矿职业卫生相关台账记录.doc

生产经营单位基本情况

单位名称

单位地址

法定代表人

分管领导

电话

分管部门

电话

部门
负责人

电 话

行业分类

建矿时间

专(兼)职
人员

职业病防治经费（万元）

投资规模

单位性质

劳动者总人数

接触有害因素人数
男

女

劳动者培
训情况
经过职业卫生培训
主要职业病
危害因素
粉尘、噪声、有毒有害气体
填表人： 填表时间：

检槽田煤矿接触职业病危害因素作业人员登记表

序号
姓名
单位
岗位
职业病危害
因素种类
预防措施
职业体检周期
上次职业体检是否合格
备注

统计人： 统计时间：
职业病危害因素及防护措施
序号
职业病危害因素名称
职业病危
害因素来源
作业方式
作业场所
浓(强)度
职业病防
护设施名称
应急预案
备注
有
无

注：[职业病危害因素来源] 产生或存在职业病危害因素的工序或装置。
[作业方式] 指产生或存在职业病危害因素的设备或工序的密闭化、自动化程度。可按全密闭、半密闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等情况填写。
接触职业病因素危害人员基本情况一览表
年 度
职工总人数
生产工人数
职工数
接触各类有害因素职工数
粉 尘
毒 物
物 理
其 他
计
男
女
计
男
女
计
男
女
计
男
女
计
男
女

注：在岗位的临时工、合同工、外包内做工、退休聘用工等非编制职工均需一并统计
职业卫生管理机构建立及人员配备情况

人员类别
人数
人员姓名
职责文件编号
领导小组

主要负责人

主管领导

管理机构

管理机构负责人

专（兼）职管理人员

职业危害监测人员

其他管理人员

检槽田煤矿有害因素浓度（强度）测定结果

测定
时间
有害因素名 称
地点
作业
人数
最高
限值
测定结果
达标情况
（是/否）
测定单位或人员

应急救援设施配置、维修及保养情况

序号
防护设施
名称
型 号
数 量
存放地点
起用时间
用 途
维修
时间
保养
时间
更换
时间
负责人

职业病防护用品发放、检修、更换情况

用品
名称
时间
粉尘防护类
毒物防护类
物理因素防护类
其 他
发放
检修
更换
经手人
发放
检修
更换
经手人
发放
检修
更换
经手人
发放
检修
更换
经手人

新、改、扩建项目“三同时”审核、验收及备案情况
项目
名称
类 别
主要有害
因素
审核时间
验收时间
备案时间
审查或备案部门
单位经手人
新建
改建
扩建

职业病危害因素作业人员健康检查情况

检查时间
应检人数
实检人数
检查结果（人数）
检查机构
备注
正常
疑似
确诊
禁忌
其它

疑似职业病病例发生及处理情况

序号
姓 名
性 别
出生
年月
车 间
工 种
疑似职业病
病人
检查机构
体检
时间
处理
情况
备注

职业病病例发生及处置情况

序 号
姓 名
性 别
出生
年月
车 间
工 种
从业
工龄
诊断
病名
发病
（诊断）
日期
病情
变化
处置
措施
诊断
单位
备注