经口(鼻)气管插管改为经皮气管切开的医护配合.ppt

经口经口(鼻鼻)气管插管改为经气管插管改为经皮气管切开的医护配合皮气管切开的医护配合徐洋洋气管切开术（气管切开术（tracheostomytracheostomy）是）是指切开颈段气管前壁，插入气管指切开颈段气管前壁，插入气管套管，建立新的通道进行呼吸的套管，建立新的通道进行呼吸的一种技术。一种技术。气管切开术分为常规气管切开术、气管切开术分为常规气管切开术、经皮气管切开术、环甲膜切开术、经皮气管切开术、环甲膜切开术、微创气管切开术。微创气管切开术。手术目的手术目的1、解除上呼吸道梗阻（无法进行、解除上呼吸道梗阻（无法进行气管插管）气管插管）2、防止气道误吸并使气管支气管、防止气道误吸并使气管支气管分泌物容易清除（需要长期保留人分泌物容易清除（需要长期保留人工气道）工气道）3、长期应用呼吸机人工呼吸、长期应用呼吸机人工呼吸手术指征手术指征1 1、喉阻塞、喉阻塞、喉阻塞、喉阻塞2 2、下呼吸道分泌物潴留、下呼吸道分泌物潴留、下呼吸道分泌物潴留、下呼吸道分泌物潴留3 3、预防性气管切开、预防性气管切开、预防性气管切开、预防性气管切开4 4、昏迷并吞咽困难、昏迷并吞咽困难、昏迷并吞咽困难、昏迷并吞咽困难5 5、行气管插管的患者难以忍受、不能、行气管插管的患者难以忍受、不能、行气管插管的患者难以忍受、不能、行气管插管的患者难以忍受、不能顺利排除分泌物顺利排除分泌物顺利排除分泌物顺利排除分泌物6 6、各种原因导致的气管插管受限、各种原因导致的气管插管受限、各种原因导致的气管插管受限、各种原因导致的气管插管受限经皮气管切开的优点经皮气管切开的优点1 1、操作简单，抢救及时，可在床边单人操作，、操作简单，抢救及时，可在床边单人操作，、操作简单，抢救及时，可在床边单人操作，、操作简单，抢救及时，可在床边单人操作，避免了对危重患者的搬运避免了对危重患者的搬运避免了对危重患者的搬运避免了对危重患者的搬运2 2、手术范围局限，损伤小，不破坏气管环，操、手术范围局限，损伤小，不破坏气管环，操、手术范围局限，损伤小，不破坏气管环，操、手术范围局限，损伤小，不破坏气管环，操作时间短，减少手术出血作时间短，减少手术出血作时间短，减少手术出血作时间短，减少手术出血3 3、气管套管与切口组织解除紧密，术后发生皮、气管套管与切口组织解除紧密，术后发生皮、气管套管与切口组织解除紧密，术后发生皮、气管套管与切口组织解除紧密，术后发生皮下气肿、出血、切口溢痰、局部感染等机会较小下气肿、出血、切口溢痰、局部感染等机会较小下气肿、出血、切口溢痰、局部感染等机会较小下气肿、出血、切口溢痰、局部感染等机会较小4 4、切口愈合时间短，瘢痕小，并发症少，伤口、切口愈合时间短，瘢痕小，并发症少，伤口、切口愈合时间短，瘢痕小，并发症少，伤口、切口愈合时间短，瘢痕小，并发症少，伤口感染率低感染率低感染率低感染率低禁忌症禁忌症1、严重出血性疾病、严重出血性疾病2、下呼吸道占位性而致的呼吸困、下呼吸道占位性而致的呼吸困难难3、颈部恶性肿瘤、颈部恶性肿瘤4、无法识别气管生理解剖位置、无法识别气管生理解剖位置5、儿童、儿童并发症并发症1 1、出血，血块阻塞性窒息、出血，血块阻塞性窒息、出血，血块阻塞性窒息、出血，血块阻塞性窒息2 2、软骨环间隙扩开困难或暴力性间隙撕开、软骨环间隙扩开困难或暴力性间隙撕开、软骨环间隙扩开困难或暴力性间隙撕开、软骨环间隙扩开困难或暴力性间隙撕开过大过大过大过大3 3、间隙不清，误损伤气管周围组织、间隙不清，误损伤气管周围组织、间隙不清，误损伤气管周围组织、间隙不清，误损伤气管周围组织4 4、诱发心率失常，或心脏骤停猝死、诱发心率失常，或心脏骤停猝死、诱发心率失常，或心脏骤停猝死、诱发心率失常，或心脏骤停猝死5 5、气管痉挛、气管痉挛、气管痉挛、气管痉挛6 6、长期带管拔管后气管狭窄、长期带管拔管后气管狭窄、长期带管拔管后气管狭窄、长期带管拔管后气管狭窄气管切开与气管插管的比较气管切开与气管插管的比较死腔小死腔小阻力低阻力低吸痰容易吸痰容易容易口腔护理容易口腔护理减少喉损伤，保留声减少喉损伤，保留声门功能门功能患者容易耐受患者容易耐受有创操作，不易被接有创操作，不易被接受受感染机会相对增大感染机会相对增大技术要求稍高技术要求稍高费用高费用高1、用物准备 （1）一次性Portex成套器械盒，包括手术刀片、穿刺套管针、注射器、导丝、扩张器、特制的尖端带孔的气管扩张钳及气管套管。（2）药品：局部麻醉药物、镇静剂。（3）消毒液、生理盐水负压吸引、吸痰管、急救车、手术衣、气囊压力表、无菌纱布。操作方法患者准备 患者一般取仰卧位，肩部垫高，头后仰并固定于正中位，使下颌、喉结、胸骨切迹在同一直线上，气管向前突出，使气管上提并与皮肤接近，使气管充分暴露。手术护理配合第一步：消毒并给足氧气使机体保第一步：消毒并给足氧气使机体保持充足的氧和，护士站在患者的床持充足的氧和，护士站在患者的床头头顶部，此时护士应协助将气管头头顶部，此时护士应协助将气管插管退致距门齿插管退致距门齿1718cm(实际是实际是20cm)，并固定好气管插管，保持，并固定好气管插管，保持头部处于正中位，随时准备吸痰。头部处于正中位，随时准备吸痰。同时严密观察生命体征的变化，特同时严密观察生命体征的变化，特别是别是SpO2的变化。的变化。第二步：摆放体位：此时护士第二步：摆放体位：此时护士应协助医生取患者仰卧位，肩应协助医生取患者仰卧位，肩背下方垫一小枕，使头后仰成背下方垫一小枕，使头后仰成过伸位，充分暴露颈部。过伸位，充分暴露颈部。第三步：确认解剖标志和穿刺点：第三步：确认解剖标志和穿刺点：一般选择颈前正中线一般选择颈前正中线2、3气管软骨气管软骨环间作为穿刺点，此时护士应吸净环间作为穿刺点，此时护士应吸净气管插管内及口腔内分泌物，对清气管插管内及口腔内分泌物，对清醒患者做好心理护理，对不配合或醒患者做好心理护理，对不配合或躁动患者手术开始时按医嘱给予一躁动患者手术开始时按医嘱给予一定镇静药，由于镇静药对血压有一定镇静药，由于镇静药对血压有一定影响所以应严密观察患者生命体定影响所以应严密观察患者生命体征。征。第四步：行局部麻醉，在穿刺第四步：行局部麻醉，在穿刺点行点行1.52.0cm大小的横切口。大小的横切口。第五步：用穿刺针确定气道：第五步：用穿刺针确定气道：抽有生理盐水的空针接在穿刺抽有生理盐水的空针接在穿刺针上，回抽有气泡后送导丝入针上，回抽有气泡后送导丝入气管，此时护士应避免患者头气管，此时护士应避免患者头部摆动营养手术操作，同时观部摆动营养手术操作，同时观察病情。察病情。第六步：沿导丝送入扩张器和第六步：沿导丝送入扩张器和专用扩张钳扩开组织和气管壁：专用扩张钳扩开组织和气管壁：此时护士在扩张钳扩张软组织此时护士在扩张钳扩张软组织时，及时吸出切口处呼吸道分时，及时吸出切口处呼吸道分泌物，避免呼吸道分泌物喷沾。泌物，避免呼吸道分泌物喷沾。第七步：沿导丝放入适宜的气第七步：沿导丝放入适宜的气切套管，拔出气切套管内芯和切套管，拔出气切套管内芯和导丝，此时护士在气切导管置导丝，此时护士在气切导管置入成功吸出气管内痰液，并拔入成功吸出气管内痰液，并拔出气管插管，并协助妥善固定出气管插管，并协助妥善固定气切套管，松紧度以一指为宜，气切套管，松紧度以一指为宜，打死结，接呼吸机并注意观察打死结，接呼吸机并注意观察病情。病情。术后护理手术完毕后护士应严密观察生命体手术完毕后护士应严密观察生命体征尤其是征尤其是SpO2和和BP的变化；注意的变化；注意切口有无渗血、皮下气肿等；班班切口有无渗血、皮下气肿等；班班检查固定带一次；按需吸痰；做好检查固定带一次；按需吸痰；做好气道湿化和护理。气道湿化和护理。注意事项1、术前：镇静剂不能过量使用，、术前：镇静剂不能过量使用，以免加重呼吸抑制，床旁应备好氧以免加重呼吸抑制，床旁应备好氧气、吸引器、急救药品、气管切开气、吸引器、急救药品、气管切开包以及型号合适的气管套管。包以及型号合适的气管套管。注意事项2 2、术后、术后、术后、术后：（：（：（：（1 1）防托管窒息：若不慎脱）防托管窒息：若不慎脱）防托管窒息：若不慎脱）防托管窒息：若不慎脱出，应立即将患者置于气管切开术的体出，应立即将患者置于气管切开术的体出，应立即将患者置于气管切开术的体出，应立即将患者置于气管切开术的体位，用止血钳分开气管切口，将套管重位，用止血钳分开气管切口，将套管重位，用止血钳分开气管切口，将套管重位，用止血钳分开气管切口，将套管重新置入。（新置入。（新置入。（新置入。（2 2）保持气管套管通畅。）保持气管套管通畅。）保持气管套管通畅。）保持气管套管通畅。（3 3）维持下呼吸道通畅：维持室内温）维持下呼吸道通畅：维持室内温）维持下呼吸道通畅：维持室内温）维持下呼吸道通畅：维持室内温湿度适宜，做好气道湿化。（湿度适宜，做好气道湿化。（湿度适宜，做好气道湿化。（湿度适宜，做好气道湿化。（4 4）防止）防止）防止）防止伤口感染伤口感染伤口感染伤口感染注意事项3、防止意外拔管：烦躁病人适当、防止意外拔管：烦躁病人适当约束，必要时遵医嘱应用镇静剂。约束，必要时遵医嘱应用镇静剂。