休克的早期治疗这样学.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,休克的早期诊断,(Duan),和早期处理,第一页，共八十五页。,休克的临床,(Chuang),特点,凶险性,迅速性,时,(Shi),限性：黄金,1,小时，,“,60,分钟急诊科时间限制”,可治性：,20,至,30,分钟内给予有效治疗可改善预后,第二页，共八十五页。,早期识别危险、预防病情,(Qing),恶化,防患,(Huan),于未然,开始就正确,第三页，共八十五页。,急诊救,(Jiu),人、治病原则,急诊理念：抢救生命为第一,(Yi),目标,第四页，共八十五页。,急,(Ji),诊医师的职责,救命、识别病情、处所决策,诊断、鉴别诊断,治疗方案,疗效评价,(Jia),避免医源性损害,在尽可能避免错误和在经历错误中成长,第五页，共八十五页。,职业化的,(De),急诊医师,预见能,(Neng),力,判断能力,救命能力,求证能力,应对能力,沟通能力,身体能力,第六页，共八十五页。,急诊医师的,(De),能力,最,短的时间里,利用,最,有限的信息,做出,最,准确的判断,给,(Gei),予,最,有效地处理,第七页，共八十五页。,早期识,(Shi),别,重视休克的早期症状、体征和提高重要脏器功能衰竭的早期认识，低血压出现后开始治疗，可能已经丧失良机,要防止只重视体表外伤而忽略潜在的内出血，消化道穿孔或由于脊髓神经损伤及剧烈疼痛导致的血流,(Liu),分布障碍,发现休克同时应对引起休克的病因尽早作出诊断，这是能否及时处理原发病及抢救成败的关键,重视低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧,第八页，共八十五页。,概,(Gai),念,休克的定义是组织供需氧失衡的循环功能障碍,休克是全身组织低灌注的结果，同,(Tong),时伴有静脉氧含量下降和代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）,第九页，共八十五页。,概,(Gai),念,休克（,shock,）是指有效循环血容量减少，组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的急性循环功能衰竭综合症,休克的是组织供需氧失衡的循环功能障碍,休克是全身组织低灌注的结果，同时伴有静脉氧含量下降和代谢性酸中毒,(Du),（乳酸酸中毒,(Du),）,第十页，共八十五页。,概,(Gai),念,休克发生后，组织缺氧，代谢紊乱，细胞损害,休克不能及时纠正恢复，可导致多器官功能障碍或衰竭,休克是临床常见的一种,(Zhong),急危重综合征,较重的创伤、出血、剧痛和细菌感染时出现的一种全身性严重致命反应，与临床各科都有广泛和密切的联系,休克发生后如果不能进行紧急而正确的救治，几乎所有的休克病人都要死亡,掌握休克的基本理论、诊断、急救及防治措施非常重要,第十一页，共八十五页。,关,(Guan),键诊断概念,休克可发生在血压正常病人，而低血压不一定是休克,碱基缺失,2,秒钟），皮肤花纹、黏膜苍白或发绀，尿量,30ml/,小时或无尿,休克诊,(Zhen),断标准,（,82,年）,第二十八页，共八十五页。,5,、收缩压小于,80mmHg,6,、脉压差小于,20mmHg,7,、原有高血压者收缩压较基础下降,30%,以上,（所有患者需询问基础血压情况,(Kuang),）,凡符合,1,，以及,2,、,3,、,4,项中两项；或,5,、,6,、,7,项中一项，可诊断休克,第二十九页，共八十五页。,休克,(Ke),指数,心率与血压不敏感,(Gan),，可以参考使用休克指数,心率,最早。受年龄、健康、药物、低血糖、低容量、低氧血症影响,血压,同上,休克指数,心率,/,血压，,1.0,轻度休克，失血,20,30,1.5,，严重休克，失血,30,50,2,，重度休克，失血,50,第三十页，共八十五页。,尿量能准确反,(Fan),应内脏灌注,正常,1.0 ml/kg.hr,减少,0.5-1.0,明显减少,4mmol/L,碱缺失恶化（,100,次,/,分,3.,呼吸,22,次,/,分或,PaCO,2,32mmHg,4.,动脉血碱缺乏,(Fa),4mmol/L,5.,尿量,20,分钟,不管何种病因符合,4,项,第三十四页，共八十五页。,休克,(Ke),严重程度的判断,轻度,非生命器官血流减少，如皮肤、骨骼肌及骨骼等。意识状态正常，尿量正常或稍下降，不伴有或伴有轻度代谢性酸中毒,中度,心脑以外的生命器官血流下降，如肝、肠、肾及其他器官。表现为少尿、酸中毒，但无明显意识障碍,重度,心脑灌,(Guan),注不足，表现为意识障碍、严重少尿、酸中毒及心肌损伤（心电图异常，心排出量下降）,第三十五页，共八十五页。,休克病,(Bing),因诊断,常见四种,过敏性,哮鸣音、喉头水,(Shui),肿、服药或虫咬史,低容量,腹痛、腹泻、晕厥、多发伤,脓毒症,发热、低体温,心源性,胸痛、气憋、心电图异常,第三十六页，共八十五页。,休克病因诊断,少,(Shao),见四种,呼吸困难、颈,V,怒张、心音遥远,心包填塞,呼吸困难、晕厥、胸痛、低氧,肺栓塞,右,(You),心衰、心电图异常,肺栓塞、右室梗死,四肢瘫痪,神经性,第三十七页，共八十五页。,休,(Xiu),克的治疗,第三十八页，共八十五页。,39,凡有休克动因的病人突,(Tu),然口干、眼花、头昏、晕厥,躁动不安,皮肤苍白多汗,肢端冰冷,呼吸加快,脉搏细速100次/分,脉压1.0,轻度休克，失血,20,30,1.5,，严重休克，失血,30,50,2,，重度休克，失血,50,第四十一页，共八十五页。,一般紧急治,(Zhi),疗,体位：平卧位，下肢抬高,15-20,度,保持安静，保暖，少搬动,保持呼吸通畅和吸氧：经鼻导管或面罩吸氧,监测,建立静脉通道,严重的创伤时,(Shi),，应立即止血、止痛、包扎、固定,第四十二页，共八十五页。,低血容量休,(Xiu),克,低血容量休克的主要病理生理改,(Gai),变,有效循环血容量急剧减少,组织低灌注,无氧代谢增加,乳酸性酸中毒,再灌注损伤,内毒素移位,细胞损伤,最终导致,MODS,第四十三页，共八十五页。,低血容量,(Liang),休克,低血容量休克的最终结局自始至终与,组织灌注相关,提高,(Gao),其救治率的关键在于,尽早去除休克病因,尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能,第四十四页，共八十五页。,低血,(Xue),容量休克的病因,低血容量休克循环容量丢失：,外源性,和,内源性,丢失,外源性丢失,是指循环容量丢失至体外，失血是典型的外源性丢失。,如创伤、外科大手术的失血、消化道溃疡、食道静脉曲张破裂、动脉瘤、宫外孕及产后大出血等疾病引起的急性大失血等；外源性丢失也可以由呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致,内源性容量丢失,是指循环容量丢失到循环系统之外，但仍然在体内，其原因主要为血管,(Guan),通透性增高，循环容量的血管,(Guan),外渗出或循环容量进入体腔内,第四十五页，共八十五页。,低血容量休克的,(De),早期诊断,对预后至关重要,传统的诊断主要依据病史、症状、体征，包括精神状态改变，皮肤湿冷，收缩压下降（,90mmHg,或较基础血压下降,40mmHg,）或脉压差减少（,20mmHg,），尿量,0.5ml/hrkg,，心率,100,次,/,分，,CVP,5mmHg,或,PAWP,8mmHg,等指标,传统诊断标准的局限性已被人们充分认识,近年来，人们认识到,氧代谢,与,组织灌注,指标对低血容,(Rong),量休克早期诊断的重要参考价值，,血乳酸（,mmol/,）、碱缺失（,-5mmol/,）,是低血容量休克早期诊断的重要指标,第四十六页，共八十五页。,推,(Tui),荐意见：传统诊断指标对低血容量休克的早期诊断有一定的局限性（级）。,推荐意见：低血容量休克的早期诊断，应该重视血乳酸与碱缺失检测（级）。,低血容量休克复苏指,(Zhi),南,(2007),第四十七页，共八十五页。,实验,(Yan),室监测,血常规监测：动态观察,红细胞计数,、,血红蛋白,及,红细胞压积,的数值变化,了解血液有无浓缩或稀释，对低血容量休克的诊断和判断是否存在继续失血有参考价值,血红蛋白（,Hb,）,100g/L(Hct30%),不需要,(Yao),输血,Hb 70g/L,则需要输血,如在,70g/L,100g/L,之间视病情而定,一般,Hb,应保持在,80g/L,以上,第六十一页，共八十五页。,新鲜冰冻血,(Xue),浆,1U,（,250 ml,）新鲜冰冻血浆含接近正常水平的所有凝血因子，包括,400mg,纤维蛋白原，能提高约,3%,患者凝血因子水平,大多数失血性休克患者在抢救过程中酸中毒和低体温度得到,(Dao),较好的调整后，凝血功能仍难以得到,(Dao),很好的纠正,早期积极改善凝血功能，早期复苏时红细胞与新鲜冰冻血浆的输注比例应为,1,：,1,第六十二页，共八十五页。,低血容量休克复苏指,(Zhi),南,(2007),推荐意见,17,：失血性休克患者血红蛋白低于,70g/L,，应考虑输血治疗。（,C,级）,推荐意见,18,：重度失血性低血容量休克治疗的早期应注意积极纠正凝血功能的异常。（级）,推荐意见,19,：复苏时红细,(Xi),胞与新鲜冰冻血浆的输注比例应为,1:1,。（,C,级）,第六十三页，共八十五页。,补液的,(De),速度,静,(Jing),脉通路的重要性,静脉通道要粗、畅、至少,2,个,低血容量休克时进行液体复苏刻不容缓，输液的速度应快到足以迅速补充,丢失,液体，以维持组织灌注,迅速建立至少两条大内径的快速外周静脉通路,在紧急容量复苏时应该不首先选择放置中心静脉导管,第六十四页，共八十五页。,补,(Bu),液速度,原则是先快后慢,第一个半小时输入,(Ru),平衡液,1500ml,胶体液,500ml,如休克缓解可减慢输液速度，如血压不回升可再快速输注平衡液,1000ml,，如仍无反应，可输全血,600,800ml,，或用,7.5,盐水,250ml,输液的速度和量必须依临床监测结果及时调整,第六十五页，共八十五页。,血管,(Guan),活性药物,第六十六页，共八十五页。,低血容量休克复苏,(Su),指南,(2007),低血容量休克的患者，一般不常规使用用血管活性药,这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险,在足够的液体复苏后仍存在低血压，或者输液还未开始的严重低血压患者，才考虑血管活性药与正性肌力药,多巴胺,多巴酚丁胺，低血容量休克充分液体复苏后仍然存在低心排，应使用多巴酚丁胺增,(Zeng),加心排血量。,去甲肾上腺素、肾上腺素，仅用于难治性休克，他们的主要效应是增加外周阻力来提高血压，同时也不同程度的收缩冠脉，可能加重心肌缺血,第六十七页，共八十五页。,代,(Dai),谢性酸中毒,快,(Kuai),速发生的代谢性酸中毒可能引起严重的低血压、心律失常和死亡,临床上使用碳酸氢钠能短暂改善休克时的酸中毒，但不主张常规使用,代谢性酸中毒的处理应着眼于病因处理、容量复苏等干预治疗，在组织灌注恢复过程中酸中毒状态可逐步纠正，过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧,失血性休克的治疗中碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或,pH1.0,轻度休克，失血2030。保持呼吸通畅和吸氧：经鼻导管或面罩吸氧。血常规监测：动态观察红细胞计数、血红蛋白及红细胞压积的数值变化。电解质监测与肾功能监测：对了解病情变化和指导治疗十分重要。除心源性休克外均需扩容，但在右室梗死时需要扩容。补液的量：需多少，补多少。失多少，补多少。Hb100g/L(Hct30%)不需要输血。推荐意见19：复苏时红细胞与新鲜冰冻血浆的输注比例应为1:1。临床上使用碳酸氢钠能短暂改善休克时的酸中毒，但不主张常规使用,第八十五页，共八十五页。,