血管通路的概念,2.,血管通路的分类,4.AVF,及,AGV,建立及并发症处理,5.CVC,通路建立及并发症处理,3.,通路建立的时机,血管通路概念,血液透析需把患者血液引出体外，经过透析器或其它净化装置，再回到体内去。该通路称血液通路。,血液透析血管通路是血透患者的“,生命线,”。,建立合适血管通路是进行血透的前提条件。,理想的血管通路要求,有效：能为HD 提供足够血流量(100300ml/min),以保证有效透析；,安全,:,不易发生血栓、感染、动脉瘤、肢体缺血、心衰等并发症；,简便,:,建立简便，使用简便，对患者日常生活影响小；,长久：可反复利用，长期使用。,血管通路的类型,临时血管通路,动静脉直接穿刺，无,隧道无涤纶套的透析导管,半永久性血管通路,隧道,带涤纶套的透析导管,永久性血管通路,自体动静脉内瘘，移植物动静脉内瘘,无隧道无涤纶套的透析导管（临时管）,带涤纶套带隧道导管（长期管）,自体动静脉内瘘（AVF）,人工血管内瘘（AVG）,血管通路的选择,首选自体动静脉内瘘，,其次为移植物内瘘，,最后,隧道带涤纶套的透析导管,动静脉内瘘建立前准备,1.,肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教及血管通路建立时机,2,上肢血管保护,3,患者评估,血液透析血管通路宣教,GFR,小于,30mL/(min1.73m2)(CKD4,期，,MDRD,公式,),患者应接受各种肾脏替代治疗方式,(,包括肾移植,),的宣教，以便及时确定合理的治疗安排，必要时建立永久性透析通路。,血管通路建立时机,如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，,预计半年内需进入血液透析治疗，,或者,GFR,小于,15mL/(min1.73m2),、血清肌酐,6mg/dl(528,mol/L),糖尿病患者,GFR,小于,25mL/(min 1.73m2),、血清肌酐,4 mg/dl(352mol/L),，,建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估，首选建立自体,AVF,。,血管通路建立时机,若患者需建立移植物内瘘,(arteriovenousgraft,，,AVG),则推迟到需要接受透析治疗前,3,6,周。,尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者应尽早实施,AVF,手术，残余肾功能可不作为必须的界定指标。,上肢血管保护,CKD4,期、,5,期患者，如果前臂或上臂血管能建立,AVF,，则,不要行：,上肢静脉穿刺,静脉置管,锁骨下静脉置管,或经外周静脉置入,CVC(peripherally insertedcentral catheter lines,，,PICC),等。,患者评估,病史 临床意义,中心静脉插管史 中心静脉狭窄,优势手 采用非优势侧，减少对生活影响,起搏器安装 中心静脉狭窄,严重充血性心衰史 瘘管改变心输出量和血液动力学,外周血管穿刺史 损害造瘘血管床,糖尿病史 影响瘘管血流通畅,抗凝或凝血疾病史 影响瘘管血流通畅,影响患者生存的致病因素 影响瘘管使用的准确评价,血管通路史 影响瘘管重建,瓣膜病或假体植入 影响通路相关感染率,上臂、颈部、胸部手术或外伤史 影响通路部位选择,乳腺根治术 影响瘘管血流通畅,外周血管病,影响瘘管血流通畅,患者评估,物理检查,:,动脉系统,:,双上肢血压、动脉弹性、动脉搏动、,Allen,试验。,静脉系统,:,流出静脉的连续性和可扩张性,(,止血带,),、中心静脉,(,水肿、侧枝循环、既往中心或外周静脉置管疤痕,),。,上肢有无偏瘫，皮肤有无感染,患者评估,辅助检查,彩色多普勒超声,(color doppler ultrasound,，,CDU),：动静脉直径、通畅性、静脉可扩张性、静脉距皮距离，建议手术医师参与检查。,一般建议预期选择术前动脉内径2mm,静脉直径2.5mm，移植血管是,3,mm，动脉血流速度,30-40cm/s,以上。,Silva 等人报道如患者前臂桡动脉直径2mm，头静脉直径2.5mm，建立桡动脉与头静脉内瘘其初次手术失败率仅为8%。Wong等发现静脉直径1.6mm，所以的AVF 均失败，Mendes 报道静脉直径2.0mm,通畅率为76%。,血管造影：,必要时进行血管造影，对于动脉及中心静脉检查，血管造影优于,CDU,，对于存在病变者可进行,(,腔内,),治疗。,患者评估,心脏系统,通过相关检查评估心脏功能，左室射血分数小于,30%,的情况下，暂不建议进行内瘘手术。,动静脉内瘘的选择和建立,1.AVF,类型和位置的选择,2.,上肢动静脉内瘘优先次序,3.,血管吻合方式,AVF类型和位置的选择,AVF,类型,:,首选,AVF,，其次,AVG,。,AVF,的位置原则：先上肢后下肢；先远端后近端；先非惯用侧后惯用侧。,上肢动静脉内瘘优先次序,AVF:,腕部自体内瘘,(,桡动脉头静脉，贵要静脉,-,尺动脉,),前臂转位内瘘,(,桡动脉,-,贵要静脉转位，肱动脉,贵要静脉转位，肱动脉,头静脉转位,),肘部自体内瘘,(,肱动脉头静脉，肱动脉,-,肘正中静脉，肱动脉,-,贵要静脉,),。,上肢动静脉内瘘优先次序,AVG:,前臂移植物内瘘,(,袢形优于直形,),、上臂移植物内瘘。,当前臂血管耗竭时，可选择前臂,AVG,或上臂任意类型的血管通路。建议先行前臂,AVG,，有助于增加上臂静脉口径提高后续建立上臂,AVF,成功率，并在建立上臂,AVF,或者使用长期导管前多提供,1,3,年的血液透析通路。,上肢血管耗竭后可考虑选择躯干,AVG,、下肢,AVF,或,AVG,。,血管吻合方式,AVF推荐静、动脉端侧吻合。,血管吻合方式,AV,G,推荐袢形吻合。,术后护理,术后观察伤口有无渗血、红肿及血管搏、肢体远端血液循环情况，观察有无震颤、杂音。,避免瘘侧肢体受压、提重物、戴手表，睡眠时不压向瘘侧肢体，禁在瘘侧静脉注射、测血压、输液、采血等。,适时锻炼,AVF 成熟的定义,指内瘘透析时易于穿刺（,2,针），穿刺时渗血风险最小，在整个透析过程中均能提供充足的血流,(,200 ml/min,),。,能满足每周3 次以上的血液透析治疗。持续一个月以上。,AVF 成熟判断,物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好。,测定自然血流量超过500ml/min，内径大于等于5mm，距皮深度小于6mm。（2006版K/D0QI指南“6 原则”）,AVF成熟不良,AVF 成熟不良的定义：AVF 术后12 周内瘘发育不良，不能满足透析需要，主要包括穿刺困难和或)血流量不足。应当在手术后6 周内开始评估AVF成熟情况。,不良处理方法：功能锻炼；结扎静脉属支；处理(流出道)静脉或(流入道)动脉狭窄；改为近端内瘘；移植物内瘘及静脉表浅化等。,动静脉内瘘并发症的处理,血管狭窄,急性血栓形成,静脉高压征（中心静脉狭窄）,动脉瘤,高输出量心力衰竭,通路相关性缺血综合征,感染,血管狭窄,血管狭窄,诊断金标准：,DSA,干预指征狭窄超过周围正常血管管径,50%,伴以下情况如：,内瘘自然血流量,500ml/min,；移植物内瘘血,流量600ml/min；,不能满足透析处方所需血流量；,透析静脉压升高，穿刺困难；,透析充分性下降。,血管狭窄,干预方法包括：,经皮腔内血管成形术,(percutaneous transluminal angioplasty,，,PTA),，,发生在穿刺部位优选。,外科手术。,血管狭窄,干预后,急性血栓形成,好发部位：吻合口、内瘘流出道。,干预措施：,手法按摩；,药物溶栓；,Fogarty,导管取栓；,手术切开取栓；,内瘘重建等。,静脉高压征（,中心静脉狭窄）,临床表现：内瘘术后,2,周仍有肢端水肿，或内瘘使用过程中出现内瘘侧肢体水肿、胸壁静脉曲张等。,检查：可选择,CTA,、磁共振血管成像,(MR angiography,，,MRA),、,DSA,（金标准）,等。,中心静脉狭窄处理：首选,PTA,。,下情况时可以考虑支架植入：血管成形术后弹性回缩,(,狭窄超过,50%),；,3,个月以内狭窄复发。,PTA,失败可结扎内瘘缓解静脉高压症状。,动脉瘤,定义：自体内瘘静脉在内瘘手术后数月或数年发生扩张，伴有搏动，瘤壁含血管壁全层。定义为超过相邻正常血管内径,3,倍以上，且内径,2cm,。,动脉瘤,处理指征：皮肤受损如变薄、破溃、感染、疼痛；继发血栓影响内瘘流量；静脉压增高；穿刺区域受限；手部出现缺血症状；出现高输出量心力衰竭等。,处理措施：,小于,3cm,或无破裂风险者可严密观察，避免穿刺，佩戴护腕。,大于,3cm,或具有破裂风险的动脉瘤可结合发生部位及患者自身血管条件选择处理方法。,动脉瘤,处理措施：,吻合口部位：推荐外科手术重建。,穿刺部位：外科手术包括切除瘤的部分血管壁并在狭窄部位补片、,切除瘤后与邻近静脉吻合、切除瘤后间插人工血管或自体血管。,非穿刺部位的静脉流出道：多与解剖原因,(,如静脉瓣、静脉穿刺史等,),、高血压及内瘘流量高有关。如合并瘤后狭窄，可首选,PTA,，弹性回缩时行支架置入；再狭窄时应行外科手术治疗。,高输出量心力衰竭,高流量内瘘定义：,临床可利用内瘘自然血流量(Qa)与心输出量(cardiac output，CO)比值评估内瘘相关的心血管风险：当Qa1500ml/min，Qa/CO20%为高流量内瘘。,干预：对于Qa1500ml/min，Qa/CO20%暂无心脏负荷过大相关症状患者应常规每3 月1 次胸片、心脏彩超评估左心室参数(如左心室收缩与舒张末内径、左心室体积和射血分数)，如果患者心胸比例、左心室容积、心输出量进行性增加，应采取干预措施。,高输出量心力衰竭,透析通路相关高输出量心力衰竭处理方法：,减少内瘘流量方法包括缩窄内瘘流出道：环阻法、折叠缩窄法和插入较细移植物血管；,建立旁路减流；,结扎内瘘等。,通路相关性缺血综合征,定义：,AVF 建立后，局部血流动力学发生变化，造成远端肢体供血减少，出现,缺血性改变,的一组临床症状综合征，主要表现有肢体发凉、苍白、麻木、疼痛等症状严重者可出现坏死。,通路相关性缺血综合征,临床分级,0 级：无缺血症状；,1 级：轻度，手指末端发凉，几乎不伴有其他临床症状；,2 级：中度，透析或运动时出现肢体缺血性疼痛；,3 级：重度，静息状态下出现疼痛或组织出现溃疡、坏疽等症状。,通路相关性缺血综合征,治疗,1 级者：手部保暖及功能锻炼及改善血液循环的药物治疗。,23 级者：需手术治疗。可采用如下方法：,吻合口远端桡动脉结扎术(适于存在窃血现象者)；,PTA：应用于内瘘动脉存在狭窄者；,通路相关性缺血综合征,治疗,23 级者：,内瘘限流术：适用于内瘘流量过高者，包括环阻法、折叠缩窄法、MILLER 法等；,流入动脉重塑术：包括吻合口远心端与近心端动脉旁路术(DRIL)、内瘘静脉与吻合口远心端动脉旁路术(RUDI)、内瘘静脉与吻合口近心端动脉旁路术(PAI)等术式；,结扎内瘘。,假性动脉瘤,定义,AVG 内瘘由于穿刺出血，在血管周围形成血肿，与内瘘血管相通，伴有搏动称为假性动脉瘤，其瘤壁是血肿机化后形成的纤维壁。,假性动脉瘤,处理指征,直径大于正常移植物2 倍，或不断增大有破裂风险、穿刺范围受限、威胁被覆皮肤存活、临床症状明显(如疼痛或强搏动感)、继发感染等。,处理方法,保守治疗：,如避免穿刺，佩戴护腕；,外科处理：,如切除受累段并间插人工血管、放置覆膜支架等。,感染,AVF 感染较少见且较易控制，遵循外科感染处理方法。,AVG,感染较AVF常见，单纯抗感染治疗效果欠佳。,最初抗生素选择应覆盖革兰氏阴性和革兰氏阳性菌，其后根据药敏结果选择抗生素。,切开引流可能会有益。,动静脉移植物广泛感染时，应切除感染的移植物并选择合适的抗生素。,人工血管,AVG,血清肿,定义：,无菌性,血清样液体,聚集在人造血管周围，液体外周由,无分泌性,纤维软组织假包膜包裹。,好发部位：,吻合口。,处理,保守治疗(局部持续加压包扎等)不建议单纯穿刺放液、包膜切除。,保守治疗无效者，需同时处理发生血清肿段人工血管，方法可采用生物蛋白胶或医用胶局部涂抹、跨越血清肿段人工血管搭桥。,人工血管,AVG,血清肿,过渡通路选择,过渡通路选择预计过渡通路需要留置4 周以上时，首选带隧道带涤纶套的导管。,CVC,通路建立及并发症处理,导管使用适应症,术前评估,导管的选择,穿刺部位选择,导管尖端位置,导管相关并发症处理,导管使用适应症,无隧道无涤纶套导管：,1.,各种原因导致患者需要血液透析4周以内者。,2.自身免疫性疾病的短期血液净化治疗,3.中毒抢救等,4.其他如顽固性心力衰竭需要单纯超滤、人工肝的血液净化治疗等,导管使用适应症,带隧道带涤纶套导管,1,.,AVF 尚处于成熟期，而需等待4 周以上；或者拟行AVF 手术，因病情需要尽快开始血液透析的患者。,2,.,半年到1 年内即可行肾移植的过渡期的患者。,3,.,对于部分生命期有限的尿毒症患者，尤其是晚期肿瘤合并尿毒症患者。,4,.,不能建立AVF（,严重的动脉血管，低血压，反复心力衰竭发作）,且不能进行肾移植的患者。,术前评估及准备,病史病情：,既往是否有CVC 史，穿刺部位，置管次数和有无感染史，以往手术是否顺利等。,否有心力衰竭、严重心律失常、休克、呼吸困难等危重情况；能否平卧或Trendlenburg体位配合中心静脉穿刺；,有无严重出血倾向，防止置管后或置管造成严重出血，有高危出血风险应注意提前处理并制定应急预案。,术前评估及准备,原则上建议采用超声波定位或超声波引导穿刺插管。,建议配置心电监护仪、除颤仪和心肺复苏等抢救药物和设备。,导管的选择,无隧道无涤纶套导管尽量选择顶端柔软的，右颈内静脉常规选择1215cm 长度的导管，左颈内静脉选择1519cm 长的导管，股静脉导管需要选择长度19cm 以上。,带隧道带涤纶套导管右侧颈部置管通常选择3640cm(导管全长，下同)。左侧选择4045cm，股静脉置管应当选择45cm以上的导管。,穿刺部位选择,无隧道无涤纶套导管,置管选择次序如下：右颈内静脉，左颈内静脉；右股静脉；左股静脉；锁骨下静脉。,带隧道带涤纶套导管放置中心静脉的依次顺序原则上是：右颈内静脉、右颈外静脉、左颈内静脉、左颈外静脉、股静脉或锁骨下静脉。注意颈外静脉走行变异较大，术前应进行超声判断。,左侧留置导管更易发生导管功能不良和中心静脉狭窄。,穿刺部位选择,无隧道无涤纶套导管特点,股静脉 锁骨下静脉 颈内静脉,保留时间,1,周,4,周,4,周,常用,活动受限 受限不受限 不受限,技术难度 易,难,中等,并发症 轻、少 严重血气胸,V,狭窄 较轻、血气胸,感染率 高 低 低,血流量 低 较高 高,导管尖端位置,无隧道无涤纶套,透析导管,：,颈静脉和锁骨下,静脉,留置导管的,尖端位置应在,上腔静脉,(SVC)，无隧道无涤纶套,股静脉,透析导管尖端应在,下腔静脉,(IVC)。,带隧道带涤纶套导管：,颈部,留置导管的尖端应该在,右心房中上部,，,下腔,静脉留置长期导管尖端应该在,下腔静脉甚至右心房内,。,导管相关并发症处理,导管功能不良-纤维蛋白鞘/血栓形成,导管感染的诊断与处理,导管功能不良-纤维蛋白鞘/血栓形成,预防：良好的置管技术和理想位置，采用标准的封管技术。,处理：,导管感染的分类及诊断,导管,出口,感染,：,主要表现为导管出口处有脓性分泌物、红肿、硬结或压痛，,分泌物培养阳性,。一般没有全身症状。,导管,皮下隧道,感染：是感染灶沿导管,出口延伸,或者,隧道表皮破损,导致细菌侵入皮下隧道,导致沿导管隧道的,触痛,、,红斑,和,硬结,伴或不伴,有血行感染及脓性分泌物培养,阳性,。,导管感染的诊断,导管相关菌血症(CRB)：,临床表现：主要表现为透析过程中或透析间期出现,畏寒、发热,，置管局部皮肤,红肿,或有,脓性分泌物,，此外还可能出现感染性,心内膜炎,、,骨髓炎,等导管相关感染合并症。,实验室检查：血常规白细胞计数和中性粒细胞比率明显上升,诊断标准为：导管,尖端,培养和,外周血,培养具有,相同,的细菌；,导管内,抽血培养的菌落计数,超过,外周,血培养的菌落计数,3 倍,以上。,导管感染的处理,导管出口感染：可以采用出口局部消毒，或口,服抗生素治疗。,导管皮下隧道感染：积极抗感染，积极抗感染后72 小时仍不能控制者，,必须拔管,同时使用有效抗生素治疗12周,。,导管相关菌血症(CRB)：分为,复杂性感染,及,非复杂性感染,导管感染的处理,复杂性感染：,隧道感染及脓肿：拔除导管，抗生素治疗,7-10,天。,脓毒血症、血栓、心内膜炎、骨髓炎：拔除导管，,抗生素治疗,4-6,周，成人骨髓炎则,6-8,周。,导管感染的处理,非复杂性感染：,革兰氏阴性杆菌：保留导管进行补救，全身抗生素治疗,+,抗生素封管,10-14,天，,72,小时,无好转，拔管，排除心内膜炎和血栓性静脉炎，抗生素治疗,10-14,天。,真菌：拔管，在得到首次培养阴性后，抗真菌治疗,14,天。,导管感染的处理,非复杂性感染：,凝固酶阴性葡萄球菌：可保留导管，全身抗生素治疗,+,抗生素封管,10-14,天,.,如临床症状恶化或复发菌血症，拔管，进行相应检查和治疗,金葡菌：先抗感染，,72,小时无好转，拔管，抗生素治疗,4-6,周。,肠球菌：,可保留导管，全身抗生素治疗,+,抗生素封管,7-14,天，如临床症状恶化或复发菌血症，拔管，进行相应检查和治疗。,血管通路的临床目标,1 维持性血液透析患者血管通路的比例,自体动静脉内瘘80%；移植物AVF10%；带隧道带涤纶套导管10%。,2 在以下部位或构型时初始通路失败率,前臂直型移植物15%；前臂袢型移植物10%；,上臂移植物5%。,3 通路并发症和通畅性,3.1 自体动静脉内瘘并发症和通畅性:内瘘血栓形成：低于0.25 次/患者年；内瘘感染：少于1%；内瘘寿命：至少3年。,3.2 移植内瘘物并发症及通畅性：移植物血栓：低于0.5 次/患者年；移植物感染：发生率不超过10%；移植物寿命：至少2 年；移植物PTA 术后寿命：至少4个月。,谢谢大家,