急性胸痛-专家教学.ppt

第十四章第十四章 第二节第二节 急性胸痛急性胸痛 肖士桂（一）（一）胸痛的概述（二）（二）急性冠脉综合征（三）（三）主动脉夹层（四）（四）自发性食道破裂主要教学内容主要教学内容一、概一、概 述述 四大病因 胸壁、呼吸、心血管、消化系统疾病胸壁疾病引起胸痛的特点胸壁疾病引起胸痛的特点 1.胸痛固定在病变所在部位，病变处 疼痛伴压痛。2.胸廓活动（呼吸、咳嗽及手臂运动）时疼痛加剧，主要由炎症、外伤引 起。呼吸系疾病所致胸痛的特点呼吸系疾病所致胸痛的特点1.常因深呼吸、咳嗽加剧。2.胸壁无压痛。3.伴有原发病的症状和体征，咳嗽、发热、呼吸困难、咯血等。4.体格检查可发现阳性体征，x线或CT检查 可发现病灶。心血管疾病所致胸痛的特点心血管疾病所致胸痛的特点 1.疼痛部位多在胸骨后、心前区，少 数可在剑突下、且向左肩、左臂内 侧放射。2.常因体力活动诱发或加剧，休息后 好转或缓解。纵膈、食道疾病所致胸痛的特点纵膈、食道疾病所致胸痛的特点1.部位：胸骨后。2.食道炎疼痛为烧灼样，进食或吞咽动 作时加重，伴吞咽困难。3.反流性食管炎的胸骨后灼痛，饱餐后出 现，仰卧或俯卧位加重；服用抗酸剂和促 胃肠动力药可减轻或缓解。4.可与冠心病同时存在。胸痛的的病因及鉴别诊断胸痛的的病因及鉴别诊断 1616器官器官/系系统统危重症危重症诊诊断断急症急症诊诊断断非急症非急症诊诊断断心心脏脏血管血管急性冠脉急性冠脉综综合征合征主主动动脉脉夹层夹层心心脏压脏压塞塞不不稳稳定心定心绞绞痛痛心肌炎心肌炎心心脏脏瓣膜病瓣膜病主主动动脉瓣狭窄脉瓣狭窄二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂肥厚性心肌病肥厚性心肌病稳稳定型心定型心绞绞痛痛胸肺胸肺肺栓塞肺栓塞张张力性气胸力性气胸气胸气胸纵纵隔炎隔炎肺炎肺炎 胸膜炎胸膜炎肿肿瘤瘤消化道系消化道系统统食道食道损伤损伤食道撕裂食道撕裂胆囊炎胆囊炎食道反流食道反流消化性消化性溃疡溃疡胆囊炎胆囊炎骨骼、肌肉、关骨骼、肌肉、关节节肌肉肌肉劳损劳损肋骨骨折肋骨骨折肋肋软软骨炎骨炎 关关节节炎炎肿肿瘤瘤非特异性胸壁痛非特异性胸壁痛神神经经系系统统带带状疱疹状疱疹肋间神经痛肋间神经痛其他其他心理性心理性过过度通气度通气 有助于胸痛的诊断和鉴别诊断有助于胸痛的诊断和鉴别诊断疼痛的部位疼痛的部位疼痛的性质疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状既往史既往史 胸痛的性质胸痛的性质带状疱疹带状疱疹带状疱疹带状疱疹 刀割样或灼痛，剧烈难忍刀割样或灼痛，剧烈难忍刀割样或灼痛，剧烈难忍刀割样或灼痛，剧烈难忍反流性食管炎反流性食管炎反流性食管炎反流性食管炎 烧灼痛烧灼痛烧灼痛烧灼痛心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛 压榨性压榨性压榨性压榨性心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 较心绞痛更为剧烈伴有频死感较心绞痛更为剧烈伴有频死感较心绞痛更为剧烈伴有频死感较心绞痛更为剧烈伴有频死感干性（纤维素性）胸膜炎干性（纤维素性）胸膜炎干性（纤维素性）胸膜炎干性（纤维素性）胸膜炎 尖锐刺痛、钝痛或撕尖锐刺痛、钝痛或撕尖锐刺痛、钝痛或撕尖锐刺痛、钝痛或撕裂痛裂痛裂痛裂痛动脉夹层动脉夹层动脉夹层动脉夹层 突发性胸背部难忍撕裂样剧痛突发性胸背部难忍撕裂样剧痛突发性胸背部难忍撕裂样剧痛突发性胸背部难忍撕裂样剧痛肋间神经痛肋间神经痛肋间神经痛肋间神经痛 阵发性刺痛阵发性刺痛阵发性刺痛阵发性刺痛快速评估与急诊处理快速评估与急诊处理快速评估：病因快速评估：病因 生命体征生命体征 心电图心电图 急诊常见的高危胸痛急诊常见的高危胸痛 高危心血管性疼痛：急性冠脉综合征高危心血管性疼痛：急性冠脉综合征 （UA、AMI)、主动脉夹层、主动脉夹层 高危非血管性疼痛：肺栓塞、张力性气胸高危非血管性疼痛：肺栓塞、张力性气胸快速评估与急诊处理快速评估与急诊处理急诊处理急诊处理 1.生命体征监测生命体征监测 心电图心电图 胸片胸片 CT 心肌酶心肌酶 2.吸氧吸氧 静脉通道静脉通道 3.气胸：抽气气胸：抽气 心绞痛：心绞痛：心梗：心梗：二、急性冠脉综合征ACS是指一系列心肌缺血导致心肌损伤及坏死，包括：不稳定型心绞痛 非ST段抬高型心梗（NSTEMI）ST段抬高型心梗（STEMI）心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高急性冠脉综合征易致血栓栓塞血液成分动脉粥样斑块 易损性心肌 病理生理机制 32具有共同的病理基础：粥样斑块形成、不稳定斑块、斑块破裂、并血栓形成临临 床床 特特 点点临床表现体征辅助检查1 胸痛 胸部不适 呼吸困难3心电图早期心肌标志物超声心动图2神志变化周围灌注状况出汗情况肺部啰音颈静脉怒张心音改变相关冠状动脉致梗死部位的相关冠状动脉致梗死部位的ECG特征特征 梗死部位梗死部位相关冠状相关冠状动动脉脉相相应导联应导联前壁前壁左冠状左冠状动动脉前降支脉前降支V2V4前前间间隔隔V1、V2、V3前壁前壁+侧侧壁壁 左冠状左冠状动动脉前降支近脉前降支近端端V1V6、aVL下壁下壁右冠状右冠状动动脉脉左冠状左冠状动动脉回旋支脉回旋支、aVF下壁下壁+右室右室 右冠状右冠状动动脉相脉相对对近端近端、aVF、（、（V1、V2）、）、V3RV5R后壁后壁右冠状右冠状动动脉脉左冠状左冠状动动脉回旋支脉回旋支（V1、V2）、）、V7V9侧侧 壁壁左冠状左冠状动动脉前降支脉前降支V5、V6、aVL心肌标志物变化的特点心肌标志物变化的特点 心肌心肌标标志物志物 开始升高开始升高时间时间达峰达峰值时间值时间持持续时间续时间CK-MBCK-MB4 46h6h181824h24h363648h48h肌肌钙钙蛋白蛋白T/IT/I3 312h12h181824h24h101024d24d诊断及危险分层诊断及危险分层STEMINSTEMIUA 心肌标记物不升高（或轻微升高）静息心绞痛 初发心绞痛恶化心绞痛WHO诊断标准 胸痛持续20分钟，不缓解 ECG特征性演变；心肌标志物升高 ST特征变化不显著，心肌标志物检测意义更大心电图及缺血性胸痛患者心电图及缺血性胸痛患者 危险程度的可能性危险程度的可能性 4848高危组（1）中危组（=1）低危组（1）有心肌梗死病史，致命性心律失常晕厥，已诊断冠心病青年人心绞痛可疑心绞痛确定为冠心病 老年人可能心绞痛1个危险因素、无糖尿病伴有症状的ST改变糖尿病和另外3个危险因素T波倒置1mm前壁导联T波明显改变ST段压低1mm，R波直立正常心电图导联T波倒置1mm 可疑缺血性胸痛患者可疑缺血性胸痛患者 近期死亡和非致命心肌梗死的危险性近期死亡和非致命心肌梗死的危险性 高危组中危组低危组胸痛20分钟，休息不 缓解与缺血有关的肺水肿ST或R波降低（合并高血压)静息心绞痛伴晕厥ST段1mm肌钙蛋白T、I胸痛20分钟，已缓解(静息心绞痛20分钟)一个危险因素，但非糖 尿病（年龄65岁）心绞痛和T波动态改变病理性Q波或多个导联ST段压低1mm胸痛频率、时间程度增加活动耐量降低2周至2个月内新发心绞痛心电图无改变急急 诊诊 处处 理理再灌注治疗早期一般治疗院前处理挽救心肌溶栓治疗介入治疗外科手术急性冠脉综合征救治流程ACS初始常规治疗包括：即刻卧床休息，氧疗；持续心电监护、建立静脉通路；对院外或急诊室可疑AMI患者嚼服单一剂量阿司匹林；对缺血性胸痛患者，使用硝酸甘油；-硝酸甘油使用后仍有持续胸痛者，选择吗啡也是有效的。使用这些药物时，应注意其相应的禁忌证。无介入条件或转诊延误时间，接诊后无介入条件或转诊延误时间，接诊后无介入条件或转诊延误时间，接诊后无介入条件或转诊延误时间，接诊后3030分钟内分钟内分钟内分钟内溶栓溶栓溶栓溶栓适应证：适应证：适应证：适应证：2 2个或以上导联个或以上导联个或以上导联个或以上导联STST抬高（胸导联抬高（胸导联抬高（胸导联抬高（胸导联 0.2mV0.2mV，肢导联，肢导联，肢导联，肢导联 0.1mV0.1mV，或，或，或，或AMIAMI病史伴左束支传导阻滞，起病时病史伴左束支传导阻滞，起病时病史伴左束支传导阻滞，起病时病史伴左束支传导阻滞，起病时 间间间间1212小时，年龄小时，年龄小时，年龄小时，年龄7575岁者岁者岁者岁者 STST段显著抬高的心梗患者年龄段显著抬高的心梗患者年龄段显著抬高的心梗患者年龄段显著抬高的心梗患者年龄7575岁，经慎重权衡岁，经慎重权衡岁，经慎重权衡岁，经慎重权衡 利弊仍可考虑利弊仍可考虑利弊仍可考虑利弊仍可考虑 STST段抬高心梗，发病段抬高心梗，发病段抬高心梗，发病段抬高心梗，发病121224h24h，有进行性胸痛和广，有进行性胸痛和广，有进行性胸痛和广，有进行性胸痛和广 泛泛泛泛STST段抬高者也可考虑段抬高者也可考虑段抬高者也可考虑段抬高者也可考虑溶栓疗法溶栓禁忌证溶栓禁忌证溶 栓明确3个月内 颅内出血史活动性出血或有出血因素严重头面 创 伤未控制高血压或脑卒中 指南指出：在具备PCI能力的医院，对有心源性休克和充血性心力衰竭的ACS患者，应首选PCI;对于心肌梗死36小时内发生休克者，也首选PCI。如果医院无PCI设施，对于溶栓治疗后仍有低心排综合征或心肌缺血症状持续存在的患者，则应在30分钟内将其转运至能够进行补救性PCI的医疗单位。ACS介入治疗策略介入治疗策略 1616ST段抬高急性心肌梗塞的介入治疗段抬高急性心肌梗塞的介入治疗 直接经皮冠脉介入（直接经皮冠脉介入（12h,1224，36h）补救性补救性PCI 非非ST段抬高急性心肌梗塞的介入治段抬高急性心肌梗塞的介入治疗疗(严重狭窄严重狭窄严重狭窄严重狭窄II II级级级级)ACS救治 流程图三、主动脉夹层三、主动脉夹层血液进入主动脉中层形成的夹层血肿，血液进入主动脉中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延展剥离的心血管急并沿着主动脉壁延展剥离的心血管急症症主动脉壁炎症反应高血压动脉粥样硬化创 伤遗传性疾病先天性主动脉畸形特发性主动脉中层退性变病病 因因主动脉 夹 层病病 理理 分分 型型Debakey分型1 型起源于升主动脉并 累及腹（降）主动脉 型局限于升主动脉 型起源于胸部降主动脉 A型未累及腹主动脉 B型累及腹主动脉Stanford分型 2A型：无论夹层起源于哪 一部位累及升主动脉 B型：夹层起源于胸降主 动脉且未累及升主动脉病病 理理 分分 型型体 征2 周围动脉搏动消失 血管杂音上腔静脉征声嘶临床表现1多见于中老年患者突发撕裂样胸、背 部剧烈疼痛90%有高血压病史分支受累表现辅助检查3 ECG胸部X 线平片胸部CT扫描主动脉Doppler主动脉MRA主动脉 DSA 临床特点及诊断临床特点及诊断3232急急 诊诊 处处 理理 1.急救处置：心力和呼吸衰竭 心脏压塞 剧痛 严重高血压 2.内科治疗：控制血压 收缩压100120 硝普钠 ACEI 钙拮抗剂 控制心率 6070 3.介入治疗:带膜支架置入术 4.外科治疗：人工血管置入术病病病病 因因因因 自发性食道破裂颅内疾病或颅脑手术后腹内压骤 升 食管病变四、自发性食道破裂临床特点和处理临床特点和处理早期症状：剧烈撕裂样胸背痛、呕血、气 促、休克伴随症状：纵隔气肿、皮下气肿、脓毒血症X光胸片：液气胸、造影剂胸腔穿刺:淀粉酶、酸性、食物残渣处理:一般急诊处理（注意保持呼吸道通畅）手术病例分析胡耀邦，男，74岁，89年4月8日9.35分在中南海开会时突发剑突处庝痛，较剧烈，胸闷、大汗，10分钟后出现呕吐，为胃内容物，继晕睡，查：BP 70/40 mmHg,P 42次/分,双下肺湿啰音，心脏无杂音，四肢肌力对称1.患者清醒后说自己是胃病，你认为最可能的 主要诊断什么病例分析2.最需紧急的辅助检查是什么3.心电图示窦性心动过缓，二度II型房室传 导阻滞，STV16弓背向上抬高。该患者的诊 断是什么 4.按现在的条件，如何紧急处理5.经抢救患者病情稳定。4月16日7时（8天后）解大便，突然昏迷，心跳呼吸停止，7时30 分死亡，死亡的原因是什么