心肌梗死专题知识讲座.ppt

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you!,印度、中国和俄罗斯是世界上冠心病死亡人口最多的,3,个国家,冠心病死亡人口：中国列世界第二,2005,年,WHO,心血管疾病调查报告,定义：,心肌缺血性坏死；冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久（,1h,以上,）的缺血、缺氧，导致心肌坏死。,心肌梗死,（,myocardial infarction,，,MI,）,主要内容,病因及发病机制,1,病理及临床表现,2,鉴别诊断,3,治疗,4,一,.,病因与发病机制,基本病因：冠状动脉粥样硬化,心肌血氧供需矛盾,心肌梗死,心肌血氧供应持续减少,1h,以上,炎症加剧，脂质核心增大,平滑肌细胞和纤维组织减少,不稳定斑块形成和破裂,不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓,不稳定,斑块,破裂斑块,并发症,动脉粥样硬化:进展性疾病,进展,持续的,LDL,进入、氧化和内皮功能损伤,泡沫细胞形成,平滑肌细胞增殖和产生纤维,血管炎症并形成脂质核心,LDL,进入动脉壁,LDL,氧化,单核细胞参与，引发炎症,内皮功能降低,起始阶段,内膜增厚,动脉粥样化,形成,正常动脉,内皮功能不全,从十几岁开始,从,30,岁开始,从,40,岁开始,内皮功能不全,斑块破裂引起急性严重事件,不稳定心绞痛,/TIA,心肌梗死,/,脑卒中,猝死,稳定性心绞痛,TIA,不稳定斑块的进展过程,稳定斑块的进展过程,Nissen SE.Am J Cardiol.2000;86(suppl):12H-17H,不稳定斑块,斑块破裂,血栓形成,稳定斑块,斑块体积增加,管腔狭窄,促使斑块破裂及血栓形成的诱因,6Am,12Am,交感活性增加时,饱餐，重体力活动，情绪激动，用力大便时或血压剧升，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足。,休克、脱水、出血等外科手术或严重心律失常，导致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。,AMI,可发生在无心绞痛病史的患者,二,.,病理及临床表现,炎症,细胞,少量平滑肌,细胞,激活的巨噬细胞,血栓,ACS,的病理生理基础,CK-MB or Troponin,Troponin elevated or not,ACS,无持续,ST,段抬高,ACS,伴持续,ST,段抬高,病 理,冠状动脉病变,AS+,闭塞性血栓（,96%,）,坏死部位,左冠脉前降支闭塞：梗塞区在左心室前壁、心尖部、下侧壁、室间隔前部。,右冠脉闭塞：梗塞区在左心室膈面、室间隔后部、和右心室，并可累及窦房结和房室结。,左冠脉回旋支闭塞：梗塞区在左心室高侧壁、膈面和左心房，可累及房室结。,左冠脉主干闭塞：可引起左心室广泛梗塞。,病 理 变 化,闭塞时间,心肌,20-30,分钟,心肌少数坏死,1-2,小时,心肌凝固性坏死,2,小时以后,肌溶肉芽组织形成,1-2,周后,坏死组织吸收,6-8,周,心肌纤维化 瘢痕愈合,（一）症状,临床表现,心绞痛和急性心肌梗死的鉴别,鉴别项目,心绞痛,急性心肌梗死,疼痛,1.,部位,胸骨上中段之后,相似,2.,性质 压榨性或窒息性烧灼样 相似，但是程度更剧烈,3.,诱因 劳力、情绪激动、饱食 无明显诱因,4.,时限 短，,3-5,分钟，,15,分钟内 长，数小时,-,数天,5.,硝酸甘油疗效 显著缓解 作用较差或无效,6.,心电图变化 无变化或暂时性,ST-T,波变化 有特征性和动态变化,7.,发热 无 有,30,分，含服硝酸甘油不缓解,特征性心电图改变,血清酶、血心肌坏死标记物的升高,年老病人：突发原因不明的休克、心力衰竭、严重的心律失常或较重持续性胸闷或上腹痛，应进行心电图、血清酶、血心肌坏死标记物的测定，明确是否有急性心肌梗死的存在。,缺血性胸痛病人,评价初始的,12,导联,ECG,ST,抬高或新发,LBBB,ST,下移、,T,波倒置,正常或非特异,ECG,评价溶栓禁忌症,开始抗缺血治疗,开始再灌注治疗,入院,在急诊科继续评价和监测：,血清标志物,三维超声,ASA160325mg,，血清标志物,10min,目标：,30min,内开始溶栓；,60min,到达导管室,入院检查：全血细胞、血脂、电解质,缺血,/,梗死证据,有,无,出院,观察,8,12,小时,鉴别诊断,（,1,）疼痛持续多为,3,至,5,分钟，小于,30,分钟，程度较轻，休息或舌下含化硝酸甘油可缓解。,（,2,）心电图,ST-T,呈一过性缺血表现,（,3,）血清心肌酶活性基本正常。,（,1,）多为心前区刀割样或针刺样锐痛，咳嗽、深呼吸和变动体位时加重,（,2,）心脏叩诊心界扩大，听诊可闻及心包摩擦音,（,3,）心电图除,avR,外，广泛导联,ST,段呈弓背向下的,ST,段抬高、,T,波倒置、,QRS,波低电压、无病理性,Q,波,（,4,）心脏,B,超可发现心包积液,（,1,）可突发胸廓中心部位撕裂样锐痛，开始时较为剧烈，范围较广，常向背部、腰部及上腹部放射。,（,2,）四肢脉搏强度明显不一致。,（,3,）,X,线、超声波及,MRI,检查可见主动脉夹层征象。,四、治疗要点,治 疗 原 则,治 疗,院前急救,一般治疗：,休息、吸氧、监护。,对症治疗,1,、镇静止痛：,吗啡,5-10mg,皮下注射或杜冷丁,50-100mg,肌注,硝酸甘油,0.3-0.6mg,含服,2,、治疗心衰：,24,小时内不宜用洋地黄,。,3,、消除心律失常：,室性立即用利多卡因；室颤除颤；心率慢用阿托品；高度,A-VB,起搏。,4,、休克：按常规处理。,慎用硝酸甘油,5,、硝酸酯类药物的使用,6,、他汀类降脂药物的使用,（,1,）溶栓治疗：起病,6h,内用纤溶酶激活剂。,（,2,）冠状动脉介入治疗（,PTCA,）。,（,3,）冠状动脉搭桥术。,对疑诊,AMI,的患者应争取在,10,分钟内完成临床检查，描记,18,导联心电图（常规,12,导联加,V7,、,V8,、,V9,、,V3R,、,V4R,、,V5R,）并进行分析，对有适应证的患者在就诊后,30,分钟内开始溶栓治疗或,90,分钟内开始直接急诊经皮冠脉腔内成形术（,PTCA,）。,急性期治疗,心肌再灌注,心肌再灌注,-,溶栓,时间：起病,6,小时内,原理：,纤溶酶原 纤溶酶 血栓溶解 冠脉再通,药物：,尿激酶,（,UK,）、,链激酶,（,SK,）、,重,组组织型纤溶酶原激活剂,（,rtPA,）,给药途径：静脉或冠脉内给药,禁忌症：,活动性出血、消化性溃疡、大手术或外伤史、严重肝肾,功能不全，血压过高,副作用：,出血,溶拴药物的副作用为易造成组织或器官出血，用药后注意观察并记录溶栓效果及皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情况，尤其是脑出血。记录出血程度及出血量。,溶栓治疗的适应证,ST,段抬高的,AMI,ST,段抬高,AMI,形成的血栓通常为富红细胞和纤维蛋白的红血栓，因此建议尽早溶栓,适应症：胸痛符合,AMI,；,2,个或,2,个以上相邻导联,ST,段抬高（胸导联,0.2mv,肢体导联,0.1mv,）；起病,12,小时；或,12,24,小时，患者仍有严重胸痛，并且,ST,抬高导联有,R,波者；高危,MI,，就诊时,SBP,180mmHg,和,(,或,)DBP,110 mmHg,，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。若有条件应考虑直接,PCI(ACC/AHA,指南,II b,类建议,),。,起病时间,24,，缺血性胸痛已消失者或仅有,ST,段压低者不主张溶栓治疗,非段抬高的心梗其血栓成分多为以血小板为主的白血栓，对溶栓药物反应差。溶栓药物具有潜在的促凝作用，可能使原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化。,判断血栓溶解的指标,抬高的,ST,段于,2,小时内回降,50%,胸痛,2,小时内基本消失,2,小时内出现再灌注心律失常,血清,CK-MB,酶峰值提前出现（,14,小时内）,冠脉造影直接判断,(1,）,出血,：包括颅内出血、消化道出血等。,(2,）再灌注性心律失常：以快速室性心律失常与缓慢性心律失常为多见。,(3,）低血压：多发生在下后壁合并或不合并右室梗死者。,(4,）过敏反应：常见于链激酶等；,(5,）心脏破裂,溶栓治疗的并发症,心肌再灌注,-,介入治疗,以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的,经皮腔内冠状动脉成形术,(PTCA),（,percutanouse,transluminal,coronary angioplasty,）,支架术（,stent,）,冠状动脉内旋磨术（,RA,）,(rotational,atherectomy,）,心肌再灌注,-,介入治疗,冠脉造影确诊存在冠状动脉狭窄后根据情况进行,PTCA,治疗,所谓,PTCA,是,指经皮腔内冠状动脉成形术，是经股动脉或挠动脉，在,X,光透视下，将前端带有球囊的导管送到冠脉的病变部位，加压充盈球囊将狭窄病变扩张，从而改善心肌血供，缓解症状,PTCA,静脉溶栓与介入治疗的比较,1,、抗血小板治疗,阿司匹林和氯吡格雷或替格瑞洛是目前临床上常用的抗血小板药物。,2,、,受体阻滞剂,通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需平衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。,3,、钙拮抗剂,4,、极化液,10%GS500ml+RI8,12U+10%Kcl 15ml,（,1.5g,）。,作用：可促进心肌摄取和代谢葡萄糖，使钾离子进入细胞内，恢复细胞膜的极化状态，以利心脏的正常收缩，减少心律失常,。,（四）其他治疗,冠心病的二级预防,A,、,B,、,C,、,D,、,E,方案,方案,药物,A,阿司匹林（,ASA,）、抗心绞痛,Anti-angina,和（,ACEI,）,B,受体阻滞剂（,Beta blocker,）和血压控制（,Blood Pressure,）,C,他汀类降脂药降低胆固醇（,Cholesterol,）和戒烟（,Cigarettes,）,D,控制糖尿病（,Diabetes,）和合理饮食（,Diet,）,E,运动训练（,Exercise,）和教育（,Education,）,谢 谢！,thank you!,