卵巢病变的CT、MRI诊断及治疗难点知识.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,卵巢病,(Bing),变的CT、MRI诊断,第一页，共一百零九页。,概,(Gai),述,女性生殖系统常见病变，其中卵巢恶性肿瘤为女性三大恶性肿瘤之一,五年生存率仅,25,-30,卵巢组织,(Zhi),虽小，但组织,(Zhi),类型复杂、多样,恶性肿瘤不易早期发现：无好的肿瘤标记物、早期无特异症状,良性、交界及恶性之分,第二页，共一百零九页。,分,(Fen),类,1,、上皮来源,(5070%),：,浆液性、粘液性上皮肿瘤（包括良性、交界性、恶性）,子宫内膜样肿瘤、透明细胞肿瘤、未分化癌等,2,、性索,-,间质肿瘤,5%,颗粒间质细胞瘤：颗粒细胞瘤、卵泡,(Pao),膜细胞瘤、纤维瘤,支持细胞间质细胞瘤：睾丸母细胞瘤,3,、生殖细胞肿瘤,2040%,无性细胞瘤、内胚窦瘤、绒毛膜癌、畸胎瘤（未成熟性、成熟性）,第三页，共一百零九页。,4,、转移性肿瘤,510%,常见,(Jian),胃肠道、乳腺肿瘤,5,、瘤样病变：,单纯囊肿、子宫内膜异位、炎性病变、卵巢冠囊肿,第四页，共一百零九页。,第五页，共一百零九页。,女性,(Xing),盆腔肿块诊断,来源,子宫及附件,肠道、肠系膜,膀胱,脐尿管,其他来源：神经血管等,(Deng),性质,炎症,肿瘤,:,原发、继发,第六页，共一百零九页。,盆腔病变诊断策,(Ce),略,一,、,病变,(Bian),来源,第七页，共一百零九页。,如何判断器,(Qi),官来源,1,、从肿块中心的位置判断盆腔内、腹腔内,2,、从临床病史判断,3,、与子宫关系判断是否来源子宫：如阔韧,(Ren),带肌瘤与子宫,4,、与膀胱的位置关系判断起源：如脐尿管,5,、从病变形态上判断是否来源输卵管,第八页，共一百零九页。,第九页，共一百零九页。,第十页，共一百零九页。,第十一页，共一百零九页。,从病,(Bing),变形态上判断是否来源输卵管,第十二页，共一百零九页。,盆腔病变,(Bian),诊断策略,二、肿,(Zhong),瘤还是非肿,(Zhong),瘤,第十三页，共一百零九页。,肿瘤,(Liu),、非肿瘤,(Liu),1,、,病变形态结构判断,肿瘤整体为单一结构，其内多,(Duo),个分隔,非肿瘤（炎症、巧克力囊肿）多个单位结构堆聚,第十四页，共一百零九页。,第十五页，共一百零九页。,第十六页，共一百零九页。,第十七页，共一百零九页。,第十八页，共一百零九页。,2.,从病变边,(Bian),缘关系,第十九页，共一百零九页。,第二十页，共一百零九页。,盆腔,(Qiang),病变诊断策略,三、良性,(Xing),/,恶性？,第二十一页，共一百零九页。,良、恶性,(Xing),肿瘤表现,良性：,囊壁薄、光滑、均匀厚度、,囊内分隔细、光滑、均匀厚度、,恶性：,囊内分隔厚薄不均、不规则,(Ze),，,典型改变,“,花边征,”,，或有软组织结节,第二十二页，共一百零九页。,第二十三页，共一百零九页。,第二十四页，共一百零九页。,囊,(Nang),性恶性征象,第二十五页，共一百零九页。,分,(Fen),隔呈,“,花边征,”,第二十六页，共一百零九页。,隔厚薄不,(Bu),均,第二十七页，共一百零九页。,分隔,(Ge),不均匀,第二十八页，共一百零九页。,盆腔病变诊,(Zhen),断策略,四、组,(Zu),织学来源,第二十九页，共一百零九页。,如何判断组织,(Zhi),来源,1,、囊性、囊实性为主,上皮来源、转移,(Yi),瘤,2,、实性,性索,-,间质肿瘤,3,、混杂成分,生殖细胞肿瘤,第三十页，共一百零九页。,第三十一页，共一百零九页。,第三十二页，共一百零九页。,第三十三页，共一百零九页。,畸,(Ji),胎瘤,第三十四页，共一百零九页。,第三十五页，共一百零九页。,恶,(E),性 畸胎瘤,第三十六页，共一百零九页。,盆腔病变诊断,(Duan),策略,五、,记住,(Zhu),一些典型的影像征象,第三十七页，共一百零九页。,盆腔或卵巢,(Chao),子宫内膜异位,可单囊或多囊改变，典型巧克力囊肿表现：大囊周围伴有小囊肿，,“,卫星,(Xing),囊,”,各囊内信号不一致,囊壁较普通囊肿厚，增强有强化,囊肿周围与邻近结构分界不清是常见征像,第三十八页，共一百零九页。,第三十九页，共一百零九页。,第四十页，共一百零九页。,卵巢上,(Shang),皮性肿瘤,包括浆液性肿瘤、粘液性肿瘤、子宫内膜样肿瘤、透明细胞肿瘤和纤维上皮瘤（,Brenner,瘤）,浆液性囊腺瘤：单房或多房，,囊内容物密度,/,信号均匀,，囊壁或间隔薄而规则，常见钙,(Gai),化，无囊内或囊壁赘生物；,粘液性囊腺瘤：较大，多房囊性，,囊内密度,/,信号不均,，囊壁薄而规则，无囊内或囊壁赘生物；,60%,为良性，,35%,为恶性，,5%,为交界性；以,囊壁乳头状突起和实质成分的多少,作为判断良恶性的依据,第四十一页，共一百零九页。,乳头状,(Zhuang),突起（,Papillary Projections,）,乳头状突起是上皮性肿瘤特征性改变,病理上是沿基质核为中,(Zhong),心的肿瘤性上皮增生,T2WI,上是以低信号的纤维性核为根基的高信号水肿性乳头状突起,是上皮性肿瘤最好的单一预测指标，与肿瘤侵袭性相关,良性肿瘤常缺乏突起或较小的突起；交界性肿瘤和恶性肿瘤有大量突起,良性,13,；交界性,67,；,38,恶性肿瘤（,CT/MRI,）,第四十二页，共一百零九页。,浆液性囊腺瘤。女性，,49,岁，右下,(Xia),腹单囊性肿块，囊壁光滑，囊壁无结节。,第四十三页，共一百零九页。,黏液性囊腺瘤。女性，,26,岁。盆腔多房囊性肿块，边缘光滑，肿块内呈,(Cheng),蜂窝样分房，囊液密度不均。,第四十四页，共一百零九页。,浆液性囊腺癌腹膜转移。女性，,60,岁。腹腔大量腹水，肝包膜下转移，扇,(Shan),贝样改变；大网膜、胃脾韧带、小网膜多房囊性种植；胃脾韧带钙化转移。,第四十五页，共一百零九页。,双侧浆液性囊腺癌。女性，,50,岁。双侧卵巢肿瘤，分隔,(Ge),增厚，壁结节。,第四十六页，共一百零九页。,交界性乳头状浆液,(Ye),性囊腺瘤。女性，,48,岁，,CA125,升高。,T1,脂肪抑制像囊壁赘生物信号较囊液低；,T2WI,显示高信号的乳头样突起及低信号核；光镜下（,400,倍，,HE,染色）乳头状突起，低信号核（,Cr,）和水肿的乳头（,P,）,第四十七页，共一百零九页。,黏液性囊腺癌。女性，,36,岁。,T1WI,巨大多房囊性肿块，囊液不均,(Jun),匀高信号；,T2WI,肿块呈蜂窝样分房，囊液高信号，肿瘤壁破裂，黏液溢出；增强扫描囊壁和分隔明显强化。,第四十八页，共一百零九页。,乳头状浆液性囊腺癌。女性，,53,岁。,T2WI,显示围绕子宫生长的多房肿块，其内见不规则实性成分及乳头状突起；,T2,脂,(Zhi),肪抑制像见高信号的水肿性乳头突起；增强扫描乳头状突起和实性成分明显强化。,第四十九页，共一百零九页。,浆液性,vs,黏,(Nian),液性肿瘤,浆液性肿瘤,黏液性肿瘤,良性卵巢肿瘤,25,20,恶性卵巢肿瘤,50,10,各病变占比例,良性,60,，,15,交界性，,25,恶性,80,良性，,10,15,交界性，,5,10,恶性,病变大小,较黏液性肿瘤小,常较大，可以巨大肿块,囊壁、囊腔,单房、薄壁,多房，小囊，蜂窝状囊腔,囊液密度,/,信号,均匀,多变,乳头状突起,常见,罕见,钙化,砂砾样，常见,线样，少见,双侧发生,常见,罕见,腹膜转移,较常见,腹膜假黏液瘤,第五十页，共一百零九页。,卵巢子宫内膜,(Mo),样癌,占卵巢恶性肿瘤,(Liu),的,10-24%,；,镜下形态类似子宫内膜腺癌，常合并子宫内膜癌；,囊实性为主，囊性肿瘤壁内可见许多息肉状突起，增强扫描明显强化，,“,火焰征,”,；,第五十一页，共一百零九页。,例,1,：,“,火焰,(Yan),征,”,第五十二页，共一百零九页。,例,(Li),2,第五十三页，共一百零九页。,例,(Li),3,第五十四页，共一百零九页。,纤维上皮,(Pi),瘤（,Brenner,瘤）,少见，,40-50,岁，卵巢肿瘤,2%-3%,，多为良性，,移行上皮肿瘤，富含纤维间质,常较小（,2cm,），多偶然发现，,30%,伴卵巢其他肿瘤，,实性，较大者可囊变，边界清，,实性部分多形性钙化,，中等密度，轻中度强化；,T2WI,卵巢区圆形或卵圆形肿块，信号低于肌肉信号。（与纤维瘤鉴别：常有不同程度退变和良性积液,(Ye),，,T2WI,可见高信号）,第五十五页，共一百零九页。,Brenner,瘤。女性，,68,岁，偶然发现。卵巢实性小肿块，增强,(Qiang),后均匀强,(Qiang),化。,第五十六页，共一百零九页。,性索间质细胞瘤,颗,(Ke),粒细胞瘤,最常见的性索,-,间质肿瘤；最常见的雌激素肿瘤,主要发生于围绝经期或,(Huo),绝经后妇女，,成人型：,95%,，恶性多；青少年型：,5%,，良性,大多数患者雌激素水平过高，,高雌激素血症可导致宫内膜增生，内膜息肉或癌,3%-25%,病例伴有子宫内膜癌,第五十七页，共一百零九页。,例,1,：,多发蔟集,(Ji),囊变，囊周光滑，并子宫内膜癌,第五十八页，共一百零九页。,例,2,：,多,(Duo),发囊变,第五十九页，共一百零九页。,常见多发囊变，,囊与囊间有厚壁分隔，,“,多发囊变,”,是卵巢颗粒细胞的典型征象,。,与囊腺癌的鉴,(Jian),别在于囊腺癌坏死囊变区边缘不规则，而颗粒细胞瘤囊变周边光滑。,囊变多发生在包膜下,。,第六十页，共一百零九页。,成,(Cheng),人型,GCT,。女性，,71,岁。,T2WI,分叶状多房囊性肿块，类似囊腺癌，但没有乳头状突起；内膜增厚。,T1WI,增强扫描分隔强化。,第六十一页，共一百零九页。,第六十二页，共一百零九页。,幼年型,GCT,。女性，,2,岁，乳房发育，不规则阴道流血。,T2WI,高信号的实性肿块，子宫增大，内膜增厚伴盆腔积液；,T1WI,增强肿块均匀强化。术前血雌激素升高,(33.7 pg/mL 123.7 pmol/L),，输卵管,-,卵巢切除术后明,(Ming),显降低,(10 pg/mL 36.7 pmol/L),第六十三页，共一百零九页。,卵泡膜,(Mo),细胞瘤,好发于绝经后妇女，边界清，较大，多为实性，卵泡膜细胞富含血管，,纤维组织延迟轻度强化，,肿瘤强化程度取,(Qu),决于肿瘤内纤维含量多少；常合并腹水。,能分泌雌激素，常合并子宫内膜增生。,临床上出现异常子宫出血,。,鉴别：纤维瘤：影像特征与,卵泡膜细胞瘤,相仿，有时可合并胸腹水，但,无雌激素分泌,征象。,第六十四页，共一百零九页。,卵泡膜,(Mo),细胞瘤,第六十五页，共一百零九页。,纤维卵泡膜细胞瘤。女性，,46,岁。,T1WI,右侧附件类圆形低信号肿块；,T2WI,肿块仍为低信号，中心高信号代表水肿；增强扫描肿瘤边缘,(Yuan),强化，中心水肿区轻度强化。,第六十六页，共一百零九页。,纤维,(Wei),瘤,来源,(Yuan),于性索间质，占,2,5,，中年妇女多见，单侧多见，肿瘤常合并腹水或胸水，称梅格斯综合征（,Meigs syndrone,），肿瘤切除后，胸腹水可自行消失，实性为主。,注意：不能见到腹水或胸水就认为恶性,第六十七页，共一百零九页。,第六十八页，共一百零九页。,纤维瘤。,53,岁，平片盆腔不定型钙化；,T1WI,境界清晰的类圆形肿块，局灶性低信号钙化；,T2WI,肿瘤仍为低信号，伴少,(Shao),量腹水,第六十九页，共一百零九页。,功能性,(Xing),肿瘤分类,分泌雄激素肿瘤,女性男性化,（,virilization,）,支持间质细胞肿瘤（,Sertoli-Leydig cell tumor,）,类固醇细胞肿瘤,（,Steroid cell tumor,）,其他类似的疾病,多囊卵巢综合症（,polycystic ovary syndrome,）,分泌雌激素肿瘤,儿童性早熟；绝经后阴道流血,颗粒细胞瘤（,granulosa cell tumor,）,卵泡,(Pao),膜细胞瘤,（,thecoma,）,其他卵巢肿瘤,第七十页，共一百零九页。,生殖细胞肿,(Zhong),瘤,包括无性细胞瘤、内胚窦瘤、畸胎瘤、卵巢甲状腺肿、类癌、胚胎性癌和绒毛膜癌,除成熟性畸胎瘤外均为实性，依据年龄（,无性细胞瘤,：青春期；内胚窦瘤及,(Ji),胚胎性癌：幼儿,-,青年）及肿瘤标记物推测性质,第七十一页，共一百零九页。,成熟畸胎瘤。女,(Nv),性，,22,岁。增强,CT,示肿块内含有脂肪和钙化。,第七十二页，共一百零九页。,未成熟畸,(Ji),胎瘤,畸胎,(Tai),瘤,1%,，所有三胚层未成熟组织,好发年龄,20,岁,肿瘤实性成分为主，可有坏死和出血,囊实性肿块伴有散在的钙化及小灶性脂肪,由于生长迅速，常可见囊壁破裂，边界不清,第七十三页，共一百零九页。,未成熟畸胎瘤。女性，,23,岁。增强,CT,示巨大囊,(Nang),实性肿块，小灶性脂肪和散在钙化。肾门水平腹膜后淋巴结肿大。,第七十四页，共一百零九页。,第七十五页，共一百零九页。,无性细胞瘤,最常见的卵巢恶性生殖细胞肿瘤，占恶性肿瘤的,1%-3%,。,中等恶性，多见青春期女性，可出现,hCG,异常，实性为主；,T2WI,大而分叶状高信号肿块，其间有低信号分隔，纤维,(Wei),间隔明显强化,。,第七十六页，共一百零九页。,影像学特征：,分叶状实性肿块,(Kuai),纤维血管分隔,斑点状钙化,可伴有坏死,18,岁女性，分叶状实性肿块，纤维血管分隔,(Ge),明显强化，病变中心囊变。,第七十七页，共一百零九页。,无性,(Xing),细胞瘤。女性,(Xing),，,17,岁。,T2WI,示巨大分叶等信号肿块伴低信号分隔和不规则高信号坏死区；增强,T1WI,肿块相对均匀强化，分隔仍为低信号，坏死区不强化。,第七十八页，共一百零九页。,内胚,(Pei),窦瘤,又称卵黄囊瘤（,Yolk sac tumor,），好发于儿童及青少年,反映生殖细胞向胚外的中内胚层分化的高度恶性,(Xing),肿瘤,囊实性肿块，囊壁由上皮细胞覆盖，可伴有畸胎瘤,有甲胎蛋白升高，预后差,第七十九页，共一百零九页。,内胚窦瘤。女性，,29,岁，,AFP,升高。增强,CT,示,(Shi),大囊实性盆腔肿块伴腹水。,第八十页，共一百零九页。,第八十一页，共一百零九页。,卵巢转移,(Yi),瘤,卵巢肿瘤,10%,，最常见来源于结肠,(Chang),和胃，其次为乳腺、肺和对侧卵巢。,实性为主胃、子宫内膜、乳房的原发肿瘤,囊性为主多来源于直肠、结肠的原发肿瘤,Krukenberg,瘤：来源于胃肠道的卵巢转移瘤，病理上为含有粘蛋白的印戒细胞。,转移瘤与原发瘤鉴别较困难，凡疑有卵巢癌可能者，仔细询问消化道病史，对双侧实质性卵巢肿瘤术前常规做胃肠道检查。,影像表现：实性或囊实性肿块，,Krukenberg,瘤表现为双侧肿块实性部分等低信号（含肉瘤样纤维组织，为卵巢间质对转移性肿瘤的反应），肿块其内见,T1,、,T2WI,高信号囊变区（粘蛋白）。,第八十二页，共一百零九页。,双侧,Krukenberg,瘤，胃癌。,38,岁，,T2WI,双侧囊性肿块，其内见低信号实性结节。,T1,增强脂肪抑制,(Zhi),像实性部分及分隔明显强化。,第八十三页，共一百零九页。,盆腔,(Qiang),炎性包块,囊性，,形态不规则多房状，,“,囊中囊,”,，壁厚而不规则,外缘不清，与周围组织有,(You),明显粘连,增强壁有强化,密切结合病史,第八十四页，共一百零九页。,第八十五页，共一百零九页。,第八十六页，共一百零九页。,第八十七页，共一百零九页。,第八十八页，共一百零九页。,第八十九页，共一百零九页。,第九十页，共一百零九页。,第九十一页，共一百零九页。,盆腔病变,(Bian),诊断策略,六、,多,(Duo),种病变并存如何诊断,第九十二页，共一百零九页。,对于多种,(Zhong),病变并存如何诊断？,、,双侧均有病变：继,(Ji),发或同时原发,、信号,/,密度复杂，不能用同一个病变解释,第九十三页，共一百零九页。,碰撞瘤：畸胎瘤和粘液性囊腺瘤。女性，,46,岁。增强扫描中腹部典型畸胎瘤；盆腔,(Qiang),多房粘液囊腺瘤，子宫平滑肌瘤。,第九十四页，共一百零九页。,第九十五页，共一百零九页。,右卵巢粘液性囊腺瘤,左侧,(Ce),卵巢成熟型畸胎瘤,左侧卵巢巧克力囊肿、滤泡囊肿,第九十六页，共一百零九页。,第九十七页，共一百零九页。,盆腔病变诊断,(Duan),策略,七,(Qi),、运用多种影像手段,第九十八页，共一百零九页。,如何运用,(Yong),多种影像方法诊断,、,非动态示,病变较大时附件左右病变不能区分，,淋巴结常难显示,血流不是实时观察,平,(Ping),扫对囊实性常难于判断,以上是超声强项,第九十九页，共一百零九页。,第一百页，共一百零九页。,盆腔病变,(Bian),诊断策略,八、结合临床、生化指标,(Biao),诊断,第一百零一页，共一百零九页。,如何结合临床、生,(Sheng),化指标诊断？,诊断卵巢病变强调：,影像表现临床,(Chuang),生化指标,第一百零二页，共一百零九页。,1,、,盆腔肿块,突发急性腹痛：注意有无卵巢肿瘤,(Liu),或子宫肌瘤,(Liu),蒂扭转,第一百零三页，共一百零九页。,2,、,有子宫外病变，同时应注意子宫有无增大，有无合并肿瘤，有无阴道,(Dao),出血，,第一百零四页，共一百零九页。,3,、部分有意义的生化指标：,a,、,CA125,升高，多来源于体腔上,(Shang),皮肿瘤：囊腺癌多见,b,、雌激素升高：颗粒细胞瘤或卵泡膜细胞瘤或颗粒细胞,-,卵泡膜细胞瘤,c,、,AFP,升高：未成熟畸胎瘤、内胚窦瘤,d,、,hCG,异常：无性细胞瘤、绒毛膜癌,e,、无性细胞瘤,PLAP,、血清,LDH,，,PAS,及,LAP,阳性，细胞角蛋白（）,第一百零五页，共一百零九页。,鉴,(Jian),别诊断要点,浆液性囊腺瘤常见，呈薄壁，单房或多房，有时与单纯囊肿或不典型的成熟囊性畸胎瘤（无壁结节）难鉴别,粘液性囊腺瘤相对少，可巨大，多房。依据出血和粘蛋白含量不同，房内液体密度,/,信号有变化,尽管良恶性肿瘤影像学上表现有重叠，但瘤壁不规则增,(Zeng),厚，分隔增,(Zeng),厚，乳头状突起，实性成分增,(Zeng),多伴坏死均提示为恶性,卵巢肿瘤伴宫内膜增生或内膜癌：内膜样癌、颗粒细胞瘤及卵泡膜细胞瘤和纤维卵泡膜瘤,第一百零六页，共一百零九页。,T2WI,低信号的实性肿瘤：纤维瘤、,Brenner,瘤及少见的纤维卵泡膜瘤,卵巢肿块内有脂肪成分高度怀,(Huai),疑畸胎瘤。成熟囊性畸胎瘤主要为囊性病灶伴钙化；未成熟畸胎瘤主要为实性病灶伴小灶性脂肪、散在钙化,恶性生殖细胞肿瘤多为实性，年轻女性好发。无性细胞瘤有纤维血管分隔；血清肿瘤标记物有助于诊断：内胚窦瘤,AFP,；无性细胞瘤,PLAP,，,LDH,；未成熟畸胎瘤,CA199,卵巢肿瘤伴钙化：浆液性上皮肿瘤、纤维卵泡膜瘤、成熟和未成熟畸胎瘤、,Brenner,瘤,双侧卵巢肿块：浆液性上皮肿瘤、卵巢转移瘤,第一百零七页，共一百零九页。,小,(Xiao),结,1,、,病变来源,2,、肿瘤还是非肿瘤,3,、良性、恶性,4,、组织学来源,5,、记住一些典型的影像征象,(Xiang),6,、多种病变并存如何诊断,7,、运用多种影像手段,8,、结合临床、生化指标诊断,第一百零八页，共一百零九页。,内容,(Rong),总结,卵巢病变的CT、MRI诊断。女性生殖系统常见病变，其中卵巢恶性肿瘤为女性三大恶性肿瘤之一。五年生存率仅25-30。卵巢组织虽小，但组织类型复杂、多样。3、与子宫关系判断是否来源子宫：如阔韧带肌瘤与子宫。以囊壁乳头状突起和实质成分的多少作为判断良恶性的依据。良性肿瘤常缺乏突起或较小的突起。T2WI显示高信号的乳头样突起及低信号核。浆液性vs黏液性肿瘤。T2WI卵巢区圆形或卵圆形肿块，信号低于肌肉信号。T2WI肿块仍为低信号，中心高信号代表水肿。增强扫描肿瘤边缘强化，中心水肿区轻度强化。内胚窦瘤及胚胎性癌：幼儿-青年）及肿瘤标记物,(Wu),推测性质。最常见的卵巢恶性生殖细胞肿瘤，占恶性肿瘤的1%-3%。反映生殖细胞向胚外的中内胚层分化的高度恶性肿瘤。左侧卵巢巧克力囊肿、滤泡囊肿,第一百零九页，共一百零九页。,