过敏性紫癜临床表现及鉴别诊断治疗怎么做.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,过,(Guo),敏性紫癜,第一页，共六十页。,1,、概,(Gai),述,以小血管炎为主要病变的血管炎综合征,临床表现为特征性皮疹，常伴关节痛、关节积,(Ji),液、腹痛、便血及蛋白尿、血尿,多发于学龄前和学龄期儿童,男孩发病率高于女孩,第二页，共六十页。,2,、病因和发,(Fa),病机制,病因,感 染：,细菌、病毒、寄生虫等,食物过敏：,鱼虾蟹、蛋类、乳类、豆类等,药 物：,水杨酸类、抗生素、磺胺等,其,(Qi),他：,虫咬、疫苗接种等,第三页，共六十页。,发病机理,本病的发病机理主要与变态反应有关。,型变态反应,(,速发型变态反应,),致敏原,刺激抗体形成,产生,IgE,后者与,肥大细胞,和嗜碱粒细胞表面的受体相结合,当致敏原再次入侵机体时,即与,肥大细胞上的,IgE,结合,激发细胞内一系列酶反应,释放组胺等过敏介质。,此外,致敏原与,IgE,结合后,也能,刺激副交感神经兴,(Xing),奋,释放乙酰胆碱,。组胺和乙酰胆碱作用于血管平滑肌,引起小动脉及毛细血管扩张,通透性增加,进而导致出血,。,2,、病因,(Yin),和发病机制,第四页，共六十页。,型变态反应,(,抗原,-,抗体复合物反应,),致敏原刺激,浆细胞产生,IgG,(,也可产生,IgA,和,IgM),IgG+,抗原,小分子可溶性抗原,-,抗体复合物,能在血流中长期存在,促使血小板和嗜碱性粒细胞释放组胺和,5-,羟色胺,复合物沉积,在血管壁和肾小球基底膜上,激活补体,并吸引中性粒细胞,对复合物进行吞噬,并释放溶酶体酶类物质,引起,(Qi),血管炎症及组织损伤。,抗原,-,抗体复合物,也可刺激肥大细胞和嗜碱性粒细胞,促其释放血管活性物质,使血管通透性增加,引起局部水肿和出血。,主要,(Yao),累及毛细血管,2,、病因和发病机制,第五页，共六十页。,3,、病,(Bing),理,广泛的毛细血管及小动脉无菌性炎症反应,血管壁灶性坏死，纤维沉积,白细胞浸润，中性粒细胞核脆碎裂，红细胞渗出,内皮细胞肿胀,(Zhang),，可有血栓形成病变,累及皮肤、肾脏、关节及胃肠道，少数涉及心、肺等脏器在皮肤和肾脏,荧光显微镜下可见,IgA,为主的免疫复合物沉积,第六页，共六十页。,形成免疫复合物，引起广泛的毛细血管,(Guan),炎，,严重时可发生坏死性小动脉炎,第七页，共六十页。,4,、临床,(Chuang),表现,起病前,1,3,周常有上呼吸道感染史,可伴有低热、纳差、乏力等全身症状,首发症状多数以皮肤紫癜为主,部,(Bu),分病例首先出现腹痛、关节炎或肾脏症状,第八页，共六十页。,4,、临,(Lin),床表现,（,1,）皮肤紫癜,病程中反复出现皮肤紫癜为本病特征,多见于：,四肢,及臀部、,对称,分布、,伸侧,较多、,分批,出现，面部及躯干较少初起呈紫红色斑丘疹，高出皮面，继而呈棕褐色。,重症患儿紫癜可融合成大,(Da),疱伴出血性坏死。,伴有荨麻疹和血管神经性水肿,第九页，共六十页。,第十页，共六十页。,第十一页，共六十页。,（,2,）消,(Xiao),化道症状,半数以上患儿出现,(Xian),反复的阵发性腹痛，位于脐周或下腹部,可伴呕吐，但呕血少见,部分患儿有黑便或血便、腹泻或便秘,偶见并发肠套叠、肠梗阻或肠穿孔,第十二页，共六十页。,（,3,）关节,(Jie),症状,出现膝、踝、肘、腕等大关节肿痛，呈单发或多发，活动,(Dong),受限,关节腔常有积液，关节症状消失较快,亦可在数月内消失，,不留后遗症,第十三页，共六十页。,（,4,）肾,(Shen),脏症状,肾脏病变见于,30%-60%,患儿，常在病程,1-8,周内出现，症状轻重不一,多数患儿出现血尿、蛋白尿和管型，伴血压增高及浮肿，少数呈肾病综合征表现，偶为急性肾功能衰竭,大,(Da),多数都能完全恢复,约,6%,的患儿发展为慢性肾炎，尿毒症,第十四页，共六十页。,第十五页，共六十页。,（,5,）其,(Qi),他,偶可发生颅内出血，导致惊厥,(Jue),、瘫痪、昏迷、失语,还可有鼻出血、牙龈出血、咯血、睾丸出血等,第十六页，共六十页。,5,、,实,(Shi),验室检查,血常规,白细胞正常或增加，中性和嗜酸性粒细胞可增高，一般无贫血，血小,(Xiao),板计数正常甚至升高,出凝血检查,出血和凝血时间正常，血块退缩试验正常，部分患儿毛细血管脆性试验阳性,尿常规,可有红细胞、蛋白、管型,粪隐血试验：,可呈阳性反应,血沉：,正常或增快；血清,IgA,可升高,第十七页，共六十页。,6,、诊断和鉴,(Jian),别诊断,典型病例诊断不难,需与原发性血小板减少性紫癜、风湿性关节炎,SLE,，外科急腹症，原发性肾小球,(Qiu),疾病鉴别,第十八页，共六十页。,糖皮质激素,清除病因,免疫抑制剂,其他,抗凝,抗过敏对症,综合,7,、治,(Zhi),疗,第十九页，共六十页。,7,、治,(Zhi),疗,（,1,）清除,(Chu),病因,寻找并清除过敏原很重要,治疗扁桃体炎及其他感染病灶，驱虫，避免可疑的药物、食物，注意保暖,室内卫生，避免食用富含蛋白质的食品,并多饮水,促进毒性物质的排出。,可以通过检查过敏原寻找过敏物质,第二十页，共六十页。,（,2,）抗过敏对症治疗,抗组胺药物和钙剂：,荨麻疹或血管神经性水肿,解痉剂：,腹痛,西咪,(Mi),替丁,:,（,20,40,）,mg/(kg.d),维生素,C,：,改善血管脆性,第二十一页，共六十页。,（,3,）肾上腺皮质激素,可迅速缓解腹痛和关节痛症状，但不能预防肾脏损害的,(De),发生，亦不能影响预后,剂型：氢化可的松，地塞米松，强的松，甲强龙,方法：根据病情选用,第二十二页，共六十页。,（,4,）免疫抑制剂,紫,(Zi),癜性肾炎,:,联合免疫抑制剂,环磷酰胺冲击,硫唑嘌呤,环孢霉素,A(CyA),氟米特及霉酚酸酯,(MMF,）,第二十三页，共六十页。,（,5,）抗凝与抗血小板聚集,由于本症可有纤维蛋白原沉积、血小板沉积及血管内凝血等改变,故应选用抗凝剂,低分子肝素钙（钠）皮下注射,华法令,蝮蛇抗栓,(Shuan),酶,潘生丁,复方丹参,第二十四页，共六十页。,（,6,）其他,紫癜性肾炎时合用,血管紧张素受体阻,(Zu),滞剂,(ARB),、,ACEI,的应用,大剂量丙种球蛋白,“,冲击治疗,”,血液净化疗法,中药,第二十五页，共六十页。,特发性血,(Xue),小板减少性紫癜,idiopathic thrombocytopenic purpura (,ITP,),第二十六页，共六十页。,病因,感染：病毒、细菌等感染,药物,疫苗,器官移植及造血干,(Gan),细胞移植,1,、,ITP,的病因和发,(Fa),病机制,第二十七页，共六十页。,1,、,的病,(Bing),因和发病,(Bing),机制,核心发病机制：,针对,血小板的自身抗体与血小板结合,导致单核 巨噬细胞系统,(,主要是脾脏,),对血小板吞噬、破坏增加,血小板寿命缩短,(Duan),。,骨髓巨核细胞与血小板具有相同抗原,，导致巨核细胞成熟障碍,主要产生于脾脏,主要为类型,主要靶抗原为血小板,/,和,/,约占,75%,。,第二十八页，共六十页。,AITP,病因,(Yin),和发病机制,儿童急性,ITP,多与前驱性病毒感染有关,血小板表面糖蛋白与病毒等病原微生物间,(Jian),存在,相同或相似的抗原决定簇,感染时机体产生的抗病毒抗体可与血小板膜抗原发生,交叉反应,使血小板受到非特异性损伤而被单核 巨噬细胞系统破坏。,第二十九页，共六十页。,抗病毒抗体与相应抗原形成,免疫复合物附着于血小板表面,导致血小板破坏增,(Zeng),加。,由于病毒感染后早期产生的抗体类型多为,因此急性一般是由抗体介导的暂时性免疫反应。,这与急性的临床演进过程相吻合。,第三十页，共六十页。,抗血小板自身抗体存在,血小板糖蛋白特异性抗体,产生的部位主要是脾脏,骨髓可能也是其产生的重要器官。,结合自身抗体的血小板被脾脏中的巨噬细胞吞噬是血小板破坏的主要机制。,此,(Ci),外补体介导的细胞溶解也起着一定作用。目前诱发血小板自身抗体产生的具体机制尚未完全阐明。,ITP,病因和发,(Fa),病机制,第三十一页，共六十页。,血小板自身抗体与骨髓巨核细胞结合,导致巨核细胞受损破坏和血小板生成减少,这也是,ITP,发生的一个重要机制。,约半数,ITP,患者,血浆血小板生成素,(,),水平降低、,血小板更新率降低,提示骨髓巨核细胞的功能在发病机制方面发挥着,(Zhuo),重要作用。,第三十二页，共六十页。,、临,(Lin),床表现,AITP,CITP,年龄,2-8,岁,学龄儿,男女比例,无差异,1,：,3,前驱感染,常有,可有或无,症状,起病急，出血重,起病慢，出血轻,病程,1-6,月,6,月,血小板计数,巨核细胞,PAIgG,2010,9,/L,增加或正常，成熟障碍,增加,30-8010,9,/L,显著增加，成熟障碍,增加,第三十三页，共六十页。,第三十四页，共六十页。,3,、诊,(Zhen),断与鉴别诊,(Zhen),断,诊断标准,1,、血小板计数,100,10,9,/L,2,、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。成熟障碍主要表现为幼稚型和（或）成熟无血小板释,(Shi),放的巨核细胞比例增加，巨核细胞颗粒缺乏，胞浆少。,3,、有皮肤出血点、瘀斑和（或）粘膜出血等临床表现。,第三十五页，共六十页。,4,、脾脏无肿大。,5,、具有以下四项中任何,(He),一项：（,1,）肾上腺皮质激素治疗有效；,（,2,）脾切除有效；,（,3,）,PAIg,、,PAC3,或特异性血小板抗体阳性；,（,4,）血小板寿命缩短。,第三十六页，共六十页。,6,、排除其它可能引起血小板减少的疾,(Ji),病，如再障、白血病、骨髓增生异常综合征、其他免疫性疾,(Ji),病以及药物性因素等。,第三十七页，共六十页。,第三十八页，共六十页。,鉴 别 诊,(Zhen),断,SLE,、脾,(Pi),亢,AA,、,AL,、,Evans,综合症、,TTP,第三十九页，共六十页。,4,、治,(Zhi),疗,控制出血,(Xue),症状,减少血小板破坏,提高血小板数,治 疗 目 的,第四十页，共六十页。,4,、治,(Zhi),疗,（,1,）急性,ITP,的治,(Zhi),疗,1,）一般治疗,避免外伤,抗感染,避免应用影响血小板功能的药物,第四十一页，共六十页。,2,）肾上腺皮质激素,抑制抗体生成、抑制抗原抗体反应,抑制单核,-,巨噬细胞系统，使,(Shi),血小板寿命延长,改善毛细血管通透性,刺激骨髓造血及释放血小板,第四十二页，共六十页。,泼尼松,1-2mg/kg,d,，晨顿服或分,3,次口服，当出血停止、血小板数上升至正常或接,(Jie),近正常后逐渐减量，用小剂量,(510mg/d),维持,36,个月,出血严重时,地塞米松,0.5-2mg/kg.d,iv 37,天，,甲强龙,20,30mg/kg.d,，,iv,3,天，,后改为强地松，疗程,4,6,周。,第四十三页，共六十页。,3,）静脉免疫球蛋白,封闭单核巨核细胞,Fc,受体,抑制,Ig,和免疫复合物与血小板结合,提高抑制,T,细胞的功能，抑制抗体产生,清除体内存在的慢性,(Xing),病毒,第四十四页，共六十页。,剂量,0.4g/kg.d,，连用,(Yong),5,天。,0.8g/kg.d,，连用,2,天。,1 g/kg.d,抗,D,免疫球蛋白：,25-50ug,天，,5,天,第四十五页，共六十页。,4,）血小板输注：,血小板,12,月伴出血和血小,(Xiao),板,10,岁，保守治疗无效。,第五十页，共六十页。,3),免疫抑制剂,硫唑嘌呤：,1,3mg/kg.d,，口服，起效慢，中位时间,4,月，全量,18,月，继而减量。,副作用：白细胞减少，恶心、呕吐。,环孢素,A,：,3,5mg/kg.d,，应用,2,周后无反应，剂量增加到,10mg/kg.d,，继用,4,周。,副作用：多毛,(Mao),、高血压、肾功不全。,第五十一页，共六十页。,环磷酰胺：,常量：,2,5mg/kg.d,，口服，,6,8,周起效。,大剂量：,1,1.5mg/m2,，静脉，每,4,周一次，用,2,4,次。,副作用：白细胞下降，膀胱出血。,长,(Chang),春新碱：,0.02mg/kg,或长春花碱,0.1mg/kg,，每,5,7,天,1,疗程，疗程,4,6,次。,副作用：血栓，白细胞下降，神经炎。,第五十二页，共六十页。,4),近年新的特异性免疫制剂,人源化抗,CD20,单抗（美罗华）,抗体的可变,(Bian),区为鼠源性，稳定区为人源性。,与,B,淋巴细胞上的,CD20,结合，引发,B,淋巴细胞溶解减少,B,淋巴细胞产生抗血小板自身抗体。,剂量：,375mg/m2,，每周一次，共,4,次。,第五十三页，共六十页。,抗,CD40,配体的单抗（,Antova,）,CD40,表达于,B,淋,(Lin),巴细胞膜上的糖蛋白，在,B,淋巴细胞生长、发育、分化中其重要作用。抗,CD40,配体的单抗能阻止,CD40,与,CD40,配体结合，抑制,B,淋巴细胞分化和激活，减少自身抗体产生。,10,20mg/kg,，静注，每,2,4,周一次。,第五十四页，共六十页。,MDX,33,是作用于单核细胞和巨噬细胞上,FcrI,受体的人,(Ren),源化单抗。,单核细胞和巨噬细胞,FcrI,受体结合抗体致敏的血小板 血小板被吞噬和溶解。,MDX,33,结合、下调,FcrI,受体，从而减少血小板的破坏。,第五十五页，共六十页。,Campath,1H,人源化的,IgG,单抗，作用于人类淋巴细胞和单核细胞上,(Shang),的,CD52,。,Campath,1H,主要作用于,T,淋巴细胞，导致,CD4,和,CD8,细胞破坏，特别可以减少,CD4,细胞的数量，,“,重建免疫系统,”,，减少抗血小板抗体的产生和血小板的破坏。,用该药治疗后，再用小剂量环孢霉素,A,治疗可在长期内维持疗效，减少复发。,第五十六页，共六十页。,用法：,Campath,1H 1 mg,N.S100,毫升，缓慢静滴,1,小时以上，试验性治疗。,每天,10 mg,N.S250,毫升，静脉，,4,小时，连,(Lian),用,10,天；,然后，环孢霉素,A2.55mg/kg.d,。,第五十七页，共六十页。,免疫吸附,患者血浆通过葡萄球菌蛋白,A,柱过滤后回输给患者。,方法：每次吸附,250,2000,毫升,(Sheng),，在两周内平均进行,6,次治疗。,第五十八页，共六十页。,5,）达那唑,成人应用广泛。对儿童副作用大，不首选。剂量,15,20mg/d,，,2,4,月开,(Kai),始出现效果，可联合强地松。,副作用：肝功异常，男性化，影响生长。,6,）其他,维生素,C2,3g/d,，静脉，,7,14,天。,中药,第五十九页，共六十页。,内容总,(Zong),结,过敏性紫癜。致敏原刺激浆细胞产生IgG(也可产生IgA 和IgM)。部分患儿有黑便或血便、腹泻或便秘。关节腔常有积液，关节症状消失较快。6、诊断和鉴别诊断。由于本症可有纤维蛋白原沉积、血小板沉积及血管内凝血等改变,故应选用抗凝剂。中药。感染：病毒、细菌等感染。骨髓巨核细胞与血小板具有相同抗原，导致巨核细胞成熟障碍。感染时机体产生的抗病毒抗体可与血小板膜抗原发生交叉反应,使血小板受到非特异性损伤而被单核 巨噬细胞系统破坏,(Huai),。抗病毒抗体与相应抗原形成免疫复合物附着于血小板表面,导致血小板破坏,(Huai),增加。约半数ITP患者血浆血小板生成素()水平降低、血小板更新率降低,提示骨髓巨核细胞的功能在发病机制方面发挥着重要作用。3、诊断与鉴别诊断。提高抑制T细胞的功能，抑制抗体产生。抗D免疫球蛋白：25-50ug天，5天,第六十页，共六十页。,