肩关节人工置换术后的康复和疗养.ppt

第三节第三节人工肩关节置换人工肩关节置换术后康复术后康复一、概一、概 述述1.1.定义定义 人工全肩关节置换（人工全肩关节置换（total shoulder total shoulder arthroplastyarthroplasty，TSATSA）是指应用人工材料制）是指应用人工材料制作的全肩关节结构植入人体以替代病损的自作的全肩关节结构植入人体以替代病损的自体关节，从而获得肩关节功能。体关节，从而获得肩关节功能。2.2.简简 介介人工肩关节置换术从人工肩关节置换术从2020世纪世纪5050年代开始临床年代开始临床 应用。通常多用于治疗肱骨近端骨折和肿瘤应用。通常多用于治疗肱骨近端骨折和肿瘤 治疗。治疗。尽管存在关节不足的缺陷，但是假体的前景尽管存在关节不足的缺陷，但是假体的前景 依然被认可在设计和材料方面的不断改进，依然被认可在设计和材料方面的不断改进，促进了人工肩关节外科的进步。促进了人工肩关节外科的进步。第三代人工肩关节假体和生物型肩关节假体的第三代人工肩关节假体和生物型肩关节假体的问世，力求设计出更加完美、仿生的人工肩关问世，力求设计出更加完美、仿生的人工肩关节假体。节假体。3.3.手术成功的关键手术成功的关键:精确的重建技术精确的重建技术准确的重建准确的重建肱肱骨大结节骨大结节保持肩袖的完整性和关节功能以及重建保持肩袖的完整性和关节功能以及重建 肩峰下滑动机制肩峰下滑动机制二、临床特点二、临床特点 (一一)解剖特点解剖特点 (二二)人工肩关节分为三型号人工肩关节分为三型号 (三三)人工全肩关节置换术的并发症人工全肩关节置换术的并发症(一一)解剖特点解剖特点 1.1.肩关节是人体活动范围最大、最不稳定肩关节是人体活动范围最大、最不稳定 的关节。的关节。2.2.肩部是由三个关节组成肩部是由三个关节组成:盂肱关节、胸锁盂肱关节、胸锁 关节和肩锁关节，及两个接合部，肩胛关节和肩锁关节，及两个接合部，肩胛 胸廓间和喙突肩峰下接合部。胸廓间和喙突肩峰下接合部。3.3.肩关节的特殊解剖结构肩关节的特殊解剖结构 主要取决于肩关节周围软组织特别是肩主要取决于肩关节周围软组织特别是肩 袖肌肉的完整性。袖肌肉的完整性。肩袖及肩周韧带受损，会导致肩关节不肩袖及肩周韧带受损，会导致肩关节不 稳定。稳定。肩关节由于解剖学和动力学方面的特殊肩关节由于解剖学和动力学方面的特殊 性和复杂性，使其康复训练方面也有很性和复杂性，使其康复训练方面也有很 大不同。大不同。4.4.肩盂关节的解剖特点肩盂关节的解剖特点一个较大的肱骨与较小的肩胛盂所组成一个较大的肱骨与较小的肩胛盂所组成肩关节的关节活动度比任何关节活动度均大肩关节的关节活动度比任何关节活动度均大5.5.肩关节的稳定性肩关节的稳定性肱骨的特点是肱骨干的倾斜度（肱骨的特点是肱骨干的倾斜度（inclinationinclination）平均为平均为130130(114(114147147)。由于肩胛骨的位置关系，肱骨头必须向后转，由于肩胛骨的位置关系，肱骨头必须向后转，才能与肩盂相吻合构成关节，肱骨头的平均后才能与肩盂相吻合构成关节，肱骨头的平均后转度为转度为17.917.9。肱骨髓腔的中线（肱骨假体干中线）与肱骨头最肱骨髓腔的中线（肱骨假体干中线）与肱骨头最高边缘的交点为关键点（高边缘的交点为关键点（critical pointcritical point），与），与指导假体插入位置有关。指导假体插入位置有关。(二二)人工肩关节分为三型人工肩关节分为三型 1 1.非限制型非限制型非制约式假体由肩胛盂假体和肱骨头非制约式假体由肩胛盂假体和肱骨头 假体组成假体组成适应于肱骨头坏死适应于肱骨头坏死2.2.限制型限制型限制型人工全肩关节由于球头曲面较小限制型人工全肩关节由于球头曲面较小,安放在较深的臼窝中安放在较深的臼窝中,后期骨与假体间松后期骨与假体间松 动率较高动率较高仅使用于类风湿性关节炎仅使用于类风湿性关节炎3.3.非制约型非制约型可用于各种关节痛可用于各种关节痛,如骨肿瘤如骨肿瘤人工半肩关节人工半肩关节(即人工肱骨假体即人工肱骨假体)多用于多用于 骨折骨折并发症发生率约为并发症发生率约为14%14%，最常见的并发症：，最常见的并发症：假体松动假体松动神经损伤神经损伤感染感染三角肌损伤三角肌损伤假体松动是全肩关节置换术后最常见的假体松动是全肩关节置换术后最常见的假体松动是全肩关节置换术后最常见的假体松动是全肩关节置换术后最常见的 并发症，也是翻修的主要原因并发症，也是翻修的主要原因并发症，也是翻修的主要原因并发症，也是翻修的主要原因X X X X线片上的诊断依据是：线片上的诊断依据是：线片上的诊断依据是：线片上的诊断依据是：假体下沉或周围透亮区完整，并且超过假体下沉或周围透亮区完整，并且超过假体下沉或周围透亮区完整，并且超过假体下沉或周围透亮区完整，并且超过 2mm2mm2mm2mm。通常通常通常通常X X X X线片上松动较普遍，而临床松动线片上松动较普遍，而临床松动线片上松动较普遍，而临床松动线片上松动较普遍，而临床松动 相对较少相对较少相对较少相对较少关节盂假体的松动与疼痛相关，而肱骨关节盂假体的松动与疼痛相关，而肱骨关节盂假体的松动与疼痛相关，而肱骨关节盂假体的松动与疼痛相关，而肱骨 假体松动与疼痛无关假体松动与疼痛无关假体松动与疼痛无关假体松动与疼痛无关盂假体松动发生率高于肱骨假体盂假体松动发生率高于肱骨假体盂假体松动发生率高于肱骨假体盂假体松动发生率高于肱骨假体假体松动随时间延长而呈进行性发展假体松动随时间延长而呈进行性发展假体松动随时间延长而呈进行性发展假体松动随时间延长而呈进行性发展(三三)人工全肩关节置换术的并发症人工全肩关节置换术的并发症 肩关节不稳定肩关节不稳定术后改变和影响关节表面的对合性术后改变和影响关节表面的对合性术后改变和影响关节表面的对合性术后改变和影响关节表面的对合性三角肌和肩袖肌肉的协同收缩作用三角肌和肩袖肌肉的协同收缩作用三角肌和肩袖肌肉的协同收缩作用三角肌和肩袖肌肉的协同收缩作用关节囊、盂唇结构以及骨性结构的关节囊、盂唇结构以及骨性结构的关节囊、盂唇结构以及骨性结构的关节囊、盂唇结构以及骨性结构的 互相作用互相作用互相作用互相作用上方不稳定上方不稳定上方不稳定上方不稳定-三角肌的强力收缩与三角肌的强力收缩与三角肌的强力收缩与三角肌的强力收缩与 肩袖肌肉力量不平衡肩袖肌肉力量不平衡肩袖肌肉力量不平衡肩袖肌肉力量不平衡下方不稳定下方不稳定下方不稳定下方不稳定-假体体置入过深而导假体体置入过深而导假体体置入过深而导假体体置入过深而导 致肱骨长度减少，三角肌力弱致肱骨长度减少，三角肌力弱致肱骨长度减少，三角肌力弱致肱骨长度减少，三角肌力弱前方不稳定前方不稳定前方不稳定前方不稳定-假体后倾不足，肩胛假体后倾不足，肩胛假体后倾不足，肩胛假体后倾不足，肩胛 下肌重建后断裂或者三角肌前方部分下肌重建后断裂或者三角肌前方部分下肌重建后断裂或者三角肌前方部分下肌重建后断裂或者三角肌前方部分 功能丧失功能丧失功能丧失功能丧失后方不稳定后方不稳定后方不稳定后方不稳定-假体后倾过大，软组假体后倾过大，软组假体后倾过大，软组假体后倾过大，软组 织张力不平衡，以及关节盂磨损织张力不平衡，以及关节盂磨损织张力不平衡，以及关节盂磨损织张力不平衡，以及关节盂磨损若重建位置不正确，将导致肩若重建位置不正确，将导致肩 袖肌肉张力紊乱，导致撞击征袖肌肉张力紊乱，导致撞击征早期康复要注意不损伤缝合的早期康复要注意不损伤缝合的 肩袖肩袖肩袖损伤肩袖损伤外伤是发生异位骨化的重要外伤是发生异位骨化的重要 因素因素反复手法复位反复手法复位延迟的手术治疗延迟的手术治疗肱骨近端骨折肱骨近端骨折肩关节脱位肩关节脱位严重软组织损伤严重软组织损伤假体周围骨折假体周围骨折 异位骨化异位骨化 术前注意增强体质，提高抗感染术前注意增强体质，提高抗感染 能力，及时防治原发病灶能力，及时防治原发病灶术前作好皮肤准备及抗生素的应用术前作好皮肤准备及抗生素的应用严格执行消毒隔离制度，杜绝医严格执行消毒隔离制度，杜绝医 院性感染的发生院性感染的发生术中严格无菌操作术中严格无菌操作术后加强观察，预防并发症的发生术后加强观察，预防并发症的发生三、康复评定三、康复评定(一一)术前评定术前评定肩关节关节活动测量肩关节关节活动测量肌肉萎缩程度平定肌肉萎缩程度平定(1(15 5度度)肌肉分级及测量肌肉分级及测量(0(05 5级级)疼痛测定疼痛测定(二二)肩关节肩关节X X线测量线测量 1.1.肩关节肩关节CECE角角(shoulder center edge,SCE)(shoulder center edge,SCE)肱骨头中心至关节盂腔连线与水平线的垂肱骨头中心至关节盂腔连线与水平线的垂 线线(纵轴纵轴)所成角度所成角度显示肱骨头字关节盂腔的移位程度显示肱骨头字关节盂腔的移位程度若肱骨头外移若肱骨头外移,即盂肱关节不稳。即盂肱关节不稳。正常肩正常肩CECE正常值为正常值为2727,外展外展150150时时,SCE,SCE为为19.519.55.65.6。外展外展180180时时,SCE,SCE角有所下降角有所下降,CE,CE变小时变小时,盂肱关盂肱关节不稳定。节不稳定。2.2.盂角盂角(glenoid angle,GA)(glenoid angle,GA)盂角即关节盂上下缘连线与水平线所成夹角盂角即关节盂上下缘连线与水平线所成夹角与与SCESCE相反，相反，GAGA随肩关节外展增大而降低随肩关节外展增大而降低肩关节外展至肩关节外展至180180时时,GA,GA为为32.532.56.26.2 (17(17)。肩胛骨外展肩胛骨外展,外旋时关节盂上倾外旋时关节盂上倾,盂角变小。盂角变小。GAGA越小，盂肱关节越稳定。越小，盂肱关节越稳定。(三三)观察并记录观察并记录手术部位的皮肤颜色、感觉、运动功手术部位的皮肤颜色、感觉、运动功 能末梢循环能末梢循环切口渗血情况切口渗血情况有无手指麻木、肢端发组、出血有无手指麻木、肢端发组、出血(四四)观察和记录引流液及颜色观察和记录引流液及颜色(五五)Neer)Neer评定系统评定系统内容为疼痛内容为疼痛3535分；功能分；功能3030分分活动能力活动能力2525分分解剖解剖1010分分评分标准：评分标准：9090100 100 优秀，优秀，80809090满意，满意，707079 79 不满意，不满意，702727分：好分：好/优秀优秀,27,27分：分：失败失败/差。差。(七七)SST)SST肩关节问卷肩关节问卷 （Simple Shoulder TestSimple Shoulder Test）SSTSST问卷有问卷有1212个问题，内容简单易理解个问题，内容简单易理解 显示出较好的可重复性显示出较好的可重复性 同样的问卷每同样的问卷每2 2周对肩关节损伤患者作周对肩关节损伤患者作1 1 次评定次评定 评估肩关节治疗计划对增加肩关节功能评估肩关节治疗计划对增加肩关节功能 有效性有效性 四、康复治疗四、康复治疗1.1.术后康复治疗方案选择关键术后康复治疗方案选择关键假体的正确植入假体的正确植入平衡肩周软组织张力和维持肩稳平衡肩周软组织张力和维持肩稳定定肩袖止点重建肩袖止点重建2.2.早期康复早期康复提高关节活动度提高关节活动度减缓肌肉萎缩减缓肌肉萎缩防止关节粘连防止关节粘连3.3.早期康复治疗的实施须强调早期康复治疗的实施须强调骨折损伤的类型及程度具体手术方案骨折损伤的类型及程度具体手术方案大小结节重建的稳定性大小结节重建的稳定性是否重建肩袖组织是否重建肩袖组织密切注意观察患者心肺功能的改变密切注意观察患者心肺功能的改变循序渐进循序渐进第第阶段阶段 术后术后0 03 3周周 制动阶段制动阶段第第阶段阶段 术后术后12122424周周 运动功能恢复阶段运动功能恢复阶段第第阶段阶段 术后术后3 36 6周周 保护性被动保护性被动/助动训练助动训练阶段阶段第第阶段阶段 术后术后6 61212周周 功能恢复阶段功能恢复阶段康复程序康复程序(一一)第第阶段阶段 术后术后0 03 3周周 制动阶段制动阶段1.1.康复目标：控制水肿、止痛，保护修复康复目标：控制水肿、止痛，保护修复 重建的组织重建的组织2.2.治疗项目治疗项目 (1)(1)支具支具 (2)(2)关节活动度训练关节活动度训练术后第术后第1 1天开始天开始患侧肘关节、腕关节及手指关节主动屈伸患侧肘关节、腕关节及手指关节主动屈伸肩关节松弛和无张力的状态下的钟摆运动肩关节松弛和无张力的状态下的钟摆运动,不引不引起疼痛为宜起疼痛为宜 仰卧位的被动前屈上举及外旋运动，逐渐加大肩关仰卧位的被动前屈上举及外旋运动，逐渐加大肩关节运动幅度节运动幅度合并有肩袖损伤应注意避免外展和外旋运动合并有肩袖损伤应注意避免外展和外旋运动应限制在：前屈应限制在：前屈120120 ，外旋，外旋3030，内收，内收4545(3)(3)肌力训练：肌力训练：术后术后1 1天开始进行前臂肌肉的等长收缩天开始进行前臂肌肉的等长收缩肩周肌等长收缩肩周肌等长收缩治疗后冰敷治疗后冰敷15min15min20min20min，止痛、消肿、，止痛、消肿、减少渗出减少渗出(4)(4)呼吸功能训练：呼吸功能训练：指导患者做深呼吸、有效咳嗽指导患者做深呼吸、有效咳嗽指导患者训练时不要憋气，均匀呼吸指导患者训练时不要憋气，均匀呼吸(二二)第第阶段阶段 术后术后3 36 6周周 保护性被动保护性被动/助动训练阶段助动训练阶段1.1.康复目标康复目标 预防肩关节及周围组织粘连预防肩关节及周围组织粘连改善肩关节活动范围改善肩关节活动范围防止肩周肌萎缩。防止肩周肌萎缩。2.2.治疗项目治疗项目 (1)(1)支具支具 3 3周时去除肩关节支具或者前周时去除肩关节支具或者前 臂吊带。臂吊带。(2)(2)关节活动度训练关节活动度训练术后术后3 34 4周，摆动训练和划圈训练周，摆动训练和划圈训练开始开始 A/PROMA/PROM训练，前屈训练，前屈120120，外旋，外旋3030，内收，内收45 45 禁止上肢禁止上肢AROMAROM训练训练,抗阻力训练或牵拉训练抗阻力训练或牵拉训练前臂吊带固定以保护肌腱及重建组织术后前臂吊带固定以保护肌腱及重建组织术后 4 46 6周周采用滑轮、棍棒采用滑轮、棍棒 、滑车等器具辅助训练、滑车等器具辅助训练(3)(3)肌力训练肌力训练 用健侧手、墙壁作为阻力，进行不同角用健侧手、墙壁作为阻力，进行不同角度肩周肌肌力训练度肩周肌肌力训练肩周肌闭链练习肩周肌闭链练习主动肌群和拮抗肌群同时收缩主动肌群和拮抗肌群同时收缩闭链训练可从肩外展闭链训练可从肩外展4545 或肩前屈或肩前屈6060 开开始始耸肩、向前和向后动肩等缓慢地做肩胛耸肩、向前和向后动肩等缓慢地做肩胛带运动带运动(三三)第第阶段阶段 术后术后6 61212周周 功能恢复阶段功能恢复阶段1.1.康复目标：康复目标：加强肩关节周围肌肉力量加强肩关节周围肌肉力量本体感觉训练本体感觉训练促进肩关节正常活动范围的恢复促进肩关节正常活动范围的恢复2.2.治疗项目治疗项目 (1)(1)支具支具 少数合并肩袖损伤的患者仍需要肩前臂少数合并肩袖损伤的患者仍需要肩前臂吊带固定吊带固定注：注：注：注：术后术后术后术后6 6 6 6周内周内周内周内避免肩关节过度主动屈曲避免肩关节过度主动屈曲避免肩关节过度主动屈曲避免肩关节过度主动屈曲和外展和外展和外展和外展术后术后术后术后8 8 8 812121212周周周周盂肱关节、肩胛骨运动、盂肱关节、肩胛骨运动、盂肱关节、肩胛骨运动、盂肱关节、肩胛骨运动、肩胛骨及肩袖稳定性训练肩胛骨及肩袖稳定性训练肩胛骨及肩袖稳定性训练肩胛骨及肩袖稳定性训练(2)(2)关节活动度关节活动度 肩滑轮、肩梯及肩关节训练器械辅助上肩滑轮、肩梯及肩关节训练器械辅助上 举训练举训练肩关节主动活动度训练，屈曲、外旋、肩关节主动活动度训练，屈曲、外旋、内收、内旋训练内收、内旋训练关节内收、内旋训练注意避免过度牵拉关节内收、内旋训练注意避免过度牵拉前屈前屈140140140，外旋，外旋4545 保持正常的肩胛骨运动保持正常的肩胛骨运动避免过度内旋，防止肩关节不稳定或脱避免过度内旋，防止肩关节不稳定或脱位位术后术后2424周，逐步恢复正常范围周，逐步恢复正常范围 (3)(3)肌力训练肌力训练 肩周肌肌力的渐进性抗阻训练肩周肌肌力的渐进性抗阻训练技巧训练技巧训练姿势矫正训练姿势矫正训练加强三角肌和肩袖肌在肩胛骨平面训练加强三角肌和肩袖肌在肩胛骨平面训练增加三角肌和肩袖的张力增加三角肌和肩袖的张力肩前屈、后伸、外展、内收、内旋、外旋肩前屈、后伸、外展、内收、内旋、外旋提肩胛肌肌力抗阻训练提肩胛肌肌力抗阻训练(4)(4)运动功能恢复训练运动功能恢复训练肩关节活动范围及肩周肌肌力基本达到肩关节活动范围及肩周肌肌力基本达到正常正常日常生活活动中进行肩关节灵活性和协日常生活活动中进行肩关节灵活性和协调性训练调性训练开始使用哑铃进行负重上举练习开始使用哑铃进行负重上举练习投掷动作练习投掷动作练习谢谢！谢谢！