食管疾病的外科治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,食管疾病的外科治疗,病例介绍,患者男性、,65,岁。,主诉：,进食梗噎,6,个月。,病史：,半年前，吃饭时感胸部不适，有轻度的梗噎感和异物感，进软食后症状减轻。自后出现进食梗噎症状，吃米饭梗噎感明显，改进软食、流食后梗噎症状稍减轻，吞咽困难逐渐加重，近日喝水时也出现咽下困难，有时呛咳，体重下降,10kg,。近期出现声音嘶哑，背部疼痛。,既往健康，否认高血压病、糖尿病及心脏病史。,查体：,神志清楚，查体合作，面色稍苍白，巩膜皮肤无黄染，左锁骨上窝可及一个约,2.0cm,淋巴结，质硬、无压痛。心、肺未见异常，腹部柔软无压痛，肝、脾未及，肠鸣音正常。,病例分析,病史特点：,老年男性，病史,6,个月，进行性吞咽困难，声音嘶哑，背部疼痛，左锁骨上窝淋巴结肿大，近期体重下降明显。,病变部位的判断？,针对病史应做哪些检查？,食管,?,声带,?,淋巴系统,?,胃镜,上消造影,胸部,CT,B,超腹、颈部,声带检查,胃镜检查,距门齿,33cm,处，食管管腔狭窄，有肿物突起，镜身通过困难，管壁僵硬，粘膜充血、水肿、糜烂，病变处取病理送检。,上消化道造影,食管下段充盈缺损，长度约,6cm,，管腔狭窄、食管蠕动消失、僵硬，病变上段食管扩张，造影剂存留。,胸部,CT,食管下段管壁增厚，腔内狭窄，内壁凹凸不平，周围可见软组织肿块影，上段食管扩张。,颈部,B,超：,甲状腺大小正常，左锁骨上窝处,2,枚淋巴结增大，分别为,1.0,、,1.5cm,，部分融合成团块状。,声带检查：,左侧声带麻痹，无充血水肿，未见新生物。,病理：,食管鳞状细胞癌,食管的解剖,1,、,食管长度,：平均,25cm,。,2,、三个生理狭窄,第一狭窄：咽、食管连接部。,第二狭窄：主,A,弓、气管压迹。,第三狭窄：膈、食管裂孔处。,临床意义,（,1,）,误认为病变。,（,2,）常为异物停留地。,（,3,）,食管的化学性烧伤。,3,、食管分段,颈段,胸上段,胸段 胸中段,胸下段,腹段,AJCC/UICC 2009年第7版食管癌TNM分期标准中重新制定了食管癌新分段标准。,食管癌的流行病学,食管癌是常见的恶性肿瘤，世界上,50%,的食管癌发生在中国。每年死于食管癌的病人大约,30,万人，中国占,15,万。,1,、地域差异,:,国外以中亚、伊朗、阿富汗、西伯利亚、南非、法国北部为高发区。国内以太行山地区、川北、苏北、闽 南、潮汕 地区为高发区。,2,、种族差异：,白色人种（,5.8/10,万），黑色人种（,13.3/10,万），中国河南（,130/10,万）。,3,、性别差异：,（男女之比,2,：,1,）,4,、发病年龄：,40,岁以上，,50-70,岁占,60%,以上。,病因,1,、亚硝胺类化合物,高发区食物中亚硝胺及前身物二级胺、亚硝酸盐含量明显高于低发区，在胃酸中二级胺与亚硝酸盐形成亚硝酸胺。,2,、霉菌的致癌作用,高发区居民食用的酸菜中，含有大量的白地霉、黄曲霉，霉菌分解食物中蛋白质，增加食物中二级胺含量，促进亚硝胺合成。亚硝胺有很强的致癌性和器官的选择性。,3,、微量元素缺乏,高发区水和土壤中缺乏钼、锌、硒钛，钼是植物硝酸盐还原酶主要成分，缺乏使植物内硝酸盐集聚。,4,、饮食习惯,饮食过硬、热、快长期吸烟、饮酒，咀嚼槟榔、口腔不洁等因素。,5,、遗传因素,高发家族成员染色体畸变率明显高于对照组，肿瘤本身是一种分子病，细胞中原癌基因激活和抗癌基因失活及丢失有关。正常食管粘膜上皮细胞在出生前即发生抗癌基因丢失。,6,、食管慢性炎症,Barrett,食管是唯一证实食管腺癌的危险因素，,10-15%,癌变率，食管狭窄、溃疡、反流性食管炎、食管烧伤的瘢痕等。,。,病理,食管癌发生在食管黏膜上皮的基底细胞，,95%,为鳞癌，,5%,为腺癌。未分化小细胞癌偶见。,好发部位依次为,胸中段,，胸下段，胸上段、颈段最少。,1,、临床病理分型,：,早期食管癌病理分型,（局限于黏膜、黏膜下层）,隐伏型：,为原位癌，侵及上皮全层，病变长度,1cm.,糜烂型：,多限于黏膜固有层,(20%,转移,),。病变长度,1-4cm,斑块型：,侵及黏膜肌层及黏膜下层。（,40-60%,转移）,乳头型或隆起型,：为早期食管癌最晚者。,中晚期食管癌病理分型,髓质型,：最常见，占,60%,，肿瘤向腔内外生长，侵及食管全层，梗阻重，恶性程度高。,溃疡型,：占,10%,，呈凹陷性，梗阻轻，,侵及部分食管壁向管壁外生长，,疼痛、出血重，梗阻轻。,蕈伞型：,占,15%,，肿瘤形如蘑菇，向腔内生长，梗阻轻外 侵少切除率高。,缩窄型：,占,10%,肿瘤呈环形狭窄，梗阻出现早。,腔内型：,占,25%,，肿瘤呈息肉样向管腔突出。,2,、转移,直接浸润：,侵及黏膜下层向上下及周围扩散。,侵及主,A,大出血，侵及气管,气管食管瘘。,侵及喉返,N,声音嘶哑。,淋巴转移：,最主要途径，沿粘膜下淋巴管上下扩散。上段,锁骨上窝、颈部淋巴结。中下段,气管分叉、食管旁、纵隔。,下段,贲门旁，胃左,A,旁，腹腔,A,旁。,血行转移：,发生晚，主要转至肝、肺、骨。,临床表现,1,、早期症状：,吞咽时轻度梗噎感,吞咽时胸骨后隐痛感,食管内异物感,2,、中期症状：,进行性吞咽困难,，出现进食梗阻，,70%,有淋巴结转移。,呕吐：多在进食后发生,胸背部疼痛,体重减轻,3,、晚期症状：,呼吸系统症状：压迫气管、气管食管瘘、肺脓肿、肺炎。,神经症状：膈,N,膈肌麻痹,喉返,N,声音嘶哑,颈交感,Nhorner,综合征,呕血：侵及大血管,癌转移现象：锁骨上淋巴结肿大、肝肿块、骨转移、胸腹水。,恶病质：消瘦、贫血、全身衰竭。,诊断,1,、病史：,重视早、中期症状。,2,、,X,线：,上消化道造影；黏膜增粗、紊乱、中断、龛影、管壁僵硬、舒张度差、管腔狭窄、梗阻，食管轴相异常，迂曲、拐角、偏斜。,3,、内窥镜检查,色素内镜,：,3%Lugol,液或甲苯胺蓝进行碘染，可提高诊断率。,超声内镜：,可分辨食管壁黏膜、黏膜肌层、黏膜下、肌层和 外膜结构，与食管粘连的淋巴结。,食管镜：,最常用，早期病变容易漏诊，确定病变占,53.8%,，中晚期确诊,95-100%,，病理检查阴性不能排除诊断。,4,、食管脱落细胞学检查,:,早期病变阳性率达,90%,，,5,年生存率,90%,，,10,年生存率,70%,。,5,、,CT,、,MRI,、,PET,、,FDG,(18,氟,-2,氟,-2,脱氧葡萄糖）在肿瘤细胞中聚集，根据浓度鉴别良、恶性。,鉴别诊断,1,、食管炎,2,、食管憩室,3,、贲门失弛缓症,6,、食管癌前病变,4,、食管良性肿瘤,5,、食管良性狭窄,手术适应症,全身情况可耐受手术。,无远处淋巴结或脏器转移。,肿瘤长度,5,cm,，,肿瘤,直径,4,cm,（,CT),。,食管厚度,10mm,（内镜超声）,。,TNM,分期：,手术相对禁忌症,肿瘤长度,10cm,，直径,4cm,。,侵及食管壁全层（,EUS,）,食管轴变形（上消造影）,深溃疡、纵隔脂肪间隙消失（,CT,）,侵犯肺、膈肌脚,手术绝对禁忌症,明确侵犯：,气管、支气管（食管气管瘘、上消造影、,FOB,）,主动脉（呕血、肿瘤与主动脉夹角,90,0,CT,）,心包、左心房（,CT,、心脏超声）,肺门血管,喉返,N,手术治疗,1,、胃,-,食管主动脉弓下吻合,适于贲门癌、部分食管胸下段肿瘤。,2,、胃,-,食管主动脉弓上吻合,适于食管胸下段肿瘤,3,、三切口颈部吻合术,适于食管胸中段、上段肿瘤。,4,、手术入路选择,右侧开胸,左侧开胸,（,5,、食管重建术式,胃代食管吻合术,结肠代食管吻合术,空肠代食管吻合术,6,、食管癌的微创手术治疗,手术操作分三个部分：,胸腔镜游离胸段食管和淋巴结清扫。,腹腔镜游离胃和腹腔干淋巴结清扫。,颈部胃食管吻合。,7,、,姑息性手术：,食管腔内支架置入术,胃或空肠造口术,食管分流术,8,、术后并发症,吻合口瘘：术后,5-10,天，死亡率高。,乳糜胸：术后,2-10,天。,肺部并发症：肺炎、肺不张、胸腔积液,。,手术治疗的现状,目前认为,Tis .T,1-2,NoMo(T,1,侵及黏膜固有层，,T,2,侵及肌层）能行根治性切除术，大部分为中晚期手术属相对根治或姑息切除。,综合治疗,药物治疗：食管癌对化疗不敏感。,免疫、中药治疗：效果不确定。,放射治疗：颈段、胸上段或不适于手术的病人。,小结,综观食管癌手术的历史和现状，单纯手术治疗，,5,年生存率无明显提高。希望于,早发现、早诊断、早治疗,，综合治疗、放化疗技术。,思考题,1,、食管癌的主要临床表现。,2,、食管癌的影象学检查及常用检查方法。,3,、食管癌的治疗原则及常用手术方法。,贲门失弛症（,achalasia of cardia,）,贲门失弛症是常见的食管功能性疾病，表现为运动功能障碍，又称贲门痉挛，发生率,0.5-1/10,万。,正常食管功能,食管的运动部位分为咽和环咽（食管上括约肌）、食管体、食管胃结合部（食管下括约肌）三部分。,食管上括约肌：长,3cm,，,10-60cmH,2,O,恒定内压，关闭食管。,食管体：食管蠕动是咽部蠕动的延续。,食管下括约肌：高压带，长,2-4cm,，压力,1-30cmH,2,O,病因和病理,病因目前尚不清楚，一般认为与食管肌层内,N,节变性，副交感,N,分布缺陷有关。吞咽时食管体部蠕动和张力减弱，贲门括约肌松弛不良，导致吞咽困难，食物滞留于食管腔内，造成食管扩张。,食管远端、食管下括约肌；胆碱能,N,元乙酰胆碱,食管平滑肌收缩,。抑制环行肌层的非肾上腺能非胆碱能神经元：氮能,NO,，肽能,N,元,VIP,血管活性肠肽,食管下括约肌松弛,。,精神因素；精神创伤有关。,黏膜充血、水肿、溃疡和食物潴留，少数可发生恶性变，癌变率,2-7%,。,临床表现,青壮年女性多见，年龄多在,50,岁以下，主要症状为吞咽困难，胸骨后饱胀不适，多数病人有呕吐，吐出的食物无酸味，误吸导致肺炎。,特点；病程长、症状时轻时重、与精神情绪因素有关，有时固体食物咽下易于流质。,诊断,放射线检查；典型的,X,线片显示食管远端呈圆锥型或“鸟嘴型”近端食管扩张、扭曲。,食管镜检查：排除器质性狭窄或肿瘤，食管扩张、食物、液体潴留。,食管动力学检查：食管蠕动波无规律、振幅小，食管体的静息压升高（正常,12-20mmHg,）,40-60mmHg,。,治疗,非手术治疗：,轻度病人可以给予解痉（抗胆碱能类药）、镇静药，内镜下,LES,注射肉毒杆菌毒素（抑制神经末梢释放乙酰胆碱），食管扩张治疗；包括气囊、水囊等机械性扩张。,手术治疗：,中、重度及食管扩张治疗效果不好的患者。,贲门肌层切开术（,Heller,手术）,胃底折叠术（,Nissen,手术）,小结,贲门失弛症是食管功能性病变，吞咽困难为间断性与情绪相关。,中重度应手术治疗。,吞咽困难应与食管癌进行鉴别。,思考题,贲门失弛症的临床表现有哪些特点？,与食管癌如何进行鉴别？,