缺血性脑血管病的介入治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,缺血性脑血管病的介入治疗,青岛大学医学院附属医院神经科张勇,缺血性脑血管病的介入治疗包括：,局部动脉内溶栓；经皮腔内血管成形术（,PTA,）；,颈部和颅内的支架成形术；血栓的机械破碎和抽吸。,动 脉 溶 栓,动脉溶栓只有一条最简单的原则,：,“,Time is Brain”,参与溶栓小组的,所有成员,在,任何时间,都必须牢记这一原则。,动脉溶栓时需要考虑的四个因素：,临床发病时间；是否有出血；豆纹动脉是否受累及；脑实质缺血的范围。,对于颈内动脉系统血栓，我们首先要考虑的是,豆纹动脉,是否受累,，如果豆纹动脉未被累及，我们有更多的溶栓时间，颈内动脉系统为,12h,，,如果颈内动脉受累，溶栓时间窗则仅有,6h,。,基底动脉血栓溶栓时间窗可适当延长。,豆纹动脉,之所以重要，是因为它们是终末动脉而且对缺血非常敏感，,Theron,等经动物试验已证实梗死溶栓后，患侧豆纹动脉明显较健侧扩张，易于发生出血。,在,DSA,上做,脑实质显象,（,parenchymography,），,可发现梗塞后缺血的脑组织，溶栓前后可做比较。缺血组织的消失与溶栓的临床效果一致。,并发症：,脑出血系统性出血,溶栓后脑出血可分为,症状性,非症状性,。,据,Theron,统计,1,、,1989,年动脉溶栓,2/12(16%),例出血。,*,2,例患者均为,LS,受累且溶栓时间窗超过,6h,者。,2,、,1995,年统计的按上述要求进行的溶栓，,1/141(0.7%),例出血。,*,血肿清除术中发现患者为血管变异，豆纹动脉发自,MCA,分叉后；,3,、无症状性延迟的出血（出血转化）率为,12%,。,溶栓药物选择,动脉溶栓药物的选择主要依据是半衰期，半衰期越短越好。链激酶,1680min,尿激酶,14min,爱通立,56min,。,对于颈动脉闭塞的病例可根据造影结果进行侧枝溶栓。对于夹层或严重狭窄的病人可在溶栓后同时进行介入治疗。,小结动脉溶栓程序：,急诊,CT,；,没有出血，血管造影；,LS,受累，溶栓,6h,；,LS,未受累，溶栓延长至,12h,；,脑实质显象正常，不做溶栓（有争议）。,动脉,/,静脉溶栓选择,1,、小动脉或皮层支等侧枝循环好的血管，静脉溶栓也可取得好的效果。,2,、主干血管闭塞等严重致残性中风动脉溶栓明显优于静脉溶栓。,3,、由于手术、溃疡等静脉溶栓禁忌的患者可考虑动脉溶栓。,4,、超过静脉溶栓时间窗但,CT(-),，,可考虑动脉溶栓。,血栓抽吸和机械破碎,1,、用大口径的导管强力抽吸,2,、对溶栓抵抗的栓子可机械破碎,弓上动脉的血管成形术及支架成形术,颅内动脉的球囊成形术和支架成形术,动脉狭窄的卒中自然史,颈段,ICA8%/,年颅内段,ICA8%/,年,VA8%/,年,BA1018%/,年,MCA1012%/,年,常见病因：,1,、动脉粥样硬化、,2,、纤维肌发育不良（,fibromuscular,dysplasia,）、,3,、,高安氏病（,Takayasus,Arteritis,）、,4,、,血管炎（,vasculitis,）,-SAH,后或放射后、,5,、与神经纤维瘤病（,neurofibromatosis,）,相关的狭窄。,动脉粥样硬化性狭窄,动脉夹层,FMD,常见的病变部位：,弓上动脉起始处、颈动脉分叉处、椎动脉开口、椎基底动脉汇合处,（,vertebrobasilar,junction,）、,基底动脉的中段（,mid-basilar artery,）、,颈动脉虹吸段、,MCA,、,ACA,、,PCA,主干,中国人动脉粥样硬化分布与众不同？,Yes,or,No!,诊断方法：,临床缺血发作形式（如刻板发作）,颈部听诊、,神经影象,颈部,duplex,超声,TCD,、,MRA/CTA,血管造影。,颈动脉狭窄与脑卒中,卒中死亡,130,万,/,年,卒中发病,500700,万,/,年,卒中危害,1/3,死亡，,1/3,致残,卒中死亡死因第,13,位,中风病因颈动脉狭窄占,1/3,颈动脉狭窄的测量,颈动脉狭窄与脑卒中危险,狭窄,75%10.5%,（第一年）,狭窄,75%3037%,（五年）,狭窄,7079%,合并缺血症状,2628%,（第一年）,合并脑卒中,59%,病例,5,年内复发,颈动脉狭窄的治疗概况,药物治疗,传统治疗，效果不理想,手术治疗（,CEA,）,标准方案，,1315,万,/,年（,US,）,介入治疗（,CAS,）,方兴未艾,问题,1,与,CEA,比较优势何在？,问题,2,最佳操作规范？,问题,3,是否需要脑保护装置？哪种更好？,问题,4,哪种支架更好？,问题,5,介入治疗的最佳适应症？,问题,6,如何与无创检查配合,？,CEA,是目前的标准化治疗，但,“,Its good but not perfect,CEA,与药物治疗的比较：,NASCET,、,ACAS,、,ECST,CAS,与,CEA,的比较：,CAVABAS,等,CEA,的不足：,严重狭窄者,30d,的卒中和死亡率为,7.5%,（,ECST,）,5.8%,（,NASCET,）；,MI,、,DVT,和肺栓塞的风险增加；,CEA,的不足：,全麻和肌松剂的副作用可导致肺炎、插管的不适；,颈部切口和牵拉可导致颅神经麻痹、局部血肿或感染。,总之，手术并发症达,10%,。,支架成形术的优点：,不需全麻和颈部切口，避免了全麻的不适和颅神经及皮神经的损伤；缩短平均住院日。,血管（支架）成形术的目的,：,避免管腔的闭塞；增加颅内的血液供应,（,intracranial revascularization,）；,防止溃疡型斑块脱落栓子。,PTA,的机理,适度的损伤（,Controlled injury,）,1,、斑块破裂伴有,/,不伴有局限的累及中膜的,dissection,是成功,PTA,的主要机制。,2,、,Stretching of the media,是,PTA,的重要机制。（尤其是偏心性斑块非病变的血管部分，而,70%,的斑块是偏心的。）,支架初始用于,PTA,失败或效果不满意时，但现在常行,primary,stenting,，,效果优于,PTA,。,支架放置,颈动脉分叉,定位标记,(OTW,),远端标记,近端标记,支架的特性,:,很强的贴壁性,改善脑供血的机制,增加了颈动脉的管径；减少动脉迂曲；治疗其他狭窄血管。,颈动脉支架成形术的适应症,症状性颈动脉狭窄,50%,无症状性颈动脉狭窄,70%,下列情况更适宜,CAS,而非,CEA,高位颈动脉狭窄,/,多血管病变,对侧颈动脉闭塞,/,串联病灶,CEA,后复发的颈动脉狭窄,非动脉粥样硬化性颈动脉狭窄,不能耐受手术者,无症状狭窄的治疗指征,斑块的严重溃疡；脑灌注不足（代偿机制耗竭）。,颈动脉支架成形术的疗效,技术成功率,9298%,并发症,2.4%,不可逆性卒中及死亡,1.3%,年卒中发生率（三年）,症状性狭窄,6%,非症状性狭窄,50/h,，,有脑栓塞危险！痴呆风险？,脑保护装置的种类：,保护球囊，,Percusurge,（,Willis,环代偿好,),滤器，,Angiojet,/,Angioguard,/,Filterware,et al,没有脑保护装置的,CAS,是过时和危险的,保护装置图,动脉栓塞并发症,：,PTA,为,8%,；保护下的,PTA,为,0%,；没有保护的支架成形术为,2.6%,；保护下的支架成形术为,1.6%,。,Theron 450,例总结,Easy,Wallstent,orCarotid,Wallstent,保护下的,Easy,Wallstent,一过性并发症,2%,，永久并发症为,1.3%,。而,121,例保护下的,Carotid,Wallstenting,仅,1,例发生一过性并发症。,编织角度和支撑力,CAROTID,WALLSTENT,EASY,WALLSTENT,动脉夹层并发症：,PTA,为,6%,；保护下的,PTA,为,4.5%,；没有保护的支架成形术为,0%,；保护下的支架成形术为,0.4%,。,Theron,450,例总结。,再狭窄,1,、,PTA,为,16%2,、,Strecker,和其他球扩支架为,6%3,、,Wallstent,等自膨式支架为,0.8%,小结,CAS,CAS,可降低动脉狭窄病人的卒中风险。,CAS,创伤小，符合治疗的发展方向。,经,CAVABAS,和多个临床介入中心证实,CAS,至少与,CEA,同样安全有效。,CAS,同样适用于不能耐受,CEA,的病人。,随着介入技术和器械的改进，,CAS,将更加安全。,CAS,前后的药物治疗影响手术安全和长期预后。,