心脏标志物升高的临床解读ppt.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,0,心脏标,(Biao),志物升高的临床解读,第一页，共五十页。,心脏标志,(Zhi),物,第一类：反映心脏损,(Sun),伤的标志物,AST,LDH,CK,、,CK,-,MB,cTn,、,hscTn,第二类：反映心脏功能的标志物,BNP,ANP,第三类：反映心血管炎症疾病的标志物,CRP,、,hsCRP,第二页，共五十页。,临床诊断用心肌酶的选择原,(Yuan),则,有较高的组织,/,血清酶活力比，这样轻微的组织损伤也能得到明显的指标变化,组织损害时能较快的释放，以便早期诊断,生物半衰期较长，否则难以捕获,测定方法简单易行，试,(Shi),剂稳定廉价,第一代心肌酶,AST,、,LDH,Mb,、,CK,第二代心肌酶,CK-MB,第三代心肌酶,cTnI,cTnT,第三页，共五十页。,心,(Xin),肌细胞,蛋白或,(Huo),酶的大小、亚细胞分布、生物半衰期决定了生物标志物出现在血循环中的方式和速度，以及在血清内持续的时间,第四页，共五十页。,血清心肌损伤标志物变,(Bian),化曲线,肌红蛋白（,Mb,）,起病,2,小时内升高，,12,小时达高峰，,24-48,小时恢复正常。,出现最早，敏感性强，特异性差，是,(Shi),心肌梗死早期诊断的良好指标。,第五页，共五十页。,血清心肌损,(Sun),伤标志物变化曲线,肌酸激酶同工酶,CK,-,MB,在起病后,4,小时内增高，,16-24,小时达高峰，,3-4,日恢复正常。,敏感性弱于肌钙,蛋白，诊断的特异,(Yi),性较高，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功,。,第六页，共五十页。,血清心肌损,(Sun),伤标志物变化曲线,肌钙蛋白（,cTn,）,发病,3-4,小时即可升高，,11-24,小时达高峰，,7-10,天恢复正常。,特异,(Yi),性强，持续时间长，对心肌梗死的早期诊断和发病后较晚就诊的病人均有意义。,第七页，共五十页。,心肌梗死诊断指南关于酶学指标的变,(Bian),迁,1999,年以前的指南,沿用,AST,、,ALT,、,LDH,、,CK,等酶学指标,2,001,年，我国,“,急性心肌梗死诊断和治疗指南”,CK-MB,仍为诊断“金标准”，最少应是正常上限值的,2,倍,2,007,年，,ESC/ACCF/AHA/WHFUniversal,Definition,of,Myocardial,Infarction,明确指出心脏标志物以,cTn,最佳,2010,年，我国“急性,ST,段抬高,(Gao),型心肌梗死诊断和治疗指南”,cTn,是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物,由于,CK,广泛分布于骨骼肌，缺乏特异性，因此不再推荐用于诊断,AMI,AST,、,LDH,及其同工酶对诊断,AMI,特异性差，也不再推荐用于诊断,AMI,第八页，共五十页。,肌酸,(Suan),激酶（,CK,）和肌酸激酶同工酶（,CK-MB,）,CK,广泛存在于各种组织中，与,ATP,的再,(Zai),生有关，此酶的功能是在生理水平上维持细胞内,ATP,的浓度。,CK,由,M,和,B,两个亚单位组成，组合成三种同工酶：,CK-MM,CK-MB,CK-BB,在细胞线粒体内还有另一种同工酶，称之为,CK-Mt,。,第九页，共五十页。,组织,CK,活性,(IU/g),同工酶组成,(%),CK-MM,CK-MB,CK-BB,骨骼肌,2500,98.9,1.1,0.06,腓肠肌,70-82,18-30,0,脑,555,0,2.7,97.3,心,473,78.7,20,1.3,左心室,48-60,34-48,乳头肌,46-56,40-51,小肠,112,11-13,7-9,78-80,大肠,138,3-4,0-1,96,肾,32,8-12,0,88-92,前列腺,114,34-39,2-6,59-60,肝,0.6,0,0,100,子宫,115,5-16,2-20,64-93,胎盘,0,0,100,甲状腺,4-26,0-1,73-96,第十页，共五十页。,CK,和,(He),CK-MB,正常人血液中大部分是,CK-MM,，少量,CK-,MB,（,2%,），,而,CK-BB,极,少,.,在急性心肌,(Ji),梗死时，血清中,CK-MB,可增高,10-25,倍，超过,CK,总活力增高的倍数（,10-12,倍）,在非心肌梗死疾病中，,CK-MB,也可以增高，但占总,CK,的百分比常低于心梗发生时的百分比。,第十一页，共五十页。,CK,和,(He),CK-MB,临床应用,(Yong),中，除测定,CK,和,CK-MB,的活性外，还应注意,CK-MB/,总,CK,25%,，甚至大于,CK,的活性：应注意假阳性的可能,无论,CK-MB,绝对活性增高还是百分,CK-MB,界限值的诊断标准对于心肌梗死、心肌病的诊断，均不适用于,14,岁以下病员。,第十二页，共五十页。,横,(Heng),纹肌溶解,CK,：,31246.2U/L,；,CK-MB,：,689U/L,CK-MB,/,总,(Zong),CK,2.2%,第十三页，共五十页。,颅脑外,(Wai),伤,CK,：,1956.3U/L,；,CK-MB,：,94U/L,CK-MB/,总,(Zong),CK,4.8%,第十四页，共五十页。,重症肌,(Ji),无力,CK,：,1489.5U/L,；,CK-MB,：,114U/L,CK-MB/,总,(Zong),CK,7.6%,第十五页，共五十页。,肝,(Gan),硬化,CK,：,52.1U/L,；,CK-MB,：,38U/L,CK-MB/,总,(Zong),CK,72.9%,第十六页，共五十页。,大面积,(Ji),脑梗塞,CK,：,47.5U/L,；,CK-MB,：,79U/L,CK-MB/,总,(Zong),CK,166%,第十七页，共五十页。,CK-MB,的活性,(Xing),总,CK,活性？,Impossible,！,临床中，当,CK-MB,/总,CK,25%,，甚至大于,CK,的活性时，应注意,(Yi),假阳性的可能,第十八页，共五十页。,CK,活,(Huo),性的检测,DGKC,法,ADP+,肌酸激,(Ji),酶,ATP+,肌酸,NADP,+,+,葡萄糖,-6-,磷酸,NAPDH,测定,NADPH,在,340nm,处的吸光度,免疫抑制法,假设血中只有,CK-MB,和,CK-MM,：,血清,+,抗,CK-M,亚单位的多克隆抗体,检测,CK-B,亚单位活性,结果,2,CK,-MB,活力,CK,己糖激酶,葡萄糖,-6-,磷酸脱氢酶,CK-MB,活性的检测,第十九页，共五十页。,CK,-,MB,活,(Huo),性高于,CK,的原因分析,血清中存在多量,CK-BB,如颅脑损伤患者，血清,CK-BB,明显升高，其,(Qi),高低与脑损伤范围的大小及死亡率的高低相一致,脑血管意外及脑手术后,内胚层来源的肿瘤，如前列腺癌（,89%,）,CK,过高，不能完全被抗人,CK-MM,抗体封闭，从而造成,CK-MB,测定值高于其真值,溶血,，对,CK,和,CK-MB,产生正干扰。,第二十页，共五十页。,CK,-,MB,活,(Huo),性高于,CK,的原因分析,血清中存在巨,CK,（,M-CK,），其,M,亚基不能被抗人,CK-MM,抗体封闭，其活性累加于,B,亚基,M,-CK-I,：,释出的,CK-BB,在血清中与,Ig,聚合,的结果。,M,-CK-II,：主要来自肝脏或肿瘤组织，是,CK-Mt,在细胞严重损伤后，释放入血中聚合而,成的巨分子酶。,见于恶,性肿瘤、肝硬化、心脏病、高脂血症等,病人的血清,常是病情恶化,、预后不佳,(Jia),的标志，但亦有随疾病恢复而自行,消失者。,严重脂血增加漫,反射，使透光度减低，,干扰结果。,第二十一页，共五十页。,CK-MB,的临床,(Chuang),应用,诊断,AMI,不稳定型心绞痛的预后判断,缺血性心肌损伤的危险分层,监测溶栓效果，确定再灌,(Guan),注：,CK-MB,峰值前移（,14,小时内）,再梗死的判断,估计梗死范围,第二十二页，共五十页。,CK-MB,升高水平同,ACS,患者,6,个,(Ge),月死亡率关系,4.9%,5.7%,9.2%,12.6%,14.5%,19.9%,(n=5,681)(n=1,098)(n=294)(n=302)(n=249)(n=211),Normal,1-2,*,2-3,*,3-5,*,5-10,*,10,*,CK-MB,水,(Shui),平,第二十三页，共五十页。,肌,(Ji),钙蛋白（,cTn,）,第二十四页，共五十页。,cTn,作为心脏损伤,(Shang),标志物的优点,cTnT,和,cTnI,均为心肌特异性,兼有,CK-MB,升高较早和,LDH,诊断时间窗,(Chuang),长,的优点,。,心肌中,cTn,的含量高于,CK,，因此心肌损伤时敏感性更高，可以检测微小损伤,血中浓度与心肌损伤范围相关性较好，可用于判断病情轻重,第二十五页，共五十页。,2007,年,Universal,Definition,of,Myocardial,Infarction,（,ACC/AHA/ESC/WHF,）,2010,年我国“急性,ST,段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南”（中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志,(Zhi),编辑委员会）,2,012,年,Third,Universal,Definition,of,Myocardial,Infarction(ESC/ACC/HAH/WHF),第二十六页，共五十页。,心,(Xin),肌梗死的临床分类,1,型,：自发性心肌梗死，由,1,次原发性冠状动脉事件（例如斑块侵蚀及破裂、裂隙或夹层）引起,2,型,：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死，例如冠状动脉痉挛、贫血、呼衰、心律失常、高血压,(Ya),、低血压,(Ya),第二十七页，共五十页。,心肌梗死的,(De),临床分类,3,型,：突发、未预料的心脏性死亡，包括心脏停跳,，但死亡发生于可取得血样,(Yang),本之前或血中生物标志物出现之,前。,常有提示心肌缺血的症状，伴有推测为新的,ST,段抬高，新出现的,LBBB,，或冠状动脉造影和（或）病理上冠状动脉有新鲜血栓的证据。,4,a,型,：,PCI,相关性心肌梗死,4,b,型,：支架内血栓相关性心肌梗死,5,型,：,CABG,相关性心肌梗死,第二十八页，共五十页。,我国,2010,急性心肌,(Ji),梗死的诊断标准,心脏生物标志物（,cTn,）增高或增高后降低，至少有,1,次数值超过参考值上限的,99,百,(Bai),分位（即正常上限，,URL,）,，并有以下至少,1,项心肌缺血的证据：,心肌缺血临床症状,心电图出现新的心肌缺血变化，即新的,ST,段改变或左束支传导阻滞,心电图出现病理性,Q,波,影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。,突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的,ST,段抬高或,LBBB,、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据，死亡发生在可取得血标本之前，或心脏生物标志物在血中出现之前。,第二十九页，共五十页。,我国,2010,急性心肌梗死的诊断标,(Biao),准,在,基线,c,Tn,正常,(Chang),、接受,PCI,的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限提示围手术期,心肌坏死,。按习用裁定，心脏生物标志物,升高超过正常上限的,3,倍,定为,PCI,相关的,心肌梗死,，其中包括,1,种已经证实的支架血栓形成相关的亚型。,基线,cTn,值正常,、行冠状动脉旁路移植术（,CABG,）患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提示,围手术期心肌坏死,。按习用裁定，将心脏生物标志物,升高超过正常上限的,5,倍,并发生新的病理性,Q,波或新的,LBBB,，或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据，定义为,CABG,相关的心肌梗死。,有,AMI,的病理学发现。,第三十页，共五十页。,心,(Xin),脏标志物的采集,建议于入院即刻、,2-4,小时、,6-9,小时、,12-24,小时测定血清心脏标志物。,肌钙蛋白是,(Shi),诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物。,CK-MB,对判断心肌坏死的临床特异性较高，,AMI,时其测值超过正常上限并有动态变化。,第三十一页，共五十页。,2012,年,Third,Universal,Definition,of,Myocardial,Infarction,中关于急性心肌梗,(Geng),死诊断标准的变化,针对,4a,型：,PCI,相关的心肌梗死,基线,cTn,正常时，生物标志物较,99%,正常上限值升高,3,倍,PCI,后,48,小时内，,cTn,升高较,99%URL,升高,5,倍,并有以下任一表现：,经长时间胸痛所证实的长时间缺血（,20min,）的证据；,缺血性,(Xing),ST,变化或新发的病理性,Q,波；,血管造影血流限制性并发症的证据，如侧支开放的丧失、持续性慢血流或无复流、栓塞；,新发存活心肌丧失或新的局部室壁运动异常的成像证据,如果基线值原本已升高，,cTn,再升高,20%,并稳定且有下降趋势，也具有诊断价值,第三十二页，共五十页。,2012,年,Third,Universal,Definition,of,Myocardial,Infarction,中关于急性心,(Xin),肌梗死诊断标准的变化,针对,4b,型：支架内血栓相关性心肌梗死,要有冠脉造影,(Ying),或尸检证据，,cTn,升高,1,倍即可诊断,针对,5,型：,CABG,相关性心肌梗死,基线,cTn,正常时，,生物标志物较,99%,正常上限值升,高,5,倍,于,CABG,后头,48,小时，,cTn,升高较,99%URL,升,高,1,0,倍,第三十三页，共五十页。,2012,年,Third,Universal,Definition,of,Myocardial,Infarction,中关于急性心肌梗死诊断标准的,(De),变化,再梗塞：急性梗塞后,28,天内复发的,MI,推荐立即行,cTn,检测，在,3-6,小时后行第二份血标本检测,如果初次,cTn,水平正,(Zheng),常，推荐用,AMI,的诊断标准,如果,cTn,水平升高，第二份血标本,cTn,值需,升高,20%,及以上,建议采血时间：入院即刻，,3-6,小时进行第二份血标本采集，,12-24,小时重复检测。,第三十四页，共五十页。,心肌,(Ji),肌,(Ji),钙蛋白升高的定义,检测值超过正常,(Chang),参考人群（参考上限值）的第,99,百分位，这个第,99,百分位界限定为诊断心肌梗死的决定水平，因此又称为,“,第,99,百分位法则,”,。,每个检测方法的正常上限第,99,百分位时的变异系数应当在,10%,以下。,第三十五页，共五十页。,第三十六页，共五十页。,第三十七页，共五十页。,2012,年,11,月,12,日,美国心脏病学杂志,（,J AM Coll Cardiol,）在线发表了,“,解读肌钙蛋白升高临床实践意义的专家共识,”,（,ACCF,2012,Expert,Consensus,Document,on,Practical,Clinical,Considerations,in,the,Interpretation,of,Troponin,Elevation,）,，,以指导临床医师何,(He),时进行肌钙蛋白检测以及如何,(He),解读其结果。,第三十八页，共五十页。,肌钙蛋白升高意,(Yi),味着什么？,心肌坏死的敏感性和特异性指标，此时肌钙蛋白自心肌细胞释放入,(Ru),血液循环,肌钙蛋白本身不提示心肌梗死，其与心肌坏死的病因非特异性相关。,临床许多非缺血性情况下，肌钙蛋白会升高。随着检测水平的敏感性升高，目前可以识别更多导致肌钙蛋白轻微升高的情况,第三十九页，共五十页。,何时应当检测肌钙,(Gai),蛋白水平？,由于肌钙蛋白对心梗并非特异，在临床疑诊心梗时才进行肌钙蛋白检测,肌钙蛋白水平升高应结合临床表现和检查，评估心梗可能性后进行解释。,对有心梗症状的慢性肾脏病（无,(Wu),论肾损害程度如何）患者，建议应用肌钙蛋白诊断心梗。在终末期肾病患者中，肌钙蛋白水平在,6-9,小时增加,20%,应诊断为急性心肌梗死。,在缺乏特异性接入证据，不推荐非缺血的临床情况进行常规的肌钙蛋白检测，以下情况除外：,FDA,通过的肌钙蛋白用于,CKD,患者预后预测,用于评价化疗患者药物所致的心肌损伤,第四十页，共五十页。,肌,(Ji),钙蛋白升高在预后预测中的重要性,无论病因是什么,(Me),，肌钙蛋白升高提示预后较差。,对非,ST,段抬高型的,ACS,，全面的危险因素评估较单独的危险标志物，具有更好的预测预后的意义，也能更好的指导治疗决策。,第四十一页，共五十页。,第四十二页，共五十页。,心力衰,(Shuai),竭,ADHERE,研究显示，以,cTnI,1,g/L,或,cTnT,0.1,g,/,L,为标准，约,6.2%,的心衰住院患者肌钙蛋白阳性。肌钙蛋白阳性者住院期间死亡率较高（,8.0%,vs.,2.7%,），是死亡的独立危险因素。,一项小规模的研究发现，心衰的基础病因影响肌钙蛋白水平。如扩张型心肌病心衰患者的基础肌钙蛋白水平低于缺,(Que),血性心肌病心衰患者。,肌钙蛋白升高的原因目前尚无统一定论，推测可能与心室前负荷增加，引起心肌受牵拉导致肌钙蛋白释出有关。,第四十三页，共五十页。,心包炎,(Yan),和心肌炎,(Yan),据报道，急性心包炎患者中，肌钙蛋白阳性率为,22%-71%,。,多见于原因不明的心包炎患者，提示存在心肌炎症,(Zheng),，可诊断为心包心肌炎。,在一项试验中，在有病理活检依据证实为心肌炎的患者中，肌钙蛋白阳性率为,34%,，并发现在这些患者中，心肌炎慢性迁延更常见。,第四十四页，共五十页。,肺,(Fei),栓塞,2007,年的一项,meta,分析指出，急性肺栓塞,(Sai),患者的肌钙蛋白阳性率为,10%-77%,（中位数为,39%,），肌钙蛋白升高与患者,30,天的全因死亡率明显相关（,OR:,5.24,）,原因：血氧下降、心输出量下降引起低灌注，冠脉血流减少等,cTn,变化特点：也可呈动态变化，但与急性心肌梗塞相比，峰值较低，持续时间较短。,第四十五页，共五十页。,慢性,(Xing),肾脏疾病,肌钙蛋白升高可长期,(Qi),存在，缺乏动态变化。,高水平的肌钙蛋白提示预后差，死亡率高,原因：心肌微损伤、微梗死,对有心梗,症状的慢性肾脏病（无论肾损害程度如何）患者，推荐应用肌钙蛋白诊断心梗,。在终末期肾病患者中，肌钙蛋白水平在,6-9,小时增加,20%,应诊断为急性心肌梗死。,第四十六页，共五十页。,脓毒,(Du),血症,sepsis,综合了,1998-2008,年的报道，在脓毒血症中，肌钙蛋白的中位发生率为,62%,，且多为中度升高。,肌钙蛋白的升高程度与左室的收缩功能下降程度相关，也与死亡率相关。,可能机制：发热,(Re),、心动过速导致心肌耗氧量增加，低氧、微循环障碍、低血压、贫血致心肌供氧减少，氧的供需失衡引起广泛心肌缺血、坏死。,第四十七页，共五十页。,脑,(Nao),血管病,包括缺血性、出血性和蛛网膜下腔出血，均可伴随血清肌钙蛋白升高，发生率约,18%,。,可能机制：急性脑血管病可合并心功能不全,(Quan),或肾功能不全,(Quan),肌钙蛋白是死亡的独立预测因子，也是中风严重性的一个替代指标。,第四十八页，共五十页。,对于鉴别,(Bie),缺血性心脏损害与非特异性心脏损害的一点建议,注意动态监测肌钙蛋白的变化（基线、,6-9,小时，,12-24,小时,）,如肌钙蛋白水平相对稳定，倾向于慢性疾病所致，如慢性肾功能不全、心力衰竭、心肌炎、淀粉样变等。,相反，如果肌钙蛋白水平出现动态变化（,NACB,推荐，,3-6,小时复查肌钙蛋白较基线水平升高或,(Huo),降低,20%,），更倾向于急性心肌梗死的诊断。,肌钙蛋白升高的最后解释，应结合临床表现及其他实验室检查结果。,第四十九页，共五十页。,内容,(Rong),总结,心脏标志物升高的临床解读。AST、LDH及其同工酶对诊断AMI特异性差，也不再推荐用于诊断AMI。25%，甚至大于CK的活性：应注意假阳性的可能。1型：自发性心肌梗死，由1次原发性冠状动脉事件（例如斑块侵蚀及破裂、裂隙或夹层）引起。在基线cTn正常、接受PCI的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限提示围手术期心肌坏死。推荐立即行cTn检测，在3-6小时后行第二份血标本检测。如果cTn水平升高，第二份血标本cTn值需升高20%及以上。每个检测方法的正常上限第99百分位时的变异系,(Xi),数应当在10%以下。由于肌钙蛋白对心梗并非特异，在临床疑诊心梗时才进行肌钙蛋白检测。在终末期肾病患者中，肌钙蛋白水平在6-9小时增加20%应诊断为急性心肌梗死。如扩张型心肌病心衰患者的基础肌钙蛋白水平低于缺血性心肌病心衰患者,第五十页，共五十页。,