颈段硬膜外腔侧隐窝阻滞.ppt

颈颈段硬膜外腔段硬膜外腔侧隐窝侧隐窝穿刺置管穿刺置管进进路的研究和路的研究和应应用用 1-颈颈椎病椎病硬膜外腔注药 有效 颈颈肩上肢痛肩上肢痛传统进路 经经棘突棘突间间穿刺穿刺 硬膜囊后间隙病病变变椎椎间盘间盘 硬膜囊前硬膜囊前间间隙隙 神神经经根炎根炎 侧隐窝侧隐窝 扩散作用 增加药量侧隐窝进路 小关小关节节内内缘缘穿刺置管穿刺置管硬膜囊 前间隙或/和侧隐窝 2-方 法(1)一、一、侧隐窝侧隐窝穿刺穿刺进进路的确定路的确定 根据尸体解剖根据尸体解剖标标本、本、CT及及MR测测量：量：颈颈椎管横径椎管横径较较小小 为为2325mm 硬膜囊横径硬膜囊横径较较大大 为为1720mm 因此欲行因此欲行侧隐窝侧隐窝穿刺，若穿刺穿刺，若穿刺针针穿越穿越 侧隐窝侧隐窝，则则有可能有可能伤伤及硬膜囊或神及硬膜囊或神经经根袖根袖3-方 法(2)这这种种解解剖剖特特点点决决定定较较安安全全的的方方法法是是将将穿穿刺刺针针穿穿透透侧侧隐隐窝窝的的后后壁壁（黄黄韧韧带带），经经针针内内置置管管法法将将导导管管置置入入侧侧隐隐窝窝并并达达侧侧隐隐窝窝前前壁壁或或硬硬膜膜囊囊前前间间隙隙（椎（椎间盘间盘突出突出处处）。）。颈颈椎椎椎椎板板向向外外直直接接延延续续转转变变成成上上下下关关节节突突，无无椎椎板板外外切切迹迹，关关节节面面呈呈前前上上后后下下位位，关关节节间间隙隙窄窄，故故行行侧侧隐隐窝窝穿刺只有穿刺只有小关小关节节内内缘缘一条一条进进路。路。4-方 法(3)二、二、进进路的路的设计设计及穿刺方法及穿刺方法1、小关小关节节内内缘间缘间距的距的测测量量 X线线片片显显示示 CT、MR 关关节节柱内柱内缘缘 钩钩状突外状突外缘缘 小关小关节节内内缘间缘间距距 测测量量结结果果为为2325mm(C5-7水平水平)平均平均24mm5-方方 法法(4)2、确定确定进针进针点点 选择选择病病变间变间隙的下隙的下12个个间间隙隙为为穿刺穿刺间间隙，构成隙，构成该该穿刺穿刺间间隙的下隙的下位棘突位棘突为为穿刺水平。旁开距离穿刺水平。旁开距离为测为测得的得的该该小关小关节节内内缘间缘间距除以距除以2，再减去，再减去2mm。如：C5-6间盘左后突出 穿刺间隙 选C6-7或C7-T1间隙 测量 C6-7小关节内缘间距为24mm 进针点 C7棘突向左旁开10mm（2422）6-方 法(5)3、穿穿刺刺置置管管方方法法 16G硬硬膜膜外外穿穿刺刺针针经经进进针针点点垂垂直直进进针针达达C7左左侧侧椎椎板板，稍稍退退针针，改改朝朝头头端端4560角角进进针针，使使穿穿刺刺针针勺勺状状面面背背侧侧紧紧贴贴椎椎板板及及其其上上缘缘滑滑入入小小关关节节内内缘缘，遇遇到到阻阻力力为为黄黄韧韧带带，退退出出针针芯芯，接接装装有有生生理理盐盐水水的的注注射射器器，边边加加压压边边进进针针。一一旦旦阻阻力力消消失失，有有落落空空感感，为为突突破破黄黄韧韧带带进进入入侧侧隐隐窝窝。回回抽抽无无血血无无液液，注注液液气气无无阻阻力力，则则可可向向头头端端置置管管100mm，再再退退管管，留留管管2030mm（平平C5-6水平），水平），稳稳妥固定。妥固定。7-方 法(6)4、注注药药试试验验 注注入入含含氟氟美美松松的的0.8%利利多多卡卡因因2ml，观观察察20min，颈颈项项部部及及患患侧侧上上肢肢疼疼痛痛消消失失，并并有有温温热热、麻麻木木感感。测测阻阻滞滞神神经经根根分分布布区区域域痛痛觉觉及及触触觉觉减减退退，肌肌力力稍稍减减弱弱，但但不不影影响响指指间间关关节节及及腕腕关关节节的的运运动动，说说明明导导管管顶顶端端恰恰好好位位于于病病变变神神经经根根处处而而无无误误入入蛛蛛网网膜膜下下腔腔及及硬硬膜膜下下腔腔征象。征象。8-方 法(7)三、三、临临床床应应用及用及CT验证验证 选选择择症症状状、体体征征及及影影像像学学相相一一致致、诊诊断断明明确确、多多种种非非手手术术治治疗疗无无效效的的颈颈椎椎病病病病人人45例例（其其中中根根型型颈颈椎椎病病12例例，颈颈根根混混合合型型颈颈椎椎病病28例例，脊脊髓髓型型颈颈椎椎病病3例例，交交感感型型颈颈椎椎病病2例例）。穿穿刺刺置置管管成成功功并并经经注注射射局局麻麻药药试试验验无无误误后后，注注射射胶胶原原蛋蛋白白酶酶1200u/2ml，住住院院观观察察疗疗效和不良反效和不良反应应。9-方 法(8)其其中中10例例病病人人在在置置管管成成功功注注药药试试验验无无误误后后，缓缓慢慢（1ml/min）注注射射50倍倍稀稀释释的的欧欧乃乃派派克克2ml。开开始始注注射射0.2ml时时，CT扫扫描描观观察察导导管管位位置置。注注射射结结束束后后，观观察察造造影影剂剂的分布情况。的分布情况。10-导导管沿小关管沿小关节节内内缘缘 进进入入侧隐窝侧隐窝导导管断端位于管断端位于侧隐窝侧隐窝11-结结 果果 45例病人穿刺置管全部例病人穿刺置管全部顺顺利成功。溶利成功。溶盘盘注注药药后无一例出后无一例出现现不良反不良反应应。1015天后，天后，疼痛消除率疼痛消除率60%，疼痛，疼痛缓缓解率解率100%，所有，所有病人的麻木酸病人的麻木酸胀胀感均有不同程度减感均有不同程度减轻轻。3例例脊髓型脊髓型颈颈椎病病人的肌椎病病人的肌张张力恢复接近正常，力恢复接近正常，下肢病理反射减弱，下肢病理反射减弱，2例交感型例交感型颈颈椎病病人椎病病人的的头头昏、昏、脑胀脑胀、失眠及胸、失眠及胸闷闷症状减症状减轻轻，心，心率降至正常。率降至正常。12-结结 果果 10例病人例病人CT造影造影显显示示导导管位置全部管位置全部沿小关沿小关节节内内缘进缘进入入侧隐窝侧隐窝。造影造影剂剂分布分布：2例在硬膜囊前例在硬膜囊前间间隙隙;5例在硬膜囊前例在硬膜囊前间间隙及隙及侧隐窝侧隐窝;3例在患例在患侧侧隐窝侧侧隐窝。13-造影造影剂剂分布在分布在:硬膜囊前硬膜囊前间间隙隙 侧隐窝侧隐窝及硬膜囊前及硬膜囊前间间隙隙 侧侧 隐隐 窝窝14-讨讨 论论(1)颈颈椎椎间盘间盘向后突出，可向后突出，可压压迫硬膜囊和脊迫硬膜囊和脊髓，表髓，表现为现为脊髓型脊髓型颈颈椎病，椎病，颈颈椎椎间盘间盘突向突向侧侧后方，可后方，可压压迫神迫神经经根，引起神根，引起神经经根充血、根充血、水水肿肿、渗出。另外，、渗出。另外，间盘间盘突出突出时释时释放的化放的化学物学物质质可直接刺激神可直接刺激神经经根引起化学性神根引起化学性神经经炎，表炎，表现为严现为严重的根性神重的根性神经经痛。痛。15-讨讨 论论(2)将将药药物注射到硬膜囊后物注射到硬膜囊后间间隙亦可使隙亦可使药药物物扩扩散到病散到病变侧隐窝变侧隐窝或硬膜囊前或硬膜囊前间间隙，但因隙，但因病病变处变处的炎性粘的炎性粘连连，通透性差，通透性差，药药液液扩扩散散至病至病变侧隐窝变侧隐窝的量的量远远小于正常小于正常侧隐窝侧隐窝和硬和硬膜囊后膜囊后间间隙。欲保隙。欲保证证到达病到达病变侧隐窝变侧隐窝的的药药量，就必量，就必须须增加注增加注药药容量和容量和压压力，力，这样则这样则易使易使药药液液扩扩散范散范围过围过广，在保广，在保证疗证疗效的同效的同时时，也增加了副作用，也增加了副作用发发生的可能性。生的可能性。传统传统硬膜外穿刺置管也硬膜外穿刺置管也难难以以绕过绕过硬膜囊到达病硬膜囊到达病变侧隐窝变侧隐窝。16-讨讨 论论(3)研究研究颈颈椎解剖特点，椎解剖特点，发现经发现经小关小关节节内内缘缘穿刺置管可直接到达穿刺置管可直接到达侧隐窝侧隐窝。本。本组组10例例CT造影病人，造影造影病人，造影剂剂全部分布在病全部分布在病变侧隐窝变侧隐窝或或/和硬膜囊前和硬膜囊前间间隙。隙。45例病人局麻例病人局麻药试验药试验，即可出即可出现现主主诉诉区域的疼痛消失，无任何不良区域的疼痛消失，无任何不良反反应发应发生，均生，均证证明明经经小关小关节节内内缘缘穿刺置管注穿刺置管注药药，可使，可使药药液集中在病液集中在病变侧隐窝变侧隐窝或或/和硬膜和硬膜囊前囊前间间隙，可克服隙，可克服传统进传统进路路难难以将以将药药液集中液集中在病在病变变部位的缺点。部位的缺点。17-讨讨 论论(4)X线线正位片正位片难难以清楚以清楚显显示示颈颈椎小关椎小关节节，故故难难以在以在X线线正位片上正位片上测测量小关量小关节节内内缘间缘间距。但因距。但因颈颈椎椎钩钩状突外状突外缘缘与小关与小关节节内内缘缘在同一矢状面上，且正位在同一矢状面上，且正位X线线片片显显示示钩钩状状突非常清楚，故可借助突非常清楚，故可借助测测量量钩钩突外突外缘间缘间距而得知小关距而得知小关节节内内缘间缘间距，以确定距，以确定进针进针点离开后正中点离开后正中线线的距离。的距离。18-讨讨 论论(5)为为使穿刺安全使穿刺安全顺顺利，利，进针时进针时稍使稍使针针向外向外倾倾斜斜5，故，故进针进针点比小关点比小关节节内内缘缘的投影偏的投影偏内内2mm（测测得数得数值值除以除以2后再减去后再减去2mm），），这样临这样临床床应应用安全且成功率高。用安全且成功率高。CT造影造影显显示示导导管位置恰在小关管位置恰在小关节节内内缘缘，证证明用明用该测该测量方法确定的量方法确定的进针进针点是正确的。点是正确的。我我们们体会，体会，正确正确标标定定进针进针点点是穿刺置管成是穿刺置管成功的关功的关键键步步骤骤。19-讨讨 论论(6)该进该进路可广泛路可广泛应应用于用于颈颈肩臂疼痛的治肩臂疼痛的治疗疗。应应用中确保并充分用中确保并充分证证明明导导管位置的正确是管位置的正确是至关重要的。注射局麻至关重要的。注射局麻药药之前，要之前，要认认真真检检查查上肢感上肢感觉觉、肌力和神、肌力和神经经反射，以便与局反射，以便与局麻麻药试验药试验后后进进行准确行准确对对比。注射局麻比。注射局麻药药后，后，观观察察时间时间要足要足够长够长(不小于不小于30min)。因穿。因穿刺置管中若刺置管中若损伤损伤硬膜或在神硬膜或在神经经根急性炎症根急性炎症期，硬脊膜通透性会增加，期，硬脊膜通透性会增加，药药物渗入硬膜物渗入硬膜下腔的下腔的时间时间要比直接要比直接误误入入长长得多。得多。20-讨讨 论论(7)最最后后，应应该该特特别别强强调调指指出出，颈颈段段硬硬膜膜囊囊内内容容纳纳的的是是脊脊髓髓，一一旦旦穿穿刺刺置置管管过过程程造造成成损损伤伤，将将会会引引起起高高位位截截瘫瘫，故故高高位位硬硬膜膜外外腔腔穿穿刺刺置置管管必必须须由由具具有有丰丰富富临临床床经经验验和和熟熟练练操操作作技技术术的的麻麻醉醉科科医医生生实实施施。导导管管达达要要求求位位置置后后行行局局麻麻试试验验是是保保证证安安全全的的重重要要措措施施。局局麻麻试试验验时时要要严严密密观观察察病病人人的的意意识识、呼呼吸吸、循循环环及及各各种种生生命命指指标标，确确认认导导管管位位置置准准确确无无误误后后，方方可可注注射射胶胶原原酶酶溶溶液液或消炎或消炎镇镇痛液。痛液。21-结结 论论 经经颈颈段段小小关关节节内内缘缘穿穿刺刺进进路路，是是到到达达硬硬膜膜外外腔腔侧侧隐隐窝窝的的一一条条近近捷捷而而安安全全的的进进路路，精精确确测测量量、准准确确标标定定进进针针点点是是确确保保穿穿刺刺成成功功的的关关键键。经经置置入入侧侧隐隐窝窝的的导导管管注注射射药药物物，可可使使药药物物集集中中作作用用在在病病变变侧侧隐隐窝窝或或/和和硬硬膜膜囊囊前前间间隙隙，提提高高疗疗效效，减减少副作用少副作用。22-