营养评估医学知识专题讲座.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,湖北医药学院药护学院护理四系,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,教学目标,了解,患者机体代谢的特点,能量与蛋白质的需求,肠内、肠外营养的应用,熟悉,营养评价指标,营养不良的类型与临床表现,营养支持基本指征,掌握,肠内、外营养支持的护理,1,营养不良,挑食,2,营养支持的历史回顾,20世纪70年代,首选腔V置管,20世纪80年代,PICC,20世纪90年代,肠内营,养,（当肠道有功能且能安全使用时）,3,概念,营养支持,（nutritional support，NS）,经口、肠道或肠外途径为病人提供较全面的营养素，包括肠内营养和肠外营养,4,人体的基本营养代谢,碳水化合物,热量的主要来源,脂肪,能量主要储存方式,蛋白质,生命的物质基础,电解质,微量元素、维生素,必不可少,5,外科病人的代谢变化,应激反应,解代分谢,合成代谢,手术、创伤、感染,适当营养支持,6,代谢变化的特征,蛋白质分解,高血糖伴胰岛素抵抗,脂肪分解,能量代谢,胃肠道功能改变,7,人体能量的需要,静息能量消耗,（Resting Energy Expenditure，REE）,病人卧床时热量需要的基数,基础能量消耗,（basal energy expenditure，BEE）,指人体在清醒而极度安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。,又称基础代谢率（BMR）,男:,BEE（kcal）66.55H13.8W6.8A,女:BEE（kcal）655.1 1.9H9.6W4.7A,8,维持生命活动的重要保证,任何营养不良或代谢紊乱影响组织及器官功能,导致器官功能衰竭,意义,9,营养不良的概念及分类,概念,分类,消瘦型营养不良,低蛋白型营养不良,混合型营养不良,10,营养评状况的评估,一、病史,进食情况、体重下降程度、食欲、腹泻、呕吐,二、人体测量指标,三、实验室检测指标,四、免疫指标,11,人体测量指标,1、体重,理想体重IBW,实际体重占理想体重百分比,体重改变,2、体质指数,BMI体重（kg)身高（m,2,）,理想值 18.5-23,12,人体测量指标,3、三头肌皮褶厚度（TSF）,（左上臂肩胛骨肩峰与鹰嘴突连线中间上约2厘米处）,间接判断体内脂肪量，是体脂贮备指标,男：11.3-13.7mm，女：14.9-18.1mm,13,人体测量指标,4、上臂肌围（AMC）,测定全身肌肉及脂肪的情况。,（右上臂自肩峰与尺骨鹰嘴连线中间的周径）,AMC(cm)=上臂中点周长(cm)-31.4,TSF(cm),男：22.8-27.8cm,女：20.9-25.5cm,测量方法,14,实验室指标,肌酐身高指数,：,尿中肌酐排泄量，判断体内骨骼肌含量,血浆蛋白质,：血浆白蛋白、转铁蛋白、前清蛋白,氮平衡,：,摄入氮与排除氮来评价体内蛋白质合成与分解代谢状况,血浆氨基酸谱,15,免疫指标,淋巴细胞总数,=周围白细胞计数,淋巴细胞%,迟发性皮肤超敏试验,T细胞亚群和自然杀伤细胞活力,16,营养支持的基本指征,近期体重下降,正常10,血清白蛋白,30gL,连续7天不能正常进食,可能产生营养不良或手术并发症的高危病人,17,18,第二节 肠内营养,是指经消化道给予较全面的营养素。临床上指经管饲提供肠内营养素,优点,符合生理、维持肠粘膜细胞的正常结构和保护肠道屏障功能、安全经济。,原则,只要肠道有功能，尽量应用肠道营养。,19,肠内营养的适应症,吞咽和咀嚼困难,高分解状态者,慢性消耗性疾,消化道疾病稳定期，消化道瘘、炎性肠疾病、胰腺炎,纠正和预防手术前后营养不良,20,肠内营养的禁忌症,肠梗阻、活动性消化道出血,严重肠道感染、严重腹泻及休克,严重吸收不良者,21,肠内营养剂分类,22,肠内营养剂,匀浆膳,要素膳,混合奶,组件型肠内营养剂,特殊应用型肠内营养剂,23,肠内营养给予的途径,经鼻胃管或胃造口：胃功能良好者,经鼻肠管或空肠造口：胃功能不良、误吸危险性较大者,24,肠内营养给予方式,1、按时分次给与,2、间隙重力滴注,3、连续输注,25,护理评估,健康史：疾病和相关因素、既往史,身体状况：局部 全身 辅助检查,心理-社会支持：认知程度 承受能力,26,护理诊断,有误吸的危险,与胃排空障碍、喂养管位置、病人意识和体位等有关,有皮肤完整性受损的危险,与留置喂养管有关,有胃肠动力失调的危险,与不能经口摄食、管饲、病人不耐受等有关,潜在并发症：感染,27,肠内营养护理目标,病人未发生误吸或发生误吸的危险性降低,1,病人未发生黏膜、皮肤损伤,病人排便形态正常，未腹胀或腹泻,病人未发生与肠内营养支持相关并发症,2,3,4,28,护理措施,管道护理：妥善固定、输注前确定位置。,1,取合适体位：3045半卧位。,及时评估胃内残留量：100-150ml/次减缓或停止输注。,加强观察：警惕呛咳、呼吸急促、类似营养液的痰液。,1、防误吸：,2,3,4,29,护理措施,加强观察,1,输注环节的调控:温度、输注量、速度、浓度,防止营养液污染：现配现用、16-24摄氏度、,6-8h,支持治疗,2、提高胃肠道耐受性,2,3,4,30,护理措施,3、避免粘膜和皮肤损伤,有效固定，定时更换、观察,局部保护，保持局部清洁、干燥。,31,护理措施,4,、感染性并发症的护理,吸入性肺炎,1,喂养管移位体位不当，,营养液反流；胃排空迟缓；咳嗽和呕吐反射受损；精神障碍应用神经肌肉阻滞剂及镇静剂,急性腹膜炎,2,多见于经空肠造瘘输注营养液的病人。空肠造瘘滑入腹腔、营养液返流而致。,32,护理措施,5、其他,保持喂养管的通畅,代谢及效果监测,6、健康教育,降低拔管风险,逐渐恢复经口进食,带管出院的自我护理,33,肠外营养,（一）肠外营养制剂,葡萄糖,45g/(kgd),脂肪乳剂,12g/(,kgd,),氨基酸,0.8,1.0g/(kgd),电解质,维生素,微量元素,34,肠外营养,（二）肠外营养液的输注途径,经周围静脉肠外营养支持,（,peripheral,parenteral,nutrition,PPN,）,经中心静脉肠外营养支持,（,central,parenteral,nutrition,CPN,）,经外周置入中心静脉导管,peripherally inserted central catheter,PICC,35,36,输注的途径,周围静脉营养,2W 或 需要的热量高而难以由周围静脉营养提供时应用,优点：对血管内膜损伤小,37,护理评估,健康史及相关因素,饮食情况、胃肠道功能、,既往史,身体状况,局部：静脉及影响穿刺因素,全身,辅助检查,心理社会支持,认知程度,承受能力,38,护理诊断,潜在并发症：,气胸、血管或胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、感染、糖或脂肪代谢紊乱、血栓性浅静脉炎,有体液不足的危险,疼痛,舒适改变,39,护理措施,合理输注，维持体液平衡,安排输液顺序和控制输注速度,：,TNA,输注不超过,200ml/h,观察和记录：液体出入量；,水、电解质、,酸碱,定期监测和评价,PN,效果,40,并发症的预防及护理,穿刺时的并发症,气胸,：,观察、胸腔抽气减压或胸腔闭式引流,血管损伤,：,反复穿刺易损伤血管，为局部出血或血肿，应压迫局部,胸导管损伤,：,穿刺时有清亮的淋巴液渗出，应立即拔除，必要时引流/手术处理,41,并发症的预防及护理,空气栓塞,原因,可发生于穿刺过程中导管塞脱落连接处脱离,处理,平卧位、屏气,及时连接输液管道，牢固连接,输液结束应旋紧导管塞,左侧卧位,42,并发症的预防及护理,置管后输液期间的并发症,导管移位,表现,输液不畅或病人感觉颈、胸部酸胀不适、局部组织肿胀、呼吸困难、感染,处理,立即停止输液,拔管,局部处理,43,并发症的预防及护理,感染,导管护理,每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料、观察穿刺部位,导管性感染,表现：,出现不明原因发热、寒战、反应淡漠或烦燥不安,处理,拔管培养,预防,导管无菌护理,局部消毒,保持通畅,严禁在此处取血、推药、输血及血浆制品,44,并发症的预防及护理,感染,营养液的配制和管理,层流环境无菌配制,在4,0,C冰箱内,输前0.5-1小时取出复温后再输,24小时内输完,TPN输注系统保持连续性,避免营养液长时间暴露于阳光及高温下而导致变,45,并发症的预防及护理,代谢性并发症,非酮性高渗性高血糖性昏迷,反应性低血糖,高脂血症或脂肪超载综合征,46,促进病人舒适的护理,体位,环境,控制输液速度,高热病人的护理,47,20世纪下半叶外科领域5大里程碑,Transplantation,Medical Imagination,TPN,ICU,Key-hole surgery,48,无肠女周绮思,完全依靠全静脉营养,存活时间最长的人,49,TPN临床应用,1、机体基础热量需要2530kcal/kg/d。,2、葡萄糖 5060%（的总热量）,脂肪乳剂 3035%,氨基酸 1015%,3、RI/GLU=1/810,4、电解质、维生素和微量元素,5、3升袋应用,50,营养支持的历史回顾,20世纪70年代,首选腔V置管,20世纪80年代,PICC,20世纪90年代,肠内营,养,（当肠道有功能且能安全使用时）,51,全肠外营养,TPN,total,parenteral,nutrition,所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式,肠外营养,52,肠外营养,（一）肠外营养制剂,葡萄糖,45g/(kgd),脂肪乳剂,12g/(,kgd,),氨基酸,0.8,1.0g/(kgd),电解质,维生素,微量元素,53,肠外营养,（二）肠外营养液的输注途径,经周围静脉肠外营养支持,（,peripheral,parenteral,nutrition,PPN,）,经中心静脉肠外营养支持,（,central,parenteral,nutrition,CPN,）,经外周置入中心静脉导管,PICC,54,55,输注的途径,周围静脉营养,2W 或 需要的热量高而难以由周围静脉营养提供时应用,优点：对血管内膜损伤小,56,护理评估,健康史及相关因素,饮食情况、胃肠道功能、,既往史,身体状况,局部：静脉及影响穿刺因素,全身,辅助检查,心理社会支持,认知程度,承受能力,57,护理诊断,潜在并发症：,气胸、血管或胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、感染、糖或脂肪代谢紊乱、血栓性浅静脉炎,有体液不足的危险,疼痛,舒适改变,58,护理措施,合理输注，维持体液平衡,安排输液顺序和控制输注速度,：,TNA,输注不超过,200ml/h,观察和记录：液体出入量；,水、电解质、,酸碱,定期监测和评价,PN,效果,59,并发症的预防及护理,穿刺时的并发症,气胸,：,观察、胸腔抽气减压或胸腔闭式引流,血管损伤,：,反复穿刺易损伤血管，为局部出血或血肿，应压迫局部,胸导管损伤,：,穿刺时有清亮的淋巴液渗出，应立即拔除，必要时引流/手术处理,60,并发症的预防及护理,空气栓塞,原因,可发生于穿刺过程中导管塞脱落连接处脱离,处理,平卧位、屏气,及时连接输液管道，牢固连接,输液结束应旋紧导管塞,左侧卧位,61,并发症的预防及护理,置管后输液期间的并发症,导管移位,表现,输液不畅或病人感觉颈、胸部酸胀不适、局部组织肿胀、呼吸困难、感染,处理,立即停止输液,拔管,局部处理,62,并发症的预防及护理,感染,导管护理,每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料、观察穿刺部位,导管性感染,表现：,出现不明原因发热、寒战、反应淡漠或烦燥不安,处理,拔管培养,预防,导管无菌护理,局部消毒,保持通畅,严禁在此处取血、推药、输血及血浆制品,63,并发症的预防及护理,感染,营养液的配制和管理,层流环境无菌配制,在4,0,C冰箱内,输前0.5-1小时取出复温后再输,24小时内输完,TPN输注系统保持连续性,避免营养液长时间暴露于阳光及高温下而导致变,64,并发症的预防及护理,代谢性并发症,非酮性高渗性高血糖性昏迷,反应性低血糖,高脂血症或脂肪超载综合征,65,促进病人舒适的护理,体位,环境,控制输液速度,高热病人的护理,66,