呼吸系统的评估护理查房培训.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,呼吸系统的评估及护,(Hu),理,第一页，共六十六页。,学习,(Xi),目标,1,、熟悉呼吸系统的组成,2,、掌握呼吸系统的评估,(Gu),要点,3,、掌握氧气疗法的实施方法,4,、熟悉有效排痰的护理,第二页，共六十六页。,病人，女，,68,岁，咳,(Ke),、痰、喘,15,年，咳嗽加剧,1,天入院，既往有慢性咳嗽、咳痰史，近,1,周来，患者发热，痰量增多、粘稠不易咳出，自述咳嗽无力、呼吸困难。实验室检查：动脉血,PaO,2,43mmHg,，,PaCO,2,70mmHg,。初步诊断：,COPD,、,型呼吸衰竭,；在你巡房时发现患者,SPO,2,85%,，口唇、末梢紫绀,病例,(Li),导入,1.,作为管床护士，你应该怎么做？,2.,医生下达医嘱：持续低流量给氧，你如何,去执行？,3.,对于该患者，你拟采取何种措施进行护理？,第三页，共六十六页。,呼吸,(Xi),系统的组成,1,、呼吸中,(Zhong),枢,2,、呼吸肌,3,、胸廓,4,、呼吸道,5,、肺泡,第四页，共六十六页。,1,、呼吸,(Xi),中枢,呼,(Hu),吸系统的组成,脑干,-,延髓呼吸中枢：,产生基本呼吸节律,-,脑桥呼吸调节中枢：,使吸气向呼气转换,使呼吸节律完善。,大脑皮层,：本身不产生呼吸节,律，但能有意识地,控制呼吸频率、节,律和深度，以更 好,地适应生活环境。,第五页，共六十六页。,1,、呼吸,(Xi),中枢,呼吸系统,(Tong),的组成,颈椎骨折的病人为什么要,绝对的平卧位，并使用颈,托保护？,第六页，共六十六页。,呼吸系统的,(De),组成,1,、呼吸中,(Zhong),枢,2,、呼吸肌,呼吸的动力,重症肌无力患者为什么,常常要使用呼吸机辅助,通气？,第七页，共六十六页。,呼吸,(Xi),系统的组成,1,、呼吸中,(Zhong),枢,2,、呼吸肌,3,、胸廓,12,个胸椎,12,对肋骨,锁骨,胸骨,第八页，共六十六页。,呼吸系统的组,(Zu),成,1,、呼吸中,(Zhong),枢,2,、呼吸肌,3,、胸廓,多发肋骨骨折患者在呼,吸方面有什么异常表现？,第九页，共六十六页。,严重的闭合性,胸部损伤,导致多根,(Gen),多处,肋骨骨折,，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，并出现,反常呼吸,即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突称为,连枷胸,呼吸系统,(Tong),的组成,第十页，共六十六页。,呼吸系统,(Tong),的组成,1,、呼吸中,(Zhong),枢,：,2,、呼吸肌,：,3,、胸廓,:,4,、呼吸道：,上呼吸道,下呼吸道,环状软骨,第十一页，共六十六页。,呼吸,(Xi),系统的组成,1,、呼吸中枢,：,2,、呼吸肌,：,3,、胸廓,:,4,、呼吸道,：,5,、肺泡：,气体的交,(Jiao),换,氧气从肺泡进入血液,第十二页，共六十六页。,呼吸系,(Xi),统的组成,1,、呼吸中枢,：,2,、呼吸肌,：,3,、胸,(Xiong),廓,:,4,、呼吸道,：,5,、肺泡：,无论比值增大还是减小，都妨碍了有效的气体交换，可导致血液缺,O,2,和,CO,2,储留,第十三页，共六十六页。,如何,(He),对一个病人进行全面的,呼吸功能评估？,第十四页，共六十六页。,听：,呼吸音,强,(Qiang),度、音调、时相、性质的变化,视：,胸廓的形态,有无畸形,呼吸运动,胸式呼吸、腹式呼吸，呼吸频,率、节律、幅度,(Du),、对称度,(Du),颜面部等,有无紫绀、呼吸困难等,触：,呼吸深浅度,叩：,有无胸水、气胸等,呼吸系统的评估,第十五页，共六十六页。,呼吸系统的评,(Ping),估,视诊：,胸式呼吸、腹式呼吸，呼吸频率、节,律,(Lv),、幅度、对称度、颜面部等,有无紫绀、,呼吸困难等,听诊：,是否有痰鸣音,呼吸道：,咳嗽、痰液性状,供氧状况评估：,末梢血氧饱和度、血气分析,第十六页，共六十六页。,观察患者胸部起伏，是否存在呼吸增强或减弱,观察患者呼吸肌的作用，是否存在吸气性或呼气性呼吸困难,胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强，可能提示有胸和肺的损伤。腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强见于腹腔压力增加。呼吸运动减弱或消,(Xiao),失提示气胸、胸腔积液等。呼吸运动增强，常见于严重酸中毒。,外伤病人查看有无反常呼吸。,呼吸系统,(Tong),的评估,视诊,第十七页，共六十六页。,频率异常,深浅度异常,节,(Jie),律异常,声音异常,颜面部等,呼吸系统,(Tong),的评估,视诊,第十八页，共六十六页。,正常呼,(Hu),吸：,1218,次,/min,呼吸过速,：,24,次,/min,发热,(Re),、缺氧、甲亢等,呼吸过缓,：,10,次,/min,，,镇静剂过量、颅内压增高,频率异常,第十九页，共六十六页。,正常呼,(Hu),吸,呼吸深快,(Kuai),：,过度通气、呼碱；,剧烈运动、情绪激动或过度,紧张,深浅度异常,呼吸深大：,库氏呼吸；,代酸（尿毒症、糖尿病）,呼吸浅快：,肺受到压迫或呼吸中枢、,肺实质性病变，如呼吸肌麻痹、,严重腹水、胸水、肺炎等,第二十页，共六十六页。,潮,(Chao),式呼吸,（,Cheyne-Stokes respitation,）：,周期性，约,30,120s,节律异,(Yi),常,第二十一页，共六十六页。,PaCO,2,上升,刺激化学感受器,呼吸中枢兴奋,PaCO,2,浓度回复,化学感受器刺激渐弱,呼吸中枢兴奋渐弱,PaCO,2,浓度正常,化学感受器刺激消失,呼吸中枢兴奋性暂停,节,(Jie),律异常,第二十二页，共六十六页。,间断呼吸（,Biots respiration,）：,呼吸与呼吸暂停现象交替出现。,发生机理：同潮式呼吸，比潮式呼吸更为严重，多在临终前出,现。,常见原因,(Yin),：颅内病变或呼吸中枢衰竭,节,(Jie),律异常,第二十三页，共六十六页。,叹息,(Xi),样呼吸（,sighing respiration,）,在一段浅快的呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声,发生机理：一般为呼吸功能性改变,常见：神经衰弱、精神紧张或忧郁症患者，也见于临终患者。,节,(Jie),律异常,第二十四页，共六十六页。,蝉鸣,(Ming),样呼吸,吸气时发出高音调的音响，见于喉头水,肿痉挛、喉头异物等病人。,鼾声呼吸,呼气时发出粗,(Cu),糙的鼾声，见于舌后,坠深昏迷等病人。,声音异常,第二十五页，共六十六页。,颜面,(Mian),部等,第二十六页，共六十六页。,附,:,皮,(Pi),下气肿,对,(Dui),于创伤病人、胸腔闭式引流病人、肺气肿、肺大泡等患者要注意观察有无,皮下气肿,。,体征：皮下组织肿胀，触之有海绵样感觉和,捻发音或握雪感。,第二十七页，共六十六页。,在临床中识别过那些,呼吸异常,(Chang),情况？,第二十八页，共六十六页。,呼吸系统的评估,(Gu),听诊,听诊时,患者取座位或卧位,微张口作均匀呼吸,必要时作深呼吸或咳嗽数次后立即听诊。,顺序自上而下,自,肺尖,开始从,前胸,（沿锁骨中线和腋前线）,到,侧胸,（沿腋中线和腋后线）,再到,背部,（沿肩胛线）,同时上下、左右对称部位进,(Jin),行对比。,长期卧床病人注意背部及双腋处听诊。,第二十九页，共六十六页。,咳嗽,是呼吸系统最常见的症状，是一种呈突然,爆发性的呼气,(Qi),运动，以清除气,(Qi),道分泌物。,咳嗽本质是一种反射性防御动作。,干性咳嗽：,咳嗽无痰或痰量甚少。,湿性咳嗽：,伴有咳痰的咳嗽。,呼吸系统的评估,(Gu),呼吸道（咳嗽）,第三十页，共六十六页。,黏液性痰,：多见于急性支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺炎的初期，也可见于慢性支气管炎、肺结核等。,脓性痰,：见于化脓性细菌性下呼吸道感染。,恶臭痰,：提示有厌氧菌感染。,铁锈色痰,：为典型肺炎球菌肺炎的特征。,黄绿色或翠绿色痰,：提示铜绿假单胞,(Bao),菌感染。,痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出,：提示有真菌感染,粉红色泡沫痰：是肺水肿的特征。,人工气道患者痰液性状的评估,呼吸系统的评估,呼吸道,(Dao),（痰液性状）,第三十一页，共六十六页。,手指末端、口唇紫绀程度,呼吸、脉搏、血压、指氧饱和度、血气分析检测结果。,通过指氧饱和度估计氧分压：,指氧饱和度,95%,氧分压小于,80mmHg;,指氧饱和度,6lpm,应更换其他吸氧装置,氧气枕法,第三十七页，共六十六页。,氧疗的护理,吸氧方,(Fang),式,普,(Pu),通面罩,氧流量至少,6 lpm,冲走呼出气中的,CO,2,防止重复吸入,CO,2,若患者为低通气,CO,2,可能蓄积在面罩内,造成高碳酸血症,储氧面罩,第三十八页，共六十六页。,氧疗,(Liao),的护理,吸氧方式,麻,(Ma),醉气囊,通常应用于抢救的时候,第三十九页，共六十六页。,氧疗的护理,(Li),吸氧方式,文,(Wen),丘里,Venturi,面罩,确保氧流量与,Venturi,装置标记一致,才能保证,FiO,2,准确,不应使用湿化瓶,第四十页，共六十六页。,氧疗的护,(Hu),理,吸氧方式,雾,(Wu),化面罩,第四十一页，共六十六页。,病人，女，,68,岁，咳、痰、喘,15,年，咳嗽加剧,1,天入院，既往有慢性咳嗽、咳痰史，近,1,周来，患者神志清醒，发热，痰量增多、粘稠不易咳出，自述咳嗽无力、呼吸困难。实验室检查：动脉血,PaO,2,43mmHg,，,PaCO,2,70mmHg,。初步诊断：,COPD,、,型呼吸衰竭,；在你巡房时发现患者,SPO,2,85%,，口唇、末,(Mo),梢紫绀,病,(Bing),例导入,2.,医生下达医嘱：持续低流量给氧，你如何,去执行？选择何种吸氧方式？,第四十二页，共六十六页。,1,、吸入氧浓度怎么,(Me),计算？,2,、面罩吸氧,15L/,分，吸氧浓,度多少？,第四十三页，共六十六页。,氧疗的护理,(Li),吸氧方式,吸氧装置,氧流量,FiO,2,说明,鼻导管,0.5 6 lpm,0.24 0.44*,6 lpm,普通面罩,6 10 lpm,0.35 0.55*,6,lpm,储氧面罩,10 15 lpm,0.60 0.80*,储气囊不得塌陷,Venturi,面罩,3 lpm,0.24,0.26,0.31*,阅读使用说明,6 lpm,0.35,0.40,0.50*,雾化面罩,8 lpm,0.28,0.30,0.35*,必须看见气雾,0.40,0.50,0.70*,麻醉气囊面罩,12 15 lpm,1.0,12 lpm,*,呼吸频率,潮气量和吸气流量不同,时,FiO,2,不同,第四十四页，共六十六页。,气道湿化、雾化,翻身,叩击震颤,旋转振动排痰仪,有效咳嗽,体位,(Wei),引流,机械排痰,四字,(Zi),诀,湿、翻、拍、咳（吸）,有效排痰的护理,常见的排痰方式,第四十五页，共六十六页。,有效排痰的护理,排痰步,(Bu),骤,评估,选择,(Ze),排痰方法,实施,评价排痰效果,第四十六页，共六十六页。,神志，理解配合程度,咳嗽能力,病情，诊断，生命体征、,SPO,2,，,血气分析、痰液检查结果,看胸片结果确定病灶、胸部听诊确定湿罗音集中部位（上中下肺、特别注意肺底的听诊，每个部位听一,(Yi),个呼吸周期）,有效排痰的护理,(Li),评估与准备,第四十七页，共六十六页。,项 目,适应症,有效咳嗽,神志清醒，能够配合，痰多粘稠，不宜咳出和术后病人,体位引流,支气管,-,肺疾病有大量痰液者,扣击震颤,长期卧床，痰液粘稠、不易咳出和长期建立人工气道者,吸痰,危重、年老体弱、新生儿、神志不清、人工气道等不能进行有效咳嗽者,有,(You),效排痰的护理,选择排痰方法,第四十八页，共六十六页。,病人，女，,68,岁，咳、痰、喘,15,年，咳嗽加剧,1,天入院，既往有慢性咳嗽、咳痰史，近,1,周来，患者神志清醒，发热，痰量增多、粘稠不易咳出，自述咳嗽无力、呼吸困难。实验室检,(Jian),查：动脉血,PaO,2,43mmHg,，,PaCO,2,70mmHg,。初步诊断：,COPD,、,型呼吸衰竭,；在你巡房时发现患者,SPO,2,85%,，口唇、末梢紫绀,病例导,(Dao),入,3,、该病人你选择何种排痰方式？,第四十九页，共六十六页。,咯血、年老体弱、不能耐受忌体位引流,以下禁忌扣击和震颤：,脑出血急性期（,7-10,天），颅内动脉瘤或动静脉畸形，颅内手术后,7,天以内。,咯血、肺大泡,低血压、肺水肿、心血管不稳定，,近期有急性心肌梗死、心绞痛史。,未引流的气胸、,近期肋骨骨折或有严重骨质疏松；近期脊柱损伤或脊柱不稳。,胸壁疼痛剧烈、肿瘤部位、肺栓塞、栓子,(Zi),。,任何疾病所致患者生命体征不稳定者。,有效排痰的护理,排除,(Chu),禁忌症,第五十页，共六十六页。,痰液粘稠不易咳出者，可先用雾化吸入、应用祛痰药（沐舒坦、糜蛋白酶等）稀释痰液，或应用支气管舒张剂,有条件温化氧气,注意雾化规范操作：体位、病,(Bing),人配合，必要时先吸痰再雾化,无心肾功能不全每日饮水,1500ML,以上,忌甜食,有效排痰的护理,做,(Zuo),好气道湿化,第五十一页，共六十六页。,时机：,餐前,30,分钟和餐后,(Hou),2,小时,体位：,侧卧或坐位，扣击部位垫薄毛巾,方法：,手似杯状，掌指关节屈曲,120,度，指腹与 大小鱼肌着落，利用腕关节的力量，有节律叩,击，与呼吸过程无关,频率：,每个部位,1-3,分钟，每分钟,120-130,次,原则：,从下至上，从外向内，背部第十肋间隙，,胸部第六肋间隙开始,有效排痰的护,(Hu),理,叩背排痰,第五十二页，共六十六页。,至少在饭后,2h,进行，以避免,(Mian),发生,呕吐,。,避开乳房、脊柱、骨突处、肾脏,注意叩击的力度,用力不可过猛，以免肋骨骨折、肺泡破裂,同时鼓励病人有效咳嗽,根据其耐受情况，操作可持续,5,15min,左右，加震颤共,15-20,分钟，每日,2,3,次,操作中出现呼吸困难与紫绀，立即停止，吸痰,吸氧,有效排痰,(Tan),的护理,叩背要点,第五十三页，共六十六页。,优点：,体位灵活摆放,操作力度和,(He),频率可调控,低频冲击力可到达细小支气管,有垂直力和水平力，易于排出痰液,感染的部位多停留时间,有效,(Xiao),排痰的护理,旋转振动排痰仪,第五十四页，共六十六页。,分段咳嗽,发声性,(Xing),咳嗽,爆破性咳嗽,有,(You),效排痰的护理,有效咳嗽,第五十五页，共六十六页。,原则：抬高患肺位置，使引流支气管开口向下,体位：根据,病变部位,及病人自身体验，采取,(Qu),相应的体位。,先引流痰液较多的部位，然后进行另一部位,有效排痰的护,(Hu),理,体位引流,第五十六页，共六十六页。,机械吸痰器吸痰,气管镜下吸痰、肺泡,(Pao),灌洗,有效排痰的护,(Hu),理,吸痰,第五十七页，共六十六页。,病人，男，,70,岁，咳、痰、喘,15,年，咳嗽加剧,1,天入院，病人神志清醒，可自行进食，生命体征相对,(Dui),平稳；在你巡房时发现患者床单枕头上有胃内容物，呼之不应。,病,(Bing),例导入,1,、作为责任护士，你应该如何处理？,2,、在医生到达之前，你首先应该干什么？,第五十八页，共六十六页。,粗细,：根据气管导,(Dao),管的内,径大小选用吸痰管：,外径不超过气管导管内径,的,1/2.,透明软硬度,：柔软性好的,硅胶管,有效,(Xiao),排痰的护理,吸痰（吸痰管的选择）,第五十九页，共六十六页。,有效排痰的护,(Hu),理,吸痰（吸痰的装置）,第六十页，共六十六页。,吸痰方法：,开放式吸痰法：电动吸引器吸痰法,注射,(She),器吸痰法,中心吸引装置吸痰法,密闭式吸痰法：,有效排痰的护理,吸,(Xi),痰（吸,(Xi),痰的方法）,第六十一页，共六十六页。,呼吸系统的组成,呼吸系统的评估,呼吸系统的护理,小,(Xiao),结,1,、呼吸中枢,2,、呼吸肌,3,、胸廓,(Kuo),4,、呼吸道,5,、肺泡,第六十二页，共六十六页。,呼吸系统的组成,呼吸系统的评估,呼吸系统的护理,小,(Xiao),结,视诊：,胸式呼吸、腹式呼吸，呼吸频率、节律、幅度、对称度、颜面部等,(Deng),有无紫绀、,呼吸困难等,听诊：,是否有痰鸣音,呼吸道：,咳嗽、痰液性状,供氧状况评估：,末梢血氧饱和度、血气分析,第六十三页，共六十六页。,呼吸系统的组成,呼吸系统的评估,呼吸系统的护理,小,(Xiao),结,气道湿化、雾化,翻身,叩击震颤,旋转,(Zhuan),振动排痰仪,有效咳嗽,体位引流,机械排痰,第六十四页，共六十六页。,布置作,(Zuo),业,1.,学习有效咳嗽的方法,2.,成人,(Ren),吸痰的压力是多少？小儿的吸痰压力是多少？,第六十五页，共六十六页。,内,(Nei),容总结,呼吸系统的评估及护理。观察患者呼吸肌的作用，是否存在吸气性或呼气性呼吸困难。呼吸浅快：肺受到压迫或呼吸中枢、。在一段浅快的呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声。常见：神经衰弱、精神紧张或忧郁症患者，也见于临终患者。干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量甚少。湿性咳嗽：伴有咳痰的咳嗽。氧气枕法、氧气帐法。低浓度吸氧（吸氧浓度低于50）。如需 6lpm,应更换其他吸氧装置,(Zhi),。2、面罩吸氧15L/分，吸氧浓。*呼吸频率,潮气量和吸气流量不同 时FiO2不同。看胸片结果确定病灶、胸部听诊确定湿罗音集中部位（上中下肺、特别注意肺底的听诊，每个部位听一个呼吸周期）。长期卧床，痰液粘稠、不易咳出和长期建立人工气道者。近期脊柱损伤或脊柱不稳。注意雾化规范操作：体位、病人配合，必要时先吸痰再雾化,第六十六页，共六十六页。,