盐敏感性高血压诊断及治疗必学.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,盐,(Yan),敏感性高血压诊断与治疗,第一页，共九十五页。,（一）定 义,（二）流行病学,（三）发病机制,（四）实验室检查,（五）临床特点,（六）诊断与,(Yu),鉴别诊断,（七）中国高血压患者的特点,（八）,高血压易患人群防治策略,（九）非药物治疗（生活方式干预）,（十）药物治疗,第二页，共九十五页。,高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治,(Zhi),疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。,-,2010,年中国高血压防治指南,第三页，共九十五页。,高血压是一种“生活,(Huo),方式病”，认真改变不良生活,(Huo),方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。,-,2010,年中国高血压防治指南,第四页，共九十五页。,一,(Yi),、定 义,相对高盐,(Yan),摄入所引起的血压升高。,在人群内个体之间，对盐负荷呈现不同的血压反应,-,盐敏感性。,Kawasaki,(1978),和,Luft(1979),：依据高血压患者和血压正常个体对饮食高盐摄入的血压反应，提出了“血压的盐敏感性”概念。具有这种特性的高血压称为盐敏感性高血压。,第五页，共九十五页。,盐敏感性高血,(Xue),压,细胞膜离子转,(Zhuan),运障碍,肾排,Na,+,障碍,人群,遗传因素,血管对盐,摄入量敏感,高盐,饮食,高血压,盐敏感,高血压,第六页，共九十五页。,二、流行病,(Bing),学,盐敏感者在血压,正常人,群中的检出率从,15%,42%,不等；高血压人群为,28%,74%,。,不同种族和人群盐敏感性个体的检出率不同，血压的盐敏感性随年龄增长,(Chang),而增加，特别是,高血压病,人,第七页，共九十五页。,流行病学特,(Te),点,盐敏感者,(Zhe),检出率高,高血压家族史阳性高于阴性者,成年盐敏感者高于青少年,黑人盐敏感者高于白种人,流行病学特点,第八页，共九十五页。,钠的摄入量与血压水平间呈线形关系，摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关，而钾盐摄入量与血压水平呈负相关。,膳食钠,/,钾比值与血压的相关性甚至,(Zhi),更强。,第九页，共九十五页。,三、发,(Fa),病机制,1.,钠的代谢障碍,：,红细胞,(Bao),内钠含量增加，盐负荷后红细胞,(Bao),内钠含量进一步升高；,盐负荷后尿排钠反应延迟。在人类高血压的发生中，肾脏至少从三个方面影响血压即肾脏的潴留钠倾向：低肾素水平、盐负荷后肾排钠减少、对利尿剂反应增强,-,常提示有盐敏感性的钠代谢障碍；,第十页，共九十五页。,钠,(Na),盐摄入过多,肾排,Na,+,障,(Zhang),碍,Na,+,潴留,交感神经活性增高,高血压,病因,第十一页，共九十五页。,细胞膜结构功能障碍,(Ai),(,钠泵受抑,),遗,(Yi),传因素,信号传导异常,盐敏感性高血压,高盐摄入,（,）,Na,+,转运缺陷,细胞内,Na,+,PH,值改变,离子平衡失调,K,+,ANP,代偿不足,胰岛素抗性,交感,N,活性,肾潴钠,内皮功能失调,发病机制,第十二页，共九十五页。,高钠摄入抑制肾素活,(Huo),性,血压,(Ya),正常者,高血压患者,血浆肾素活性,(Ng/ml/h),0.71,3.62,0.96,3.14,两组低盐饮食,vs.,高盐饮食均具有显著性,P,0.01,低盐摄入,高盐摄入,Laine J.et al.J Pharmacol Exp Ther.2004 Mar;308(3):1046-52,入选,35,例正常血压和,19,例高血压,(BP145/95 mm Hg),受试者,每日摄入含,200mmol,钠高盐食物,7,天后测量血浆肾素活性,;,之后改为低盐饮食,(,钠含量为,10mmol),又,7,天，重复之前的方案,肾素活性测定,:,受试者卧位休息,1,小时之后，注入对氨基马尿酸盐，再过,1,小时之后，抽取血液，根据放射免疫法测定血浆血管紧张素,的浓度,(37 ,pH 6.0),N=35,N=19,80.4%,69.4%,正常血压或高血压患者中，高钠摄入均可显著降低肾素活性,第十三页，共九十五页。,JAMA.1998;279(17):1383-1391,钠,(,盐,),摄入量减少与血浆肾素增加量成正比,平均,USE,降至,(Zhi),90mmol/24h,，血浆肾素增加,1.5,倍,(P0.001),肾素低钠,肾素高钠,（,R,）,醛固酮低钠,醛固酮高钠,（,A,）,变化,(,低,/,高,),钠降低,(m mol/24h),（,R,）,（,A,）,研究显示：高盐抑制肾素,(Su),活性,一项荟萃分析入选了,58,项高血压人群的研究和,56,项正常血压人群的研究，为了评估钠摄入量减少对收缩压和舒张压的影响，测量了体重，血浆或血清肾素，醛固酮，儿茶酚胺，胆固醇和甘油三脂以及评估与之相关的其他研究中血压效应的稳定性,第十四页，共九十五页。,伴随有钾和钙的代谢异常。,钾和钙对钠代谢的影响，主要表现在肾脏排泄的交互影响。增加钾的摄入，通过促进钠的排泄、遏制容量扩展可,(Ke),以阻止盐介导的血压升高。多数盐敏感者饮食钙的摄入和血压之间有着稳定的,负相关,关系，血压高者必然钙的摄入低。,第十五页，共九十五页。,同样，这型高血压患者可能呈现尿钙相对或绝对排泄增多现象。因此，在尿钠排泄相同情况下高血压患者的尿钙量增多，口服钙剂有助于降低这类,(Lei),高血压病人的血压；,第十六页，共九十五页。,细胞膜钠,/,锂反转运速率增速、钠泵活性降低。经过多年,(Nian),随访，血压偏高的青少年,(Nian),与血压正常者进行的对照观察发现，红细胞膜,Na+-Li+,反转运明显增速，血压随年龄的增幅明显加大。,第十七页，共九十五页。,2.,应激血压反应增强,交感神经活性增加,盐和应激被认为是高血压的两大重要的环境,(Jing),因素。二者交互作用，影响高血压的发生及发展。,第十八页，共九十五页。,盐敏感者于高盐或盐负荷时往往有交感神经活性增强表现，如血,(Xue),浆,去甲肾上腺素,水平升高，血压的,昼夜节律,发生改变，夜间血压谷变浅，心率变异性中夜间低频成分增多等。,第十九页，共九十五页。,血,(Xue),压 升 高,外周血管,阻力增加,容量负荷,盐潴留,血管,(Guan),反应性增高,应激反应,（,NE,、,AngII,、,ET,、,ACTH,）,心理 生理因素,盐敏感者应激血压反应,和交感神经活性改变,(,Fray and Douglas,),病理生理变化,第二十页，共九十五页。,人体对应激的心血管反应,常通过使,(Shi),用物理,(,躯体,),的刺激来评估，如冷加压试验，主要反映外周,-,肾上腺素能神经的活性。盐敏感者于冷加压试验时前臂血管的阻力明显高于盐不敏感者。,第二十一页，共九十五页。,盐敏感者应激血压反应增强的可能机制之一是由于膜离子转运障碍，血管平滑肌细胞内钠含量增加及细胞膜部分去极化，使细胞内游离钙增高,(Gao),，血管平滑肌对加压物质的反应增加。,第二十二页，共九十五页。,3.,胰岛素抵抗,盐敏感者存在,胰岛素,抵抗的机制仍不清楚。一些研究认为盐敏感者的胰岛素抵抗与细胞钠代谢有关，即高胰岛素血症通过影响钠代谢，改,(Gai),变个体对盐负荷的血压反应。,也有人认为，高盐摄入乃导致糖的吸收增加，从而加剧了已有的胰岛素抵抗表现。总而言之，盐敏感性高血压患者，胰岛素抵抗的增加程度比盐不敏感性高血压患者重。,第二十三页，共九十五页。,盐敏感者胰,(Yi),岛素抵抗增强,VSMCs,增,(Zeng),殖,高胰岛素血症,高血压,胰岛素,抵抗,交感神经激活,血管收缩,肾,Na,+,重吸收,跨膜转运障碍,RAAS,激肽,内皮依赖性,血管舒张反应,(Life Sci,2003,73(5):509-523),病理生理变化,第二十四页，共九十五页。,高脂肪,饮食大鼠,肥胖大鼠,地塞米松,处理大鼠,游离脂肪酸,注射大鼠,肥胖个体,胰岛素受体底物络氨酸磷,(Lin),酸化,胰岛,(Dao),素活性,（糖摄取、糖原合成）,胰岛素细胞,内信号转导,胰岛素,受体激活,PI3K,途径激活,高盐饮食,正常,SD,大鼠,高盐饮食,Dahl,盐敏感大鼠,AngII,注射大鼠,可能的,抑制机制,抑制,PI3K,上游通路,抑制,PI3K,下游通路,胰岛素诱导,PI3K,激活不受影响，但胰岛素生活活性受抑,(Life Sci,2003,73(5):509-523),病理生理变化,第二十五页，共九十五页。,4.,内,(Nei),皮功能受损,临床观察证明,盐敏感性高血压对乙酰胆碱诱发的前臂血管舒张反应减低。,24 h,尿内皮素排泄量明显低于盐不敏感者,;,尿内皮素排泄与血压,特别是夜间血压呈负相关关系,(r=0.51),。,第二十六页，共九十五页。,表,(Biao),现：,盐敏感者,NOS,活性降低,(Di),NO,减少,盐敏感者尿内皮素,-1,排泄减少,病理生理变化,第二十七页，共九十五页。,盐,(Yan),敏感者内皮功能受损,原,(Yuan),因：,高血压对血管的直接剪切应力作用,盐敏感者存在高盐介导的交感神经,活性增强及胰岛素抵抗现象,病理生理变化,第二十八页，共九十五页。,高钠、低,(Di),钾饮食与血压升高密切相关,Meneely GR,et al.Am J Cardiol.1976 Nov 23;38(6):768-85.,收缩,(Suo),压,(mmHg),舒张压,(mmHg),Nacl(g),Kcl(g),早餐摄入,Nacl(g),天,第二十九页，共九十五页。,Mancia G.et al,Hypertension 1986;8;147,6,3,0,12,10,8,6,4,2,0,RR,间期,(Qi),增加,SBP,增加,(mmHg),14,r=0.45,r=0.35,9,12,r=0.50,r=0.44,6,3,0,10,8,6,4,2,0,r=0.28,r=0.29,9,12,r=0.35,半小,(Xiao),时内,SD,半小时间,SD,白天,2,小时,SD,夜间,2,小时,SD,平均动脉压标准差,(mmHg),血压变异性与压力感受器的敏感性成负相关,平均动脉压标准差,(mmHg),RR,间期增加,SBP,增加,(mmHg),第三十页，共九十五页。,1.Mordecai P et al.Am J Physiol Regulatory Integrative Comp Physiol 290:514-523,2006.,2.Blaustein MP.et al.Am J Physiol CellPhysiol.1977;232:C165-C173,3.HUGH E,et al.Kidney International,2004;66:pp.24542466,4.L.Wildling&P.,et al.Eur J Physiol(2009)458:223-230,5.Rajiv Agarwal.Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2010,19:5158,6.Meneely GR,et al.Am J Cardiol.1976 Nov 23;38(6):768-85.,7.Creager MA,et al.Hypertension 1991;17:989996.,8.Mancia G.et al,Hypertension 1986;8;147,9.Laine J.et al.J Pharmacol Exp Ther.2004 Mar;308(3):1046-52,高钠摄,(She),入,增加血,(Xue),容量,增加钙离子内流,减少血管内皮细胞,NO,释放,降低压力感受器敏感性,抑制肾素活性,血压升高,1,2,3,4,6,血压变异性,增大,6,7,8,低肾素型,高血压,9,低钾,高钠低钾饮食带来的危害,第三十一页，共九十五页。,四,(Si),、实验室检查：,1.,急性,(Xing),盐负荷试验,4h,内静脉输注生理盐水,2000ml,作为钠负荷期，嗣后,3,天于低盐饮食,(10mmol/d),下，每天口服呋塞米，,40mg,每,8,小时,1,次为减钠期，观察输注生理盐水前、后平均血压的增幅值和减盐后平均血压的减幅值，综合判定是否为盐敏感者。,第三十二页，共九十五页。,具体标准为：,盐负荷末的平均血压,(Ya),较基础血压,(Ya),值增幅,5mmHg,或者减盐期末的平均血压较基础值减幅,10mmHg,者，即判为盐敏感者。小于上值为盐不敏感者处于二者之间者为中间型。,第三十三页，共九十五页。,改良方法,1,：,将减盐、缩容时间改为,1,天，饮食钠摄入量仍为,10mmol/d,，呋塞米剂量改为,37.5mg,分别于,8am,、,2pm,和,8pm,口服，测量次日晨,8,时的血压为减盐、缩容后的血压，认为用这种方法在多数患者,(Zhe),能够确切地预测限制食盐摄入后的血压反应。,第三十四页，共九十五页。,改良方法,2,：,将缩容期移至静脉盐水负荷后，即刻服呋塞米,40mg,，监测其后,2h,的血压变化。凡盐负荷后平均血压的增,(Zeng),幅与服呋塞米后,2h,末，较服前平均血压的减幅值之和,15mmHg,者即判为盐敏感者。,第三十五页，共九十五页。,2.,慢性盐负荷试验,多数学者均采用高盐饮食期与低盐饮食期相结合的慢性方法确定盐敏感性。高盐饮食期每天的盐负荷量依据不同人群,(Qun),的,饮食习惯,，从,180mmol,到,1600mmol,不等，盐负荷时间,l,周至数周不等。,按,Sullivan,推荐的标准，高盐饮食期平均血压较平衡饮食期增幅,5mmHg,和,(,或,),与低盐饮食期平均血压减幅之和,10mmHg,者判定为盐敏感性；未逾此值者为盐不敏感。,第三十六页，共九十五页。,3.,尿中尿微,(Wei),白蛋白排泄量增多,第三十七页，共九十五页。,五,(Wu),、临床特点,1.,盐负荷后血压明显升高,限盐或缩容后血压降低，盐敏感者对于急性盐负荷或慢性盐负荷均呈,(Cheng),现明显的升压反应，而短期给予呋塞米缩容或慢性限制盐的摄入量，则可使血压降低。,第三十八页，共九十五页。,1.,盐负荷后血压明显升,(Sheng),高,SBP DR,SBP DS,DBP,DS,DBP DR,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,1,高盐,(Yan),期,7,低盐期,时间（天）,注：与盐不敏感者相比，,*P0.05,；,*P0.05,白天,夜间,盐敏感性高血压患者心率变异性频域分析改变,4.,心率变异性呈夜间高频成分降低,盐敏感者 盐不敏感者,(n=20)(n=16),高频,(bpm,2,Hz,-1,)15 9 17 8 0.05,低频,/,高频,10 4 10 3 0.05,低频,(bpm,2,Hz,-1,)59 9 5410 0.05,高频,(bpm,2,Hz,-1,)18 5 25 6 0.05,低频,/,高频,9 2 6 3 0.01,临床特点,第四十三页，共九十五页。,4,.,靶器官损害出现早,如尿微白蛋白排泄量增加，肾脏的锂清除率降低。,5.,胰岛素抵抗,6.,左心室重量相对增大,(Da),等,第四十四页，共九十五页。,六、诊断,(Duan),与鉴别诊断,(Duan),盐敏感性高血压分为调节,(Jie),型、非调节,(Jie),型两种,1.,盐敏感调节型高血压,增加盐的摄入或盐负荷，血压升高而限制或缩容则血压降低；血浆肾素活性低且对盐的反应迟钝；血清游离钙水平偏低，减少钠的摄入或增加钾和钙的摄入有助于降血压。,第四十五页，共九十五页。,2.,非调节型盐敏感性高血压,(Ya),是与低肾素型相反的一种高血压类型。其所以称为非调节型，是由于缺乏钠介导的靶组织对血管紧张素,的反应。这类高血压血浆肾素活性水平增高或正常；有遗传性肾排钠缺陷。,第四十六页，共九十五页。,需要与原发性和各种,继发性高血压,相,(Xiang),鉴别,第四十七页，共九十五页。,七、中国高血压患者的特,(Te),点,中西方,(Fang),高血压患者存在差异,选择适合中国高血压患者特点的降压方案,生活习惯,种族,饮食结构,地域,第四十八页，共九十五页。,目前我国约有,2,亿高血压患,(Huan),者，每年新发生高血压,1000,万，每,10,个成年人中就有,2,人患有高血压，约占全球高血压总人数的,1/5,。,-,2010,年中国高血压防治指南,第四十九页，共九十五页。,多数存在收缩期高血,(Xue),压,中国高血压患者的,(De),特点,高钠饮食,低钾饮食,低肾素水平,第五十页，共九十五页。,高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病最主要的危险因素。,-,2010,年中国高血压防治指南,我国大部分地,(Di),区，人均每天盐摄入量,12-15,克以上。,-,2010,年中国高血压防治指南,第五十一页，共九十五页。,在盐,(Yan),与血压的国际协作研究中，反映膳食钠,/,钾量的,24,小时尿钠,/,钾比值，我国人群在,6,以上，而西方人群仅为,2-3,。,-,2010,年中国高血压防治指南,第五十二页，共九十五页。,人群中，钠盐（氯化钠）摄入量,(Liang),与血压水平和高血压患病率呈正相关，而钾盐摄入量,(Liang),与血压水平呈负相关。膳食钠,/,钾比值与血压的相关性甚至更强。,-,2010,年中国高血压防治指南,第五十三页，共九十五页。,我国,14,组人群研究表明，膳食,(Shi),钠盐摄入量平均每天增加,2,克，收缩压和舒张压分别增高,2.0mmHg,和,1.2mmHg,。,-,2010,年中国高血压防治指南,第五十四页，共九十五页。,我国人群食盐,(Yan),摄入量严重超标,北,(Bei),方,:,每人每天约,12-18g,南方,:,每人每天约,7-8g,1,WHO,建议每人每日食盐摄入量,150mmHg,的高血压患者，受试者分别接受,CCBs,、,ACEI,、,受体阻滞剂、利尿剂和安慰剂治疗,1,个月，在前剂量后的,2426,小时测量血压，评估不,(Bu),同降压药物对收缩压的效应。,Morgan TO,et al.Am J Hypertens.2001;14:241247,NS,NS,P0.005,第八十六页，共九十五页。,11/235,377/9048,6/663,16/828,207/2196,617/12970,ABCD,ALLHAT ace,CAMELOT ace,JMIC-B,STOP-2 ace,小计,(l-squared=0.0%,P=0.479),比较,P=0.016,CCBs,较好,试验,0.2,0.5,2,危险比,(,95%,可信区间,),ACEI,事件,CCBs,事件,非,CCBs,1,5,非,CCBs,较好,0.82(0.71,0.94),0.76(0.27,2.18),0.99(0.49,2.00),0.96(0.79,1.18),0.87(0.78,0.79),1.59(0.62,4.06),7/235,457/9054,8/673,16/822,215/2205,703/12989,CCBs,预防高血压患者卒,(Zu),中优于,ACEI,Costanzo P.J Hypertens.2009;27:1136-51.,2009,年,Journal of Hypertension,发表的一项荟萃分析，对,27,项随机对照试验（,175634,例患者）进行了荟萃分析，评估,CCBs,治疗与其他降压药物或安慰剂治疗相比，对全因死亡率、心血管死亡、主要心血管事件、心力衰竭、心肌梗死和卒中的影响,因为不,(Bu),同试验存在异质性，因此研究者纠正,10,个潜在影响因子,(,平均年龄、性别、吸烟、基线时的,CHD,、之前的心梗、基线时的心衰、组间达到的收缩压与舒张压差异以及,Detsky,质量评分,),后进行,meta,回归分析,第八十七页，共九十五页。,常用降压药的适应,(Ying),症,适应症,CCB,ACEI,ARB,D,-BK,左室肥厚,肾功能不全,*,颈动脉增厚,心绞痛,心肌梗死后,*,心力衰竭,慢性脑血管病,糖尿病,房颤预防,蛋白尿,/,微蛋白尿,老年人,血脂异常,-,-,CCB,：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；,ACEI,：血管紧张素转换,(Huan),酶抑制剂；,ARB,：血管紧张素,受体阻滞剂；,D:,噻嗪类利尿剂；,BK,：,受体阻滞剂；,第八十八页，共九十五页。,总,(Zong),结,我国人群饮食盐摄入量高，以盐敏感型高血压患者居多。,尿钾是反映钾摄入量一个较好的指标，我国人群呈现出尿钾含量过低与日常钾摄入量不足有关,高盐可抑制血浆肾素活,(Huo),性，因此我国人群又呈现出低肾素的特点,第八十九页，共九十五页。,与西方国家相比，中国高血压患者脑卒中的发病率,(Lv),比冠脉事件更高,长期随访证明，盐敏感性高血压患者远期心血管病事件发生率和病死率明显高于盐不敏感性高血压患者。,第九十页，共九十五页。,调节型盐敏感性高血压：,对此类患者减少钠的摄入或增加钾和钙的摄入，有助于降低血压。利尿剂,(Ji),和,钙拮抗药,是治疗这型高血压的首选药物。,第九十一页，共九十五页。,所有钙拮抗药不论急性服用或长期应用，皆使肾血流量和肾小球滤过率升高，肾血管阻力降低，产生利钠、利尿作用，以,二氢,(Qing),吡啶,类的效果最显著。,第九十二页，共九十五页。,非调节型盐敏感性高血压：,这类高血压血浆肾素活,(Huo),性水平增高或正常；有遗传性肾排钠缺陷。服用,血管紧张素转换酶抑制剂,可以纠正这类高血压病人的异常改变。,第九十三页，共九十五页。,谢,(Xie),谢,第九十四页，共九十五页。,内容总,(Zong),结,盐敏感性高血压诊断与治疗。（六）诊断与鉴别诊断。红细胞内钠含量增加，盐负荷后红细胞内钠含量进一步升高。胰岛素诱导PI3K激活不受影响，但胰岛素生活活性受抑。增大6,7,8。六、诊断与鉴别诊断。盐敏感性高血压分为调节型、非调节型两种。3.Hypertension.1996。正常：血压正常的个体。尿 Na+/K+。(mmol/mmol)。(mmol/mmol)。心脑血管疾病死亡占我国死亡人数的43.8%。少食或不食含钠盐量较高的各类加工食品，如咸菜、火腿、香肠以及各类炒货。观察药物在高钠饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果。血清钾浓,(Nong),度降低的危害:增加高血压、糖尿病发生风险，显著增加CKD患者终末期肾病及死亡风险等2,3,4。R组升压反应约为V组的三倍。BK：受体阻滞剂。谢,第九十五页，共九十五页。,