高龄患者的麻醉要点.ppt

高龄麻醉高龄麻醉人民医院麻醉科n一、衰老的生理学改变n二、麻醉前评估n三、术中监护和麻醉管理n四、术后监护与急性疼痛的治疗目录一、衰老的生理学改变（一）中枢神经系统1、年龄超过60岁的记忆力下降者超过40%。2、随着衰老会出现脑萎缩,表现为脑灰质和白质体积的减少。灰质体积减少被认为是继发于神经元的皱缩，而非神经元丧失；而白质神经元的丧失却可能高达15%。3、神经递质,受体减少（来自非人类的灵长类动物的资料研究）4、大脑的储备功能下降，表现为日常功能活动减少、对麻醉药物的敏感性增加、围术期谵妄危险以及术后出现认知功能障碍的风险增加。n n（二）心血管系统（二）心血管系统n n1 1、心心心心脏脏脏脏形形形形态态态态改改改改变变变变，如如如如心心心心肌肌肌肌细细细细胞胞胞胞数数数数量量量量减减减减少少少少、左左左左心心心心室室室室壁壁壁壁肥肥肥肥厚厚厚厚、传传传传导导导导纤纤纤纤维维维维的的的的密密密密度度度度和和和和窦窦窦窦房房房房结结结结细细细细胞胞胞胞数数数数量量量量都都都都在在在在减减减减少少少少；功功功功能能能能上上上上，心心心心脏脏脏脏收收收收缩缩缩缩力力力力降降降降低低低低、心心心心肌肌肌肌僵僵僵僵硬硬硬硬度度度度增增增增加加加加、心心心心室室室室充充充充盈盈盈盈压压压压增增增增加加加加以以以以及及及及对对对对-肾上腺素能递质的敏感性降低。肾上腺素能递质的敏感性降低。肾上腺素能递质的敏感性降低。肾上腺素能递质的敏感性降低。n n2 2、血血血血管管管管形形形形态态态态学学学学可可可可见见见见弹弹弹弹性性性性大大大大血血血血管管管管直直直直径径径径增增增增加加加加、僵僵僵僵硬硬硬硬度度度度增增增增加加加加；功功功功能上，平均动脉压升高和脉压增加。能上，平均动脉压升高和脉压增加。能上，平均动脉压升高和脉压增加。能上，平均动脉压升高和脉压增加。n n3 3、老老老老年年年年人人人人除除除除窦窦窦窦性性性性节节节节律律律律外外外外经经经经常常常常不不不不能能能能耐耐耐耐受受受受心心心心脏脏脏脏节节节节律律律律改改改改变变变变的的的的现现现现象。象。象。象。n n4 4、自自自自主主主主神神神神经经经经系系系系统统统统：受受受受体体体体刺刺刺刺激激激激的的的的反反反反应应应应下下下下降降降降和和和和交交交交感感感感神神神神经经经经系系系系统活性增加。统活性增加。统活性增加。统活性增加。n n5 5、老老老老年年年年人人人人心心心心脏脏脏脏收收收收缩缩缩缩功功功功能能能能受受受受损损损损可可可可导导导导致致致致舒舒舒舒张张张张功功功功能能能能不不不不全全全全，严严严严重重重重时表现舒张功能不全。时表现舒张功能不全。时表现舒张功能不全。时表现舒张功能不全。n n（三）呼吸系统（三）呼吸系统n n1 1、肋肋肋肋骨骨骨骨、胸胸胸胸骨骨骨骨、肋肋肋肋软软软软骨骨骨骨变变变变性性性性，呼呼呼呼吸吸吸吸肌肌肌肌萎萎萎萎缩缩缩缩，胸胸胸胸廓廓廓廓顺顺顺顺应应应应性性性性下下下下降。降。降。降。n n2 2、肺肺肺肺实实实实质质质质弹弹弹弹性性性性组组组组织织织织减减减减少少少少，表表表表面面面面活活活活性性性性物物物物质质质质的的的的生生生生成成成成发发发发生生生生改改改改变变变变，导致肺顺应性下降。导致肺顺应性下降。导致肺顺应性下降。导致肺顺应性下降。n n3 3、老年人在麻醉及手术后对缺氧的保护性反应下降。、老年人在麻醉及手术后对缺氧的保护性反应下降。、老年人在麻醉及手术后对缺氧的保护性反应下降。、老年人在麻醉及手术后对缺氧的保护性反应下降。n n4 4、肺活量（、肺活量（、肺活量（、肺活量（VCVC）减小，残气量每减小，残气量每减小，残气量每减小，残气量每1010年增加年增加年增加年增加5%10%5%10%。n n5 5、FEVFEV1 1下降下降下降下降 ，每，每，每，每1010年减少年减少年减少年减少6%8%6%8%。n n6 6、老年人对缺氧性肺血管收缩反应迟钝，单肺通气困难。、老年人对缺氧性肺血管收缩反应迟钝，单肺通气困难。、老年人对缺氧性肺血管收缩反应迟钝，单肺通气困难。、老年人对缺氧性肺血管收缩反应迟钝，单肺通气困难。n n（四）肾脏与容量调节（四）肾脏与容量调节n n1 1、到到到到8080岁岁岁岁时时时时，肾肾肾肾脏脏脏脏组组组组织织织织可可可可能能能能减减减减少少少少达达达达30%30%。肾肾肾肾血血血血流流流流量量量量每年减少每年减少每年减少每年减少10%10%左右，肌酐清除率也在逐渐降低。左右，肌酐清除率也在逐渐降低。左右，肌酐清除率也在逐渐降低。左右，肌酐清除率也在逐渐降低。n n2 2、功功功功能能能能上上上上包包包包括括括括电电电电解解解解质质质质调调调调节节节节功功功功能能能能、尿尿尿尿液液液液浓浓浓浓缩缩缩缩稀稀稀稀释释释释功功功功能能能能以以以以及肾保钠能力的减弱。及肾保钠能力的减弱。及肾保钠能力的减弱。及肾保钠能力的减弱。n n（五）肝脏系统（五）肝脏系统n n1 1、肝重量减少，肝血流量每、肝重量减少，肝血流量每、肝重量减少，肝血流量每、肝重量减少，肝血流量每1010年减少年减少年减少年减少10%10%左右。左右。左右。左右。n n2 2、肝脏本身对药物的代谢能力也不同程度的下降。、肝脏本身对药物的代谢能力也不同程度的下降。、肝脏本身对药物的代谢能力也不同程度的下降。、肝脏本身对药物的代谢能力也不同程度的下降。n（六）药理学n1、大多数吸入麻醉药的肺泡最低有效浓度MAC每10年减少约6%。n2、大脑对硫喷妥钠、依托咪酯的敏感性并未随年龄增长改变，而需要量减少，主要是因为年龄引起的药代动力学的改变（清除率和首次分布容积减少）。n3、随年龄增长，大脑对丙泊酚、咪达唑仑敏感性增加，清除率亦降低，丙泊酚敏感性增加30%50%，上腹部胃肠道内镜检查应用咪达唑仑时，剂量减少约75%左右。n4、舒芬太尼、阿芬太尼和芬太尼在老年人中的效力接近成人的两倍，主要因为大脑对阿片类药物作用的敏感性增加，而非药代动力学改变所致。衰老以后的大脑对瑞芬太尼作用的敏感性增加，接近成人两倍，加上中央室容积减少和清除率减少，只需约1/3的输注速率即可。n5、总的来说，年龄对肌肉松弛药的药效动力学无明显影响，如果药物依靠肝、肾代谢，其作用时间将延长。顺式阿曲库铵通过Hofmann降解，不受年龄影响。二、麻醉前评估（一）风险评估 在65岁及以上年龄的患者，手术的风险和结局主要受四个因素影响1、年龄2、患者的生理状况和合并症（ASA分级）3、是急诊手术还是择期手术4、外科手术的类型手术危险性评估高危 急症大手术 心脏瓣膜手术 大血管手术 长时间手术（3h）大量失液和失血 中危动脉内膜剥脱术 头颈部手术 腹腔手术 大关节置换术 低危内腔镜手术 白内障手术 乳房手术 电休克治疗 体表手术 前列腺活检n n（二）术前评估（二）术前评估n1、应警惕衰老引起的常见疾病。、应警惕衰老引起的常见疾病。n2、应应将将患患者者作作为为一一个个整整体体考考虑虑，术术前前仔仔细细评评价价其其相相关关器器官官系系统统储储备备功功能能的的情情况。况。n3、老年人术前的特殊问题：知情同意、认知状态、谵、老年人术前的特殊问题：知情同意、认知状态、谵妄、营养不良、抑郁、制动、脱水、酗酒、慢性疼痛妄、营养不良、抑郁、制动、脱水、酗酒、慢性疼痛等。等。n4、术前检查：应给予病史、体检和手术类型来选择术、术前检查：应给予病史、体检和手术类型来选择术前检查。前检查。n n认知功能障碍认知功能障碍n n1、术术后后认认知知障障碍碍发发生生率率术术后后一一周周为为26%，术术后后3个个月月为为10%，多多数数患患者者术术后后认认知知功功能能下降是可逆的，但约有下降是可逆的，但约有1%的患者持续存在。的患者持续存在。n n2、危危险险因因素素为为：年年龄龄。受受教教育育程程度度。术术前前认认知知功功能能损损害害。焦焦虑虑和和特特殊殊的的手手术术过程等。过程等。n n谵妄谵妄n n1、老年患者术后谵妄发生率为、老年患者术后谵妄发生率为15%25%。n n2、危危险险因因素素：功功能能损损害害；认认知知损损害害；失失眠眠；不不能能活活动动或或身身体体条条件件较较差差；视视力力损损害害；听听力力损损害害；脱脱水水；高高龄龄；血血清清白白蛋蛋白白水水平平低低；酗酗酒酒；术术前前血血钠钠、血血钾钾、或或血血糖糖水水平平异异常常；有有合合并并症症，ASA评评级级或或级级；抗抗胆胆碱碱能能药药物物；抑郁；美国心脏协会指南列出的高危手术。抑郁；美国心脏协会指南列出的高危手术。n n3、术术后后谵谵妄妄的的防防治治：预预防防性性治治疗疗措措施施，包包括括纠纠正正代代谢谢和和电电解解质质紊紊乱乱以以及及治治疗疗神神经经精精神神疾疾病病。消消除除所所有有诱诱因因，如如药药物物（抗抗胆胆碱碱能能药药等等）或或镇镇痛痛不不充充分分。用用标标准准方方案案控控制制谵谵妄妄已已知知因因素素（认认知知损损害害、失失眠眠、制制动动、视视力力损害、听力损害和脱水）损害、听力损害和脱水）三、术中监护和麻醉管理（一）术中监护1、大多数证据表明，全身麻醉与区域麻醉对老年人结局的影响几乎没有区别。但区域麻醉的一些特殊作用对患者有益。2、体温保持非常重要，尤其对于高龄和全麻患者而言。在脊髓麻醉时，阻滞平面较高可引起中心体温过低。n n（二）麻醉管理（二）麻醉管理n1、围术期监护应重点针对合并症和手术的需要。、围术期监护应重点针对合并症和手术的需要。n2、短效麻醉药在老年人的监护治疗中占有一定地位，如更容、短效麻醉药在老年人的监护治疗中占有一定地位，如更容易控制的滴定技术可用于短效阿片类药物和肌肉松弛药（如易控制的滴定技术可用于短效阿片类药物和肌肉松弛药（如瑞芬太尼、顺式阿曲库铵）。瑞芬太尼、顺式阿曲库铵）。n3、不同吸入麻醉药在认知功能恢复方面无明显不同，但地氟、不同吸入麻醉药在认知功能恢复方面无明显不同，但地氟烷术后苏醒最快。烷术后苏醒最快。n4、理想的生理指标监测仍有待进一步发展。、理想的生理指标监测仍有待进一步发展。四、术后监护与急性疼痛的治疗（一）术后监护1、术前和术后肺部疾病的治疗特别重要。通常包括肺不张、急性支气管炎、肺炎、心衰等。2、随年龄的增加，老年病人咽喉部辨别能力逐渐减弱，吞咽功能障碍等都会诱发老年病人误吸。n n（二）术后镇痛（二）术后镇痛n n1 1、尝试联合多种镇痛方法。、尝试联合多种镇痛方法。、尝试联合多种镇痛方法。、尝试联合多种镇痛方法。n n2 2、局部镇痛辅助。、局部镇痛辅助。、局部镇痛辅助。、局部镇痛辅助。n n3 3、尽尽尽尽可可可可能能能能使使使使用用用用非非非非甾甾甾甾体体体体抗抗抗抗炎炎炎炎药药药药以以以以减减减减少少少少麻麻麻麻醉醉醉醉性性性性镇镇镇镇痛痛痛痛药药药药的的的的剂量、增加镇痛效果并减少炎症介质产生。剂量、增加镇痛效果并减少炎症介质产生。剂量、增加镇痛效果并减少炎症介质产生。剂量、增加镇痛效果并减少炎症介质产生。要点1、当讨论衰老的生理时，我们必须把握两条重要的原则：第一，衰老是伴随着各器官系统功能储备进行性下降的过程；第二，其下降的程度和出现变化的时间因人而异，差异很大。2、老年人通常对麻醉药更为敏感，较少的药量就能达到预期的临床效果，药效的作用时间也常延长。3、老年患者最关心的是独立生活能力。因此，在老年人群中，围术期最重要的总结和总体目标是加速康复和避免功能下降。n4、在65岁及65岁以上年龄的患者中，手术的风险和预后主要取决于四个因素：（1）年龄；（2）患者的生理状况和合并症（ASA分级）；（3）择期还是急诊手术；（4）手术的类型。n5、对老年患者做术前评估时，必须把握两个原则：第一，必须高度警惕衰老引起的常见疾病；第二，把患者作为一个整体，术前应评估特定的相关器官系统储备功能的程度。n6、在治疗老年患者时，特病需要关心的重要问题是认知功能障碍和围术期谵妄。n7、目前的数据表明，仅基于年龄的常规检查不具有指导性，应给予患者的病史、体检和特殊手术类型来选择术前检查。n8、数据表明，术前合并症比麻醉本身对术后并发症的影响更大，因此围术期的监护治疗应主要针对合并症和外科手术的要求来进行。n9、为减少老年人的病死率和病残率，老年人肺部疾病的术前和术后治疗非常重要。n 谢谢