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医疗保险培训医疗保险培训什么是基本医疗保险什么是基本医疗保险?基本医疗保险分综合基本医疗险和住院基本医疗险两种形式。前者管门诊、管住院，后者只管住院。但两者住院费用的使用额度是相同的。基本医疗保险个人帐户基本医疗保险个人帐户l参加综合医疗保险的职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户（参加住院基本医疗保险的职工不设个人帐户），用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按不同年龄段和比例划入个人帐户。具体划入办法如下（例如我司某职工月缴费工资1000元）：l35岁36-45岁46岁-退休前退休职工个人缴纳（元）1000*2%201000*2%201000*2%20免缴费用人单位缴费划入个人帐户金额（元）1000*1%101000*1.3%131000*2%201000*4.5%45个人帐户合计（元）30334045 综合基本医疗险l特点特点：年满30周岁以上参加。采取统筹和个人帐户相结合的原则，可报住院费，也可报门诊费。住院费由统筹基金支付，门诊费由个人帐户支付。综合基本医疗险l参保人员条件：30周岁以上的全体职工及已达到退休年龄，并已领取退休金的退休职工。退休职工个人不缴费。综合基本医疗险l缴费比例缴费比例：企业和职工个人都要缴费。企业按所属全部职工上年度月平均工资总额的6.5%逐月缴纳，个人按本人上年度月平均工资总额的2%逐月缴纳。个人所交费用全部记入个人帐户，企业所缴交费用的一部分按不同年龄段和比例划入个人帐户。综合基本医疗险l缴费基数：缴费基数：无论企业还是个人，缴费基数都应在上年度全市在岗职工月平均工资总额的60%-300%之间。综合基本医疗险l经测算惠州市的上年度在岗职工月平均工资总额为1075元，那么，我们的缴费基数就在645元-3225元之间。不能低于645元，也不能高于3225元。2.住院基本医疗险特点：特点：只有统筹，没有个人帐户。2.住院基本医疗险l参保人员条件：参保人员条件：30周岁以下的职工可在综合和住院医疗险中选择一种。2.住院基本医疗险l缴费比例和缴费基数：缴费比例和缴费基数：企业缴费，个人不缴费。企业按全市上年度月平均工资总额的2%缴交.与综合基本医疗险不同,因缴费基数是每年固定的，因此，每年的缴费额是个固定数。2.住院基本医疗险l如：惠州市上年度在岗平均工资为1075元，那么，企业每月缴交的住院基本医疗险就是1075元*2%*人数。三、关于基本医疗险的支付额度l1 1、定点医院：、定点医院：为保证治疗的质量，规定了一批医院为定点医院（具体略）。l2 2、起付标准、起付标准：为防止小病大医，设定了一个住院门槛，学名叫“起付标准”。对于不同等级的医院这个起付标准不同：关于基本医疗险的支付额度关于基本医疗险的支付额度l一级医院：卫生院类，400元；l二级医院：县级医院，600元；l三级医院：中心医院，800元.l市外一级为600元、二级为1200元、三级为1600元（今后将根据医保基金收支情况作相应调整。）起付标准起付标准l起付标准费用由住院人员自付，也可在个人帐户中支付。l职工看门诊时，发生的费用在个人帐户中支出，不足时自费。l如果住院后至出院时所发生的费用没有超过起付标准费用，则按门诊处理，费用自理。3 3、住院报销额度、住院报销额度l若员工住院，扣除起付标准部分费用，扣除自费部分（自费内容有具体规定，共5项）的费用外，一个保险年度最高可享受的住院费用为51600元（即全市在岗职工上年度年平均工资总额的4倍：12900元*4=51600元）的90%，员工自付10%。例如：3 3、住院报销额度、住院报销额度l一员工需住院治疗，至出院时发生的总费一员工需住院治疗，至出院时发生的总费用是用是1000010000元，那么，可在统筹基金中报元，那么，可在统筹基金中报销的是（设起付标准为销的是（设起付标准为800800元，自费用元，自费用10001000元）：元）：l（10000-800-100010000-800-1000）*90%=738090%=7380元。元。l员工自付的费用是：员工自付的费用是：800800元元+1000+1000元元+（10000-800-100010000-800-1000）*10%=262010%=2620元。元。基本医疗险的支付额度基本医疗险的支付额度l以上就是我们必须要清楚的：如果我们参加投保能享有的最大利益。但很显然，对于有些疾病，一个保险年度51600元的标准是不够的，为补助基本医疗保险最高支付限额以上的基本医疗费，又推出了补充医疗险。补充医疗险补充医疗险l缴费标准：缴费标准：全市在岗职工上年度年平均工资*1%。即：1075元*1%=10.75元（一个人）。补充医疗险补充医疗险l住院报销额度住院报销额度：若参保职工年度住院基本医疗费用超出上年度全市在岗职工平均工资4倍以上部分的基本医疗费，由补充医疗保险基金支付75%，个人自付25%。各类险种缴费说明各类险种缴费说明基本医疗保险缴费标准示意图基本医疗保险缴费标准示意图基本医疗保险党政机关、事业单位、社会团体企业30周岁以上职工30周岁以下职工（选择）综合基本医疗保险单位缴纳：按所属全部职工上年度月平均工资总额的6.5%个人缴纳:按本人上年度月平均工资总额的2%住院基本医疗保险单位缴纳:按全市上年度在岗职工月平均工资的2%个人缴纳:不缴费退休人员所在单位退休人员个人不缴费一次性缴纳:按全市上年度在岗职工月平均工资的6.5%缴足10周年;在基本医疗保险实施后退休的按退休时的缴费标准缴满10周年。逐月缴纳:以全市上年度在岗职工月平均工资为基数逐月缴纳,至直退休人员死亡。国企下岗职工：单位缴费和个人缴费均由原单位按全市上年度在岗职工月平均工资的60%为基数按月缴纳。失业职工单位缴纳部分从失业保险基金帐户中划转个人缴纳部分从领取的失业保险金中扣除（失业职工：领取失业保险金期间的失业人员，其缴费基数参照国有企业下岗职工的标准）注：全市上年度（2003年）在岗职工月平均工资为1075元。基本医疗保险个人帐户划入标准示意图（参加综合基本医疗保险的职工）个人帐户：职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。统筹基金统筹基金帐户（约70%左右）划入个人帐户（约30%左右）35周岁以下（含35周岁）：按本人缴费工资的1%划入；3545周岁（含45周岁）：按本人缴费工资的1.3%划入；45周岁退休：按本人缴费工资的1.6%划入；退休人员：按全市上年度在岗职工月平均工资的3.8%划入。注：全市上年度（2000年）在岗职工月平均工资为800元。补充医疗保险缴费标准示意图补充医疗保险单位缴纳：全市上年度在岗职工月平均工资的1%单位职工人数凡参加了基本医疗保险的都必须参加补充医疗保险）个人缴纳：不缴费国家公务员医疗补助缴费标准示意图单位缴纳：全市国家公务员（含退休人员）工资总额的5%（由同级财政拨付，由用人单位缴交）个人缴纳：不缴费生育保险缴费标准示意图单位缴纳：按用人单位在职职工人数市直上年度在岗职工月平均工资的0.8%个人缴纳:不缴费注:全市上年度(2000年)在岗职工月平均工资为800元;市直上年度在岗职工月平均工资为863元。医疗保险费用结算图统筹基金支付比例：起付标准一级医院：400二级医院：600元三级医院：800元基金最高支付限额补充医疗保险职工：90%退休职工：95%职工：75%退休职工：75%基本医疗保险统筹职工：10%退休职工：5%职工：25%退休职工：25%个人支付比例：个人帐户或自付按全市上年度在岗职工年平均工资为基数全市上年度岗职工年平均工资的4倍（1075124）=51600元注：1、起付标准以上最高支付限额以下的住院（特定门诊）费用，统筹基金支付90%，个人支付10%；最高支付限额以上的住院（特定门诊）费用，统筹基金按补充医疗保险的75%支付，个人支付25%。2、全市上年度在岗职工年平均工资为107512=12900元。3、统筹基金支付：（医疗费总额起付标准自费药品及特殊检查、治疗等）统筹基金支付比例。惠州市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药点一、定点医疗机构：我市现有定点医疗机构52家，具备住院资格的共28家：（一）、三级：市中心人民医院（二）、二级：市中医医院、市人民医院、解放军173医院、市第二人民医院、惠阳第二人民医院、惠康医院、市复退军人医院，共7家。（三）、三级：城区中医医院、市妇幼保健院、河南岸医院等共20家。二、定点零售药店：全一药店长寿路连锁店全一河南岸连锁店全一麦地连锁店全一龙丰连锁店健民医药连锁公司鹅岭连锁店等。办理住院手续办理住院手续l参保职工因病住院治疗时，须向医生出示本人身参保职工因病住院治疗时，须向医生出示本人身份证和社保份证和社保IC卡，未发卡，未发IC卡的参保职工凭本人身卡的参保职工凭本人身份证办理住院，由医生确认身份（人、证、卡一份证办理住院，由医生确认身份（人、证、卡一致）后填写致）后填写惠州市城镇职工基本医疗保险住院惠州市城镇职工基本医疗保险住院通知书通知书，参保人持住院通知书到医院住院结算，参保人持住院通知书到医院住院结算处的社保窗口办理入院手续并预并部分押金。处的社保窗口办理入院手续并预并部分押金。参保人员住院期间应注意些什么参保人员住院期间应注意些什么l本人身份证及社保本人身份证及社保IC卡应随身携带卡应随身携带(复印件亦可复印件亦可)，以便社，以便社保部门检查核实身份。保部门检查核实身份。l参保职工住院期间应尽量使用参保职工住院期间应尽量使用广东省基本医疗保险药品目广东省基本医疗保险药品目录录范围内的药品范围内的药品，避免做与病情无关的检查，从而减少，避免做与病情无关的检查，从而减少个人自费费用。个人自费费用。l医生在进行特殊检查、治疗和使用自费药品前，必须征得医生在进行特殊检查、治疗和使用自费药品前，必须征得病人或家属同意并在病人或家属同意并在上签名后方可使用，若未经参保职工上签名后方可使用，若未经参保职工或家属同意擅自使用自费药品及控制项目发生的费用，参或家属同意擅自使用自费药品及控制项目发生的费用，参保职工可拒绝支付。保职工可拒绝支付。住院期间应注意些什么住院期间应注意些什么l住院当天在门诊急诊抢救、留院观察的费用可纳住院当天在门诊急诊抢救、留院观察的费用可纳入住院结算入住院结算(隔日发生的门诊费用不纳入住院结算隔日发生的门诊费用不纳入住院结算)，但须在出院前办理费用纳入手续，出院后原则，但须在出院前办理费用纳入手续，出院后原则上不再办理。上不再办理。如何办理出院手续如何办理出院手续l出院时在医院结算处办理结算手续：参保患者只出院时在医院结算处办理结算手续：参保患者只需缴清个人应付部分费用需缴清个人应付部分费用(个人自费部分可用本人个人自费部分可用本人IC卡划帐或现金支付，已交押金多退少补卡划帐或现金支付，已交押金多退少补)，并在，并在上签上签名认可，属医保基金支付的费用，由社保部门按名认可，属医保基金支付的费用，由社保部门按规定与医院结算。若本人自行与医院按实际医疗规定与医院结算。若本人自行与医院按实际医疗费用全额结算的，社保部门原则上不再受理其报费用全额结算的，社保部门原则上不再受理其报销手续。销手续。养老保险l缴费标准：企业按缴费标准：企业按缴费工资的10%缴纳，个人按缴费工资的8%缴纳(我司标准)。养老保险缴费年限养老保险缴费年限l1998年年7月月1日后参加工作，达到法定退休年龄，日后参加工作，达到法定退休年龄，缴费年限累计满缴费年限累计满15年；年；l1998年年7月月1日前日前(不含本日不含本日)参加工作，达到法参加工作，达到法定退休年龄，缴费年限累计满定退休年龄，缴费年限累计满10年。年。l1998年年7月月1日前日前(不含本日不含本日)，被保险人已参加，被保险人已参加社会养老保险的年限计算为缴费年限。社会养老保险的年限计算为缴费年限。养老保险待遇养老保险待遇l养老金由基础养老金和个人帐户养老金两部分组养老金由基础养老金和个人帐户养老金两部分组成，退休时的基础养老金月标准为所在市上度职成，退休时的基础养老金月标准为所在市上度职工月平均工资的工月平均工资的20%，个人帐户养老金月标准为，个人帐户养老金月标准为个人帐户储存额个人帐户储存额(含利息含利息)除以除以120。如：某人以。如：某人以1075元的缴费工资累计交纳了元的缴费工资累计交纳了15年养老金，则其年养老金，则其个人帐户储存额约为个人帐户储存额约为1075*11%*12*15=21285元元(不含利息，不含利息，)，其退休时每月可领取的养老金约为，其退休时每月可领取的养老金约为21285120+1075*20%392元。元。养老保险关系转移养老保险关系转移l被保险人跨统筹变换工作单位时，应向社会保被保险人跨统筹变换工作单位时，应向社会保险经办机构申报办理暂停缴纳养老保险费手续。险经办机构申报办理暂停缴纳养老保险费手续。根据惠州市社会保险基金管理局规定：凡养老根据惠州市社会保险基金管理局规定：凡养老保险关系转入惠州市社会保险机构，必须是经保险关系转入惠州市社会保险机构，必须是经惠州市劳动局或惠州市人事局办理调令将档案惠州市劳动局或惠州市人事局办理调令将档案关系转入惠州市的企事业机关人员，否则不予关系转入惠州市的企事业机关人员，否则不予转入；养老保险关系转出则不受此限，但须对转入；养老保险关系转出则不受此限，但须对方单位和社会保险经办机构接收。方单位和社会保险经办机构接收。养老保险领取养老保险领取l基本养老金仍由市、县(区)负责并实行社会化发放，由社会保险经办机构为离退休人员在银行开设帐户或通过邮局邮寄代发的方式，按时足额发放。失业保险失业保险l缴费基数：与养老保险缴费基数一致：企缴费基数：与养老保险缴费基数一致：企业按缴费工资的业按缴费工资的2%缴纳，个人按缴纳，个人按缴费工缴费工资资的的1%。农民工由企业缴纳。农民工由企业缴纳2%，个人不，个人不缴纳失业保险费。缴纳失业保险费。失业保险享受条件失业保险享受条件l按规定参加失业保险，所在单位和本人已按规定履行缴费义务满一年或者缴费不满一年但本人仍有领取失业保险金的期限的。l非因本人意愿中断就业的；l按规定已办理申请领取失业保险金手续，并有求职要求的。失业保险金领取期限失业保险金领取期限l失业人员领取失业保险金的期限，根据其缴费年限核定：缴费年限1至4年的，每满1年，领取期限为1个月；4年以上的，超过4年的部分，每满半年领取期限增加1个月，每次失业核定的领取期限最长为24个月。失业保险领取金额失业保险领取金额l失业保险金按当地最低工资标准的80%，由社会保险经办机构按月发放。l失业人员应当在终止、解除劳动关系生效之日起60日内，持身份证、终止或解除劳动关系的证明材料和失业证，到社保经办机构办理申请领取失业保险待遇或者转移失业保险关系手续。