抗感染治疗性应用的基本原则.ppt

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Bijie,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,浙江大学医学院邵逸夫医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,我国面临的耐药问题,曾提出“金砖四国”概念的英国经济学家吉姆,奥尼尔指出，,2016,年北京将举办,G20,峰会，中国应将抗生素耐药感染列入讨论内容。,如果我们不采取相应措施，所有人都将受到抗生素耐药性致死威胁，而这一威胁将使得中国在过去十年取得的经济成就及未来巨大的发展潜力都处于危险之中。,全球细菌耐药的严重性,“,到,2050,年为止，滥用抗生素导致的感染将会令中国损失,20,万亿美元，而更加令人震惊的是，这将还会导致每年一百万人口的死亡。,到,2050,年因耐药感染导致的死亡将令全球,GDP,下降,2.0,至,3.5,个百分点，并造成全球范围内每年一千万人口的死亡。,细菌耐药性的形成,Resistant bacteria,Mutations,XX,Susceptible bacteria,Resistant bacteria,Gene transfer,预防传播,合理应用抗菌药物,有效的诊断和治疗,预防感染,12,遏制医务工作者传播,11,隔离患者,9,严格掌握万古霉素应用指证,1,接种疫苗,2,拔除导管,6,专家会诊,7,治疗感染，而非污染,3,针对性病原治疗,8,治疗感染，而非寄殖,4,控制抗菌药物应用,5,应用当地资料,10,及时停用抗菌药物,预防抗菌药物耐药的,12,项措施,临床常用抗菌药物,-,内酰胺类（,-lactams,）抗生素,氨基糖苷类（,Aminoglycesides,）抗生素,大环内酯类（,Macrolides,）抗生素,喹诺酮类（,Quinolones,）药物,其他类抗生素,一、,-,内酰胺类抗生素,青霉素类,头孢菌素类,非典型类,青霉素,G,青霉素类 半合成 耐酶,广谱,复合青霉素,一代,:,头孢唑啉,-,内酰胺类 头孢菌素 二代,:,头孢呋辛,三代,:,头孢噻肟、曲松、他啶,四代,:,头孢吡肟,头霉素类,:,头孢西丁,非典型 碳青霉烯类,:,亚胺培能,-,内酰胺类 单环类,:,氨曲能,氧头孢烯类：拉氧头孢,青霉素类,特点,:,杀菌作用强、毒性低,新品种抗菌谱广、价廉,青,G,大剂量,CSF,浓度高,过敏反应率高,（一）青霉素类,耐酶青霉素,广谱半合成青霉素,复合青霉素制剂,1.,耐青霉素酶的新型青霉素,苯唑西林（,Oxacillin,）、氯唑西林（,Cloxacillin,）（帕得灵）、双氯西林（,Dicloxacillin,）及氟氯西林（,Flucloxacillin,）（奥佛林胶囊）,主用于产酶的金葡菌感染，后二种的抗菌活性及注射后血浓度均较高,成人每日,2-4g,，分次肌注或静注（儿童,50-100mg/kg/,日）,2.,广谱半合成青霉素,阿莫西林（,Amoxicillin,）,即“羟氨苄青霉素”，“阿莫仙、本原莫星片（阿莫西林分散片）、阿莫灵、弗莱莫星”等,本品抗菌谱与氨苄西林基本相同，但抗菌作用较氨苄西林迅速而强倍,口服吸收良好，血浓度高，胆汁、痰液含量较氨苄西林高倍，通过血脑屏障亦较高，服药小时后约,60-70%,从尿中排出,主要用来治疗呼吸道、泌尿道、胆道及软组织感染。对肠球菌感染也有一定疗效,一般剂量成人每日,2-4g,，分,3-4,次。,2.,广谱半合成青霉素,哌拉西林（,Piperacillin,）,即“氧哌嗪青霉素”，抗菌谱更广，对绿脓杆菌、产气杆菌、肺炎杆菌、沙雷菌均具较强抗菌活性，对厌氧菌感染也有一定疗效,成人轻度感染，每日,4-6g,，重度感染每日,8-16g,，分次肌注或静滴,2.,广谱半合成青霉素,替卡西林（,Ticarcillin,）,即“羧噻吩青霉素钠”，是羧苄青霉素的替代药,对革兰阳性菌抑菌作用低于青霉素，对革兰阴性菌的抑菌作用比羧苄青霉素强数倍，对绿脓杆菌抗菌活性较佳，但对沙雷菌耐药,成人每日,4-6g,，分次肌注或静滴,2.,广谱半合成青霉素,阿洛西林（,Azlocillin,）,商品名“阿乐欣、欧乐施”，为苯咪唑类广谱半合成青霉素新品种,对革兰阳性、阴性及部分厌氧菌均有良好抗菌活性，尤其对绿脓杆菌有明显疗效,呼吸道分泌物中浓度较高,成人每日,4-6g,，儿童每日,75mg/kg,，分次静脉滴注,2.,广谱半合成青霉素,美洛西林（,Mezlocillin,）,“天林、力扬、诺赛林”,抗菌活性强于阿洛西林，但对绿脓杆菌抗菌作用不及后者,胆汁、胸水、腹水中浓度高，呼吸道分泌物中浓度较低，能较好的通过血脑屏障,常应用于有厌氧菌混合感染的腹腔和妇科感染，可用于治疗中枢神经感染,成人每日,2-4g,，肌注或静滴,抗假单胞菌青霉素,哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、替卡西林、羧苄西林,3.,复合青霉素制剂,广谱青霉素,-,内酰胺酶抑制剂,克拉维酸（,Clavulanic acid,，即棒酸）,舒巴坦（,Sulbactam,，即青霉烷砜）,他唑巴坦（,Tazobactam,）,广谱青霉素耐酶青霉素,三种酶抑制剂的比较,抑酶谱,抑酶强度,稳定性,诱导细菌产酶的作用,克拉维酸,舒巴坦,他唑巴坦,王睿等,-,内酰胺酶抑制剂研究进展中华临床医药，,2001,；,2,（,1,）：,8-10,3.,复合青霉素制剂,阿莫西林克拉维酸,即奥格门汀，“安灭菌、力百汀、安奇、诺可针、安美汀”等，比例为,5:1,（,500mg,阿莫西林：,100mg,克拉维酸），,1.2g,静注,q8h,“,君尔清，安奇片、超青片（,0.375/,片），力百汀片（,0.375,，,0.625/,片）、强力阿莫仙片,0.457”,用于治疗呼吸道、泌尿道及其它感染,3.,复合青霉素制剂,替卡西林,+,克拉维酸,替门汀（,Timentin,），商品名“特美汀”,对革兰阴性杆菌感染作用更强,3.2g,（即,3.0g,替卡西林，,0.2g,克拉维酸）,q8h,3.,复合青霉素制剂,氨苄西林,+,舒巴坦,优立新（,Unasyn,）、“齐萨（河北张药）、舒氨西林、强力氨必仙针,1.5g,、凯德林针,3g,、施坦宁针,2.25g”,抗菌作用不如奥格门汀,成人剂量为,1.5-12g,日（舒巴坦最大剂量为,4g,日）分,6-8,小时肌注或静注,3.,复合青霉素制剂,哌拉西林他唑巴坦,“他唑西林（,Tazocillin,）（,8:1,）特治星、海他欣,2.25g,、康得力（浙江海力生）、联邦他唑仙,2.25,4.5,、邦达,1.125,、锋泰灵”,通过他唑巴坦强大的抑制,-,内酰胺酶作用，达到了增强和扩展哌拉西林的抗菌作用,一般剂量为,4.5g,（哌拉西林,4g,他唑巴坦,0.5g,），每小时，静脉缓慢滴注,青霉素类适应证,青霉素,G,：,溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、,SBE,、脑膜炎，其他病原体所致的气性坏疽、淋病、梅毒、钩端螺旋体、鼠咬热,苯唑西林：,MSSA,所致败血症、,SBE,、肺炎、皮肤软组织感染,氨苄西林：,溶链、肺球、肠球、李斯特、流感杆菌、伤寒所致小儿脑膜炎、伤寒、尿感、心内膜炎,阿莫西林：,同氨苄西林，用于泌尿、呼吸道、伤寒,哌拉西林：,多数肠杆菌、假单胞菌、厌氧菌所致呼吸、泌尿、腹腔及盆腔感染,（二）头孢菌素类抗生素,第一代头孢菌素,第二代头孢菌素,第三代头孢菌素,第四代头孢菌素,1.,第一代头孢菌素,对革兰阳性菌（除肠球菌，,MRSA,外）有良好作用，对革兰阴性菌作用较差,对,-,内酰胺酶的稳定性较差,血半衰期较短，不易进入脑脊液中,某些品种有一定肾毒性，如头孢噻啶较明显。,品种,头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉啶,第一代头孢菌素,头孢唑啉（,Cefazolin,）：,先锋,较广谱对革兰阳性菌有较强的杀菌作用，对产酶的金葡菌有一定的抗菌作用，对革兰阴性杆菌的作用差异较大，对肠球菌及,MRSA,缺乏抗菌活性,血浓度较高，半衰期较长，对呼吸道感染有较高的疗效，可作为外科手术预防用药,每日,3-4g,，分二次肌注或静滴,第一代头孢菌素,头孢拉定（,Cephradine,）,先锋,VI,，“泛捷复，,Velosef”,抗菌谱与头孢唑啉相似，但抗菌作用稍低于后者，对呼吸及泌尿道感染有相当疗效，对骨髓炎亦有高疗效,2-4g,，分二次肌注或静滴，其注射剂为精氨酸盐，不含钠，尤适用于水肿患者,口服胶囊,250-500mg,，每日四次，重症患者适当增加,近来推出干混悬剂，具香蕉口味，适用于小儿服用,2.,第二代头孢菌素,对革兰阳性菌的作用与第一代头孢菌素相似，对多数肠杆菌科细菌有较好的抗菌活性，对绿脓无活性,对各种,-,内酰胺酶较稳定,头孢呋辛等在,CSF,中达一定浓度,血半衰期较短，无显著肾毒性。,品 种,头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多,适应证,敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中枢感染,第二代头孢菌素,头孢呋辛（,Cefuroxime,）：,头孢呋肟，“西力欣、力复乐、达力欣、嘉诺欣、巴欣、丽扶欣、欣路信、亚星”,对革兰阳性菌及大多数阴性菌有较强的抗菌作用，对金葡菌、肺炎球菌及溶血链球菌感染有效，对肠杆菌科细的感染也有相当疗效，强于头孢唑啉，但对绿脓杆菌、不动杆菌、产碱杆菌、沙雷菌、枸椽酸杆菌、肠球菌及脆弱拟杆菌耐药,肝肾无明显毒性,1.5-3g/,日，严重感染,4-8g/,日,口服制剂即新菌灵（,Zinnef,）片，剂量为每次,250-500mg,，每日次口服巴欣片，协诺信分散片，,第二代头孢菌素,头孢克罗（,Cefaclor,）,“希刻劳、可福乐、喜福来、优克诺、申诺缓释胶囊,0.1875”,口服药，抗菌谱较广，尤其对流感杆菌有明显的抗菌活性，,0.25g,，每日次口服，重症可加倍，儿童剂量,20mg/kg/,日，分次给药，严重者可增至,40mg/kg/,日,第二代头孢菌素,头孢替安（,Cefotiam,）,“泛司博林”,对革兰阳性菌的抗菌作用与头孢唑啉相似，但对革兰阴性菌强于后者，接近于三代头孢哌酮,给药量的,60%-80%,由尿中排出,2-4g/,日肌注或静滴,其酯化物（头孢替安酯）可作口服，成人每次,0.2-0.4g,，每日次服用,第二代头孢菌素,头孢丙烯（,Cefprozil,）,“施复捷、希能”,对呼吸道常见病原菌，如肺类链球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌、金葡菌（,MSSA,）等有高度抗菌活性,适用于成人及小儿呼吸道感染,0.5g,，每日,1-2,次口服,3.,第三代头孢菌素,对葡萄球菌的作用较第一代、二代弱，肠球菌耐药。对革兰阴性菌，尤其肠杆菌科细菌、奈瑟菌属、流感杆菌有强大的抗菌活性，部分品种对绿脓杆菌作用良好,对,-,内酰胺酶高度稳定,在胆汁和脑脊液中浓度较第一、二代为高,基本无肾毒性。,品种,头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶,头孢地秦、头孢唑肟、头孢匹胺,第三代头孢菌素,头孢噻肟（,Cefotaxime,）,头孢氨噻肟钠，“泰可欣，凯福隆、星乐”,在脑脊液中能达到一定杀菌浓度（相当血中,10-30%,），可用来治疗脑膜炎,国内近年,G,菌对头孢噻肟耐药性上升较快，,ESBL CTX-M,型为主,与舒巴坦的复合剂称“新治菌”，,1.5g/,瓶,第三代头孢菌素,头孢曲松（,Ceftriaxone,）,头孢三嗪，“罗氏芬、菌必治、果复每、泛生舒复、海曲松、先嗪”,易渗入炎症的脑脊髓膜中，可用来治疗化脓性脑膜炎,1-3g/,日，最高达,4g/,日,血半衰期较长（小时），每日给药,1-2,次即可。,第三代头孢菌素,头孢哌酮（,Cefoperazone,）,“先锋必，赛必欣，英多安”,对绿脓杆菌有良好的疗效,有,80%,从胆道排出，胆汁中浓度高，肾毒性低,结构中有,-,甲基硫化四氮唑侧链，会引起出血倾向，宜与维生素,1,合用,成人每日,2-4g,头孢哌酮与舒巴坦联合（,1:1,和,2,：,1,）可加强抗菌活性，商品名为“舒普深、舒乐哌酮、海舒必、优普酮、瑞普欣、先捷，悦康力欣、威特神、哌舒平、铃兰欣”。加他唑巴坦，称为凯斯针,第三代头孢菌素,头孢他啶（,Ceftazidime,）,即头孢噻甲羧肟，“复达欣，凯福定、西欣利达、泰得欣、舒秦、丽珠锐欣、中诺立维”,对绿脓杆菌具有抗菌活性,由于本品通过肾脏排泄，对肾有损害者，宜减少剂量，在妊娠早期或年幼婴儿应慎用,成人剂量每日,1-6g,第三代头孢菌素,头孢唑肟（,Ceftizoxime,）,“益保世灵、施福泽、法洛西、若奇、益左欣”,对绿脓杆菌和不动杆菌属较差，对产气荚膜杆菌、脆弱拟杆菌及厌氧革兰阳性球菌也有抗菌作用,能渗入脑脊液中，成人每日,2-6g,第三代头孢菌素,头孢地嗪（,Cefodizime,）,“莫敌、高德、康丽能、金汕秦，欣达秦”,常应用于呼吸道及泌尿道感染,可刺激吞噬细胞杀菌功能使,CD4,+,/CD8,+,比例增高，适于用免疫功能低下的感染者,呼吸道感染一般剂量为,2-4g/,日，泌尿道感染为,1-2g/,日，淋球菌感染,0.5,单剂量即有效，肌注或静滴,4.,第四代头孢菌素,与常用的第三代头孢菌素相比抗菌谱更广,对细胞膜的穿透性更强,与,-,内酰胺酶的亲和力减低，对,-,内酰胺酶的稳定性更强,对球菌如金葡菌等的抗菌作用增强,对,G,菌作用强，对肠杆菌属等,G,菌产生的,AmpC,酶稳定,对铜绿假单胞菌有活性,对肺炎球菌、化脓性链球菌、,MSSA,作用强,品 种,头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定,第四代头孢菌素,头孢匹罗（,Cefpirome,）,对肠球菌作用较差,对肠杆菌科细菌的作用比头孢噻肟强，对耐药的阴沟杆菌，沙雷菌比头孢他啶强倍及倍，对绿脓杆菌的作用与头孢哌酮相仿，不及头孢他啶,成人剂量为,2-4g/,日，分次肌注或静脉给药,第四代头孢菌素,头孢吡肟（,Cefepime,）,“马斯平、康利沃普”,对,MRSA,及肠球菌无效，对脆弱拟杆菌、梭杆菌属等厌氧菌也无抗菌活性,对呼吸道、泌尿道、皮肤软组织等感染及败血症有良好疗效,成人剂量为,2-4g/,日，分,2-3,次静脉滴注或肌注,各代头孢菌素特点,G+,菌,G-,菌,绿脓,肾毒性,酶稳定,一代,+,+,+,+,二代,+,+,+,+,三代,+,+,+/+,+,四代,+,+,+,+,（三）非典型,-,内酰胺类,头霉素类如头孢西丁、头孢美唑等,碳青霉烯类如亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等,单环类如氨曲南、卡芦莫南等,氧头孢烯类如拉氧头孢、氟氧头孢。,头霉素类,品种,头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦,抗菌活性较第二代头孢菌素略差，也有将头霉素类归入第二代头孢菌素,抗菌特点：,ESBL,稳定,对厌氧菌有效,适应证：,敏感菌所致呼吸道、尿路等感染,需氧菌与厌氧菌的混合感染如腹腔感染,腹腔或盆腔手术的预防用药,头霉素类,头孢西丁（,Cefoxitin,）,“美福仙、海西丁”,每日,3-6g,，分次肌注或静注,头孢美唑（,Cefmetazole,）,“头孢美他醇”,孕妇慎用,2-4g,，分次静注或静滴（小儿剂量为,25-100mg/kg,）,头霉素类,头孢米诺（,Cefminox,）,“美士灵，,Meicelin,、华克平、恩必尔、帅克立平、新先锋、先锋美诺”,对绿脓杆菌效果不佳，肾功能不佳者慎用，偶会出现,ALT,升高及轻度黄疸,一般剂量为,24g,（最高,6g,）,/,日，分,23,次静滴,氧头孢烯类,品种,拉氧头孢、氟氧头孢,抗菌作用与第三代头孢菌素相仿,对,-,内酰胺酶高度稳定,对绿脓杆菌的作用弱,氧头孢烯类,拉氧头孢（,Latamoxef,）,羟羧氧酰胺菌，“噻吗灵”,每日,1-2g,（小儿每日,40-80mg/kg,），重症者增至每日,3-4g,氟氧头孢（,Flomoxef,）,“氟吗宁”,每日,2-4g,，分,2-3,次肌注或静滴,碳青霉烯类,品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南,抗菌谱极广,需氧,G+,菌：链球菌属、,MSSA,等,肠杆菌科，对,ESBL,稳定性高,铜绿假单胞菌（近年耐药性上升快）,厌氧菌,适应证,多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染,脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者,病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的经验治疗,碳青霉烯类,亚胺培南（,Imipenem,）,伊米配能，亚胺硫霉素，临床所用者为亚胺培南西司他丁（,1:1,），“泰能”,对,MRSA,、嗜麦芽窄食单孢菌及多数洋葱假单孢菌抗菌作用较差,每日,1.5-2g,亚胺培南偶可引起抽搐，不适用于中枢神经系统感染,碳青霉烯类,帕尼培南（,Panipenem,）,帕尼培南倍他米隆（,1:1,），“克倍宁”，后者可减少帕尼培南肾毒性,本品抗菌谱与亚胺培南相同或稍强，但对绿脓杆菌作用稍逊于亚胺培南,成人剂量,0.5g,（按帕尼培南计），每日,2,次，每日最大剂量不超过,2g,，儿童,1020mg/kg,，每日,2,次，静脉滴注,碳青霉烯类,美罗培南（,Meropenem,）,“美平，倍能，海正美特”,对肠杆菌科明显优于亚胺培南，对绿脓杆菌强,2-4,倍,成人每次为,0.5g-1g,（小儿为,10-20mg/kg,），每,6-8,小时次静脉给药，也可肌注,单环酰胺类,氨曲南（,Aztreonam,）,“君刻单、及克、君明”,无肾毒性,抗菌谱窄,对肠杆菌科和绿脓具强大作用,对,G,菌无抗菌活性,适用于各类,G,菌感染,在密切观察下可用于青霉素过敏或头孢菌素过敏患者,2-4g,，分,2-4,次静脉滴注,二、氨基糖苷类,特点：,抗菌谱广，为静止期的杀菌剂,主要作用于,G-,菌，对绿脓杆菌亦有显著作用,对葡萄球菌有一定作用，对溶链、肺球作用不强,对厌氧菌无作用,胃肠道吸收差，不易透过血脑屏障，具有耳肾毒性和神经肌肉接头阻滞作用,具有较持久的抗生素后效应，每日一次给药即可,品种,庆大霉素、卡那霉素、链霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、新霉素、大观霉素,新品种,阿司米星、异帕米星、阿贝卡星等,二、氨基糖苷抗生素,阿米卡星（,Amilkacin,）,丁胺卡那霉素，抗菌作用较强，对其他氨基苷类耐药菌株，本品仍有效,0.4-0.8g/,日，肌注或静滴,妥布霉素（,Tobramycin,）,与庆大霉素相似，耐药率较低，对绿脓杆菌的效能比庆大霉素强,2,倍,200-300mg/,日，肌注或静滴,二、氨基糖苷抗生素,奈替米星（,Netilmicin,）,乙基西梭霉素，“奈特、天泉泰宁、康力星”，与妥布霉素相似，抗菌作用比庆大霉素强，,肾、耳毒性最低,4-6mg/kg/,日，肌注或静滴，成人,300mg/,日,西梭米星（,Sisomicin,）,抗菌作用近似庆大霉素，对绿脓杆菌抗菌作用较强，与妥布霉素相仿,3-5mg/kg/,日，肌注或静滴,二、氨基糖苷抗生素,阿司米星（,Astyomicin,）,福提霉素,抗菌活性强，对沙雷菌等作用比庆大强，但对绿脓杆菌和肠球菌作用较差,耳、肾毒性低,400-800mg/,日，肌注,异帕米星 （,Isepamicin,）,“依克沙”,对耐药菌株抗菌活性比阿米卡星等更强,耳、肾毒性低,400-800mg/,日，肌注或静滴,二、氨基糖苷抗生素,阿贝卡星（,Arbekacin,）,氨基苷类抗菌活性最强的新品种，对,MRSA,也有强大的抗菌活性,成人,150-200mg/,日，肌注或静滴,依替米星（,Etimicin,）,我国研制药物，商品名“爱大、悉能、爱益、潘诺”,其抗菌活性与奈替米星相仿，对多种耐药菌株（包括,MRSA,）也有一定的抗菌活性,成人,0.1-0.2g/,日，静滴,三、大环内酯类,特点,抗菌谱：需氧,G+,菌、支原体、衣原体、军团菌、厌氧菌,国内肺炎链球菌等,G,菌对其耐药性高,不同品种间有一定的交叉耐药性,血浓度低，不易透过血脑屏障,品 种,红霉素、麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素,新品种,克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素、地红霉素,新大环内酯类特点,对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及淋球菌的抗菌活性增强，对支原体、衣原体的作用增强,生物利用度提高，半减期长，每日,1,次给药,适应证：,覆盖,CAP,常见病原菌包括流感嗜血杆菌,克拉霉素、阿奇霉素，鸟分枝杆菌感染,克拉霉素，幽门螺杆菌感染,不良反应发生率低，尤其是胃肠道反应明显低,三、大环内酯类抗生素,罗红霉素（,Roxithromycin,）,“罗力得，迈克罗德，朗素”,其疗效超过红霉素，并且副作用小,已证明对包柔氏螺旋体也有抗菌活性,剂量为,150mg/,每次每日次口服,三、大环内酯类抗生素,克拉霉素（,Clarithromycin,）,为,6-,氧甲红霉素，又名甲红霉素，“克拉仙，诺邦，卡斯迈欣”,口服吸收较完全，半衰期长（,4.7h,），组织及体液中分布浓度较高，,0.25-0.5g,，每日次口服,三、大环内酯类抗生素,地红霉素（,Dirithromycin,）,特点为半衰期长（,44-50h,），抗菌活性与红霉素相似，但对金葡菌稍差,组织浓度高（血浓度,10-30,倍），不良反应小,一般感染,500mg,，每日一次即可。,三、大环内酯类抗生素,阿奇霉素（,Azithromycin,）,“希舒美片、抒罗康冲剂、尤尼克片、维宏、赛奇颗粒剂、洛奇针及胶囊、瑞奇针、瑞琦霖针、齐宏针、欣匹特针、泽奇、欣匹特、瑞琦霖、其仙、舒美特”,为新的大环内亚脂类一氮环内酯类第一个品种,抗菌作用较广，近来发现治疗隐孢子虫及弓形虫所致的感染，也有较佳的疗效,半衰期长（组织半衰期为,68h,），组织浓度高为其特点，天服药的抗菌水平可持续,10,天,剂量,0.5g,，每日一次口服，连服日,干混悬剂适用于小儿患者，岁以下每日,10mg/kg,，,3-8,岁为,200mg,日，,9-12,岁为,300mg,日，,13-15,岁为,400mg,日，单次口服天,四、喹诺酮类,第一代：萘啶酸,第二代：吡哌酸,第三代：氟喹诺酮类,诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、依诺沙星、洛美沙星、氟罗沙星、司氟沙星,第四代：新喹诺酮类（,newer quinolones,）,左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星,喹诺酮类共同特点,抗菌谱广，对需氧,G+,菌和,G-,菌均具良好抗菌作用，尤其对,GNB,具有强大抗菌活性,体内分布广，在多数组织体液中药物浓度高于血药浓度,半衰期较长，可以减少服药次数，使用方便,多数品种有口服及注射剂，口服生物利用度高，可用于序贯治疗,不良反应,胃肠道反应：最常见,中枢神经系统反应：癫痫患者慎用，不宜与茶碱、咖啡因等联用,失眠、头晕、头痛,较严重：幻觉、烦躁、焦虑、抽搐、癫痫样发作,肌肉骨骼系统：对软骨有损伤，不用于孕妇、哺乳妇女及,MIC,万古霉素,时间依赖性,持续较长,AUC,24,/MIC,氨基糖苷类,浓度依赖性,持续较长,C,max,/MIC,，,AUC,24,/MIC,克拉霉素,时间依赖性,轻中度,TMIC,内酰胺类,时间依赖性,无或轻中度,TMIC,汪复等。实用抗感染治疗学。,2005,版,分 类,PK/PD,参数,药 物,时间依赖性,（短,PAE,）,%T,MIC,青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶,时间依赖性,（长,PAE,）,AUC,24h,/MIC,链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉林、氟康唑、阿奇霉素,浓度依赖性,（长,PAE,）,AUC,24h,/MIC C,max,/MIC,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯、甲硝唑、两性霉素,B,抗菌药物,PK/PD,分类,Pharmacodynamic Principles,TMIC,与疗效的关系,对于,-,内酰胺类药物，%,TMIC,的时间达到40-50%，细菌的清除率可达85%以上。,青霉素或头孢菌素治疗试验性动物肺炎链球菌肺炎，%,TMIC,的时间达到40-50%，动物的存活率可达90-100%,。,Cralg WA.Dlagn Microbiol Infection Dis 1996,25:213-217,MIC and Mortality:Gram-negative Bacteremia,Bhat SV et al,Antimicrob Agents Chemother 2007;51:4390,Tam VH et al,Clin Infect Dis 2008;46:862,MIC(,g/mL),S,I,R,S=Susceptible,I=Intermediate,R=Resistant,Low,High,Bacterial Population,32,Assessment of,In Vitro,Potency MIC Breakpoints,不仅要了解细菌药敏、更需了解,MIC,值或分布,Antibiotic susceptibility test,AST,8,4,0,2,1,Tetracycline(ug/ml),MIC=2,ug/ml,Determination of MIC,Chl,Amp,Ery,Str,Tet,Disk Diffusion Test,甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌,甲氧西林耐药金葡菌（,Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus,MRSA,）,1961,年由英国的,Jeven,首次报道,MRSA,MRSA,定义,www.jci.org/cgi/content/full/114/12/1693/F1,甲氧西林敏感葡萄球菌,(MSSA),+,mecA,MRSA,社区发作的,MRSA,金葡菌,(MSSA),+,mecA,MRSA,（,community-onset MRSA,）,血培养,MRSA,苯唑西林耐药,或头孢西丁耐药,A:,金黄色葡萄球菌,MRSA,的典型菌为较大的绿色菌落,B:,而部分,MRSCON,的菌落较小也为绿色，其他的细菌不能生长或者生长情况不好,早期快速诊断,PBP2a,乳胶蛋白检测,The BD GeneOhm,StaphSR Assay,需,要,有,快,速,检,测,的,方,法,基因检测方法,普通,PCR:,mecA,基因高度保守，根据其核苷酸序列设计不同的引物，用,PCR,对菌株中,mecA,进行扩增以,mecA,基因存在与否判定是否为,MRSA,菌株。,局限性主要有两点：一是不能够准确定量，二是由于太灵敏，容易交叉污染，易产生假阳性,。,实时荧光定量,PCR,葡萄球菌感染治疗,葡萄,球菌,-,内酰胺,酶（,-,）,-,内酰胺,酶（,+,）,首选青霉素,G,（仅,5%,左右的菌株）,耐酶青霉素,mecA,基因：复合青霉素,（,-,）一代头孢,二代头孢,万古霉素、替考拉宁、斯沃,去甲万古霉素,利福平、磷霉素,mecA,基因：氧氟沙星、环丙沙星,（,+,）阿米卡星、奈替米星,SMZco,、米诺环素等,首选,首选,次选,抗感染治疗的种类,经验性治疗：,根据病史、症状、体征及实验室检查，得出初步诊断，评估可能病原体和耐药性后，病情评估后使用抗菌药物。,目标治疗：,感染部位、病原菌及药敏已明确，针对性地使用抗菌药物。,尽一切可能将经验治疗转为目标治疗,抗菌药物治疗性应用基本原则,诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物,尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感,试验结果选用抗菌药物,按照药物抗菌作用及其体内过程特点选择用药,综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制,订抗菌治疗方案,抗菌药物临床应用指导原则（,2015,版）,病人是否发热？,感染性疾病,非感染性疾病,病毒,细菌,结核,真菌,寄生虫,G,G,疗效好,疗效不好,停药或降阶梯,调 整,根据耐药状况、病情严重程度,经验性治疗,取相应标本进行病原学检测,根据检测结果调整抗生素,Yes,思维,人脑对客观现实的间接、概括的反映，是认识的高级形式。,临床思维,对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、鉴别判断，做出决策。,是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。,是指临床医师由医学生成长为一个合格医师所具备的理论联系临床工作实际，根据患者情况进行,正确决策,的能力。,什么是发热？,A,、病人体温摄氏,39.2,度，是发热吗？,B,、病人体温摄氏,37.2,度，是发热吗？,发热的定义：,人体正常体温范围：,19,世纪，,Carl Reinhoid August Wunderlich,对,25000,人进行了近,100,万次的腋温测量,平均体温,37.0,，波动范围,36.2,37.5,早晨,6,点最低，午后,4,6,点最高,发热的定义,:,当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为,发热（,Fever,）,口温高于,37.3,，肛温高于,37.6,，或一日体温变动超过,1.2,准确测量体温、了解体温变化,感染性还是非感染性？,病史