急性心肌梗死的PCI治疗及诊断基础培训.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心肌梗死的PCI治疗,PCI(Percutaneous coronary intervetion)经皮冠状动脉,(Mai),介入,第一页，共五十九页。,冠脉,(Mai),解剖,第二页，共五十九页。,乳头肌,(Ji),动脉,第三页，共五十九页。,左,(Zuo),主干闭塞,第四页，共五十九页。,前降支闭,(Bi),塞,第五页，共五十九页。,回旋,(Xuan),支闭塞,第六页，共五十九页。,右冠脉闭,(Bi),塞,第七页，共五十九页。,造影、切,(Qie),片、肉眼所见,第八页，共五十九页。,PTCA治,(Zhi),疗,第九页，共五十九页。,支架治,(Zhi),疗,第十页，共五十九页。,急性心肌梗死再灌注治疗,(Liao),前处理:,第1步:首先给患者嚼服300毫克阿司匹林,不是先含服消心痛或静点硝酸甘油.,第2步止痛:吗啡静脉注射,(She),-心源性休克时除外.(不要皮下或肌肉注射).,急性心肌梗死止痛在国外已禁用杜冷丁,(此药有可能增加死亡率),不管介入治疗与否,目前,(2007年ACC/AHA指南),强调双重抗血小板治疗,即阿司匹林和氯比格雷同时口服.,第十一页，共五十九页。,再,(Zai),灌注治疗:,1.PCI治疗-,目前直接PCI是AMI最好的治疗.,2.溶栓治疗.,3.急诊搭桥治疗.,美国2007ACC/AHA急性心肌梗死治疗指南把急诊PCI列,(Lie),入为I类适应证(证据水平为A级)-意思就是,公认的,源自多个,随机临床度验,的适应证.,第十二页，共五十九页。,PCI和溶栓治疗适,(Shi),应症,急诊PCI适应,(Ying),症:(2007年ACC/AHA的治疗指南),1.ST段抬高(相邻2导联)或伴新发左束支传导阻滞者,2.症状发作12小时内(尤其指严重充血性心衰或肺水肿者),最好6小时内.,3.症状发生12-24小时,有充血性心衰,血液动力学及心电活动不稳定,有持续缺血证据,4.就诊到球囊扩张时间小于90分钟,5.不适合静脉溶栓者,.(PCI心源性休克死亡率降至50%,而溶栓后死亡率为80-90%),溶栓适应症:,1.早期就诊(症状开始后3小时),2.创伤性策略不宜选择,1导管室已占用或没有导管检查检查条件,2找血通路有困难,3不能找到能熟练做PCI的医院,4做创伤性治疗会延误时间(运送病人时间长,门气囊时间超过90分钟,3.就诊到溶栓时间应小于30分钟,第十三页，共五十九页。,PCI较,(Jiao),溶栓治疗有下列优点:,1.梗死相关血管开通率明显增加,开通率大于等于95%,溶栓治疗开通率为50-80%.,2.减少心肌缺血复发,开通血管残余狭窄小,PCI后TIMI3级血流达90%以上,而溶栓治疗最多50-55%,故溶栓治疗后15-30%缺血复发.,3.几乎不发生脑出血,溶栓后0.3-1%颅内出血.,4.联合终点事件减少(死亡再梗需要血流重建,(Jian),或致残性出血),TIMI(Thromboysis in Myocardial Infarction),心肌梗死溶栓治疗,第十四页，共五十九页。,PCI较溶栓优越的原,(Yuan),因,1.溶栓治疗是基于血栓性冠状动脉阻,(Zu),塞,但是很大比例的急性心肌梗死中,血栓可能并没有扮演主要的角色.,2.动力学的阻塞包括斑块破裂,壁内出血,撕裂和痉挛,占30%,故此部分用溶栓治疗是无效的.,第十五页，共五十九页。,急性心肌梗死PCI治,(Zhi),疗方法：,1,.,直接(direct)PCI,:,最常用的急诊PCI.,2.易化(facilitated)PCI,：先给溶栓药然后行PCI,80年代证实产生一系列不良后果.1死亡率增加-使该项研究提前终止。（,其死亡率的增加可能与院前溶栓所,(Suo),致的再灌注心律失常有关,。）,2增加出血并发症.（,在急诊室先给溶栓药物或半量溶栓药物后，马上行介入治疗的临床疗效优于直接P C I已有报道，(PACT试验)尚需要进一步研究证实。）,3,.,补救性(rescue)PCI,：溶栓治疗失败后AMI12小时内及高危病人行补救性PCI.,临床价值已Cleveland临床研究中得以证实，补救性PCI组中死亡与严重心力衰竭的发生率从保守组的17下降到6，说明补救性PCI的临床疗效优于再次的溶栓或保守治疗,第十六页，共五十九页。,5,.,转运PCI,：在AMI发病的312 小时之间行转运PCI，转运时间应小于9O分钟，多数报道显示转运PCI的临床疗效仍优于溶栓冶疗的疗效(死亡率和中风的发生率降低，心肌梗死面积减少)，但在AMI发病3小时内，不主张行转运PCI，因溶栓治疗再通率高，其临床疗效与直接PCI治疗相当。,6,.,延迟(delayed)PCI,:,即使溶栓治疗成功后(1周后-3个月内),患者仍应例行冠状动脉造影,以便进行长期治疗.(2008年ESC建议),相当于灾后重建,冠状动脉内溶栓治疗,:,目前被PCI治疗替代.因冠状动脉内插管会,(Hui),耽误时间.只保留于罕见的场合,比如冠状动脉造影时发生冠状动脉内血栓.,但神经内科介入治疗仍采用颈动脉内或椎动脉内打药的方法.,第十七页，共五十九页。,急性心,(Xin),肌梗死的PCI治疗术前准备:,1.腹股沟区备皮,泛影,(Ying),普胺试敏,泛影,(Ying),普胺过敏的用原剂碘海醇,优维显试敏.,2.口服阿司匹林300毫克和首剂氯吡格雷300毫克(根据体重可以口服到600毫克),以后每天口服75毫克.,3.术前检查血尿常规、肝肾功能、血离子、凝血四项、输血三项、床头心脏彩超.,4.根据病情准备除颤器,临时起搏器等.,第十八页，共五十九页。,急性心肌梗,(Geng),死的,补救性PCI,治疗,患者:郎立民 男 61岁,平素身体健康.2005年8月9日晚22:00入院.,主诉:持续胸骨后压榨性闷痛2小时.,查体:无明显阳性体症,心电图:V1-V5ST段,(Duan),弓背向上抬高,诊断急性广泛前壁心肌梗死,治疗:,入院后立即予尿激酶150万溶栓治疗,但2小时后胸痛未完全缓解,V1-V5心电图ST段回落不足50%,考虑溶栓不成功,但生命体征稳定.向家属交待,家属积极要求介入治疗.,第十九页，共五十九页。,右,(You),冠脉造影,第二十页，共五十九页。,左前降支中段闭,(Bi),塞,第二十一页，共五十九页。,左前降支右侧,(Ce),、足位,第二十二页，共五十九页。,导,(Dao),丝穿过闭塞处,第二十三页，共五十九页。,球,(Qiu),囊扩张,第二十四页，共五十九页。,球囊扩,(Kuo),张后血流恢复,第二十五页，共五十九页。,支架到达病变,(Bian),处,第二十六页，共五十九页。,支架扩张完,(Wan),毕,第二十七页，共五十九页。,手,(Shou),术结束,第二十八页，共五十九页。,急,(Ji),性心肌梗死的,补救性PCI,治疗：,该患:刘飙,(Biao),男 38岁.2008年7月2日12时左右入院,主诉:胸骨后压榨性疼痛1.5小时,查体:心率:54次/分,血压:140/80mmHg,心电图:IIIIIAVF,V6-9ST段抬高,诊断急性下 后壁心肌梗死,治疗:,入院后立即予尿激酶150万单位溶栓治疗,但2小时后病人仍胸痛,ST段无明显回落,考虑溶栓无效.家属不同意介入治疗.约发病后8小时左右,病人神志恍惚,血压90/60mmHg,心率:48次/分左右,家属坚决要求介入治疗,第二十九页，共五十九页。,右冠,(Guan),脉近段完全闭塞,第三十页，共五十九页。,左侧冠,(Guan),脉无异常,第三十一页，共五十九页。,导丝穿过,(Guo),病变后部分血流恢复,第三十二页，共五十九页。,球囊到达,(Da),病变处,第三十三页，共五十九页。,球囊,(Nang),扩张,第三十四页，共五十九页。,球囊反复扩,(Kuo),张,第三十五页，共五十九页。,球囊,(Nang),扩张结果不满意,第三十六页，共五十九页。,球囊反复,(Fu),扩张,第三十七页，共五十九页。,支,(Zhi),架到达病变,第三十八页，共五十九页。,支,(Zhi),架扩张,第三十九页，共五十九页。,局,(Ju),部斑块移位,第四十页，共五十九页。,球囊,(Nang),扩张,第四十一页，共五十九页。,局,(Ju),部改善,第四十二页，共五十九页。,置入另一个支,(Zhi),架,第四十三页，共五十九页。,支架,(Jia),扩张,第四十四页，共五十九页。,两支架重叠处,(Chu),加压扩张,第四十五页，共五十九页。,血流恢复,(Fu),满意,第四十六页，共五十九页。,急性心肌梗死,(Si),的,延迟PCI,治疗,李巨锋 男 68岁,诊断:广泛前前壁心肌梗死,急诊入院后尿激酶100万单位溶栓治疗过.出院后坚持口服阿司匹林,氯吡格雷,美托洛尔,辛伐他汀等药物.,发病,(Bing),1个月后行冠状动脉介入(PCI)治疗.,第四十七页，共五十九页。,急性心肌,(Ji),梗死的PCI治疗,第四十八页，共五十九页。,急,(Ji),性心肌梗死的PCI治疗,第四十九页，共五十九页。,急性心肌,(Ji),梗死的PCI治疗,第五十页，共五十九页。,急性心肌梗死的PCI治,(Zhi),疗,第五十一页，共五十九页。,球囊扩,(Kuo),张,第五十二页，共五十九页。,球囊,(Nang),扩张后,第五十三页，共五十九页。,支,(Zhi),架到达病变处,第五十四页，共五十九页。,急性心肌梗死,(Si),的PCI治疗,第五十五页，共五十九页。,急性心肌梗,(Geng),死的PCI治疗,第五十六页，共五十九页。,急,(Ji),性心肌梗死的PCI治疗,第五十七页，共五十九页。,急性,(Xing),心肌梗死的PCI治疗,第五十八页，共五十九页。,内容,(Rong),总结,急性心肌梗死的PCI治疗PCI(Percutaneous coronary intervetion)经皮冠状动脉介入。造影、切片、肉眼所见。美国2007ACC/AHA急性心肌梗死治疗指南把急诊PCI列入为I类适应证(证据水平为A级)-意思就是公认的源自多个随机临床度验的适应证.。1导管室已占用或没有导管检查检查条件。4做创伤性治疗会延误时间(运送病人时间长,门气囊时间超过90分钟。3.几乎不发生脑出血,溶栓后,(Hou),0.3-1%颅内出血.。2.易化(facilitated)PCI：先给溶栓药然后,(Hou),行PCI,80年代证实产生一系列不良后,(Hou),果.1死亡率增加-使该项研究提前终止。（其死亡率的增加可能与院前溶栓所致的再灌注心律失常有关。4.根据病情准备除颤器,临时起搏器等.,第五十九页，共五十九页。,