静脉输液2014行业标准.ppt

静脉治疗护理技术操作规范 -卫生行业标准解读1.范围 本本标准准规定静脉治定静脉治疗护理技理技术操作的要操作的要求求 涉及的主要操作有：静脉注射、静脉输液、静脉输血以及相关并发症的处理、职业防护 本本标准适用于全国各准适用于全国各级各各类医医疗机构从事机构从事静脉治静脉治疗护理技理技术操作的医操作的医务人人员 各级各类医疗机构：含诊所、乡镇卫生院在内的所以医院。医务人员：注册护士、医师、乡村医生2.术语和定义药物渗出物渗出:静脉静脉输液液过程中，非腐程中，非腐蚀性性药物物进入静脉管腔入静脉管腔以外的周以外的周围组织。药物外渗物外渗:静脉静脉输液液过程中，腐程中，腐蚀性性药物物进入静脉管腔入静脉管腔以外的周以外的周围组织。药物外溢物外溢:在在药物物配置及使用配置及使用过程中，程中，药物意外溢出暴露物意外溢出暴露于于环境中，如皮肤境中，如皮肤表面、台面、地面表面、台面、地面等。等。按药物的理化性质分为腐蚀性药液和非腐蚀性药液。强酸强碱属于腐蚀性药物。常见的腐蚀性药液有化疗药发泡剂如恩环类、长春碱类等。常见的其它腐蚀性药液如去甲肾上腺素、万古霉素。）3.术语和定义静脉治静脉治疗:将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血；常用工具包括：一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液辅助装置等 中心静脉导管:导管末端位于上腔或下腔静脉的导管，包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管 4.术语和定义经外周静脉置入中心静脉导管:经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管 输液港:完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座 5.术语和定义无菌技术:在执行医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入机体，保持无菌物品及无菌区域不被污染的技术导管相关性血流感染:带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发(38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌6.组动词对程度解释 可 不必 宜 不宜 应 不应7.基本要求 静脉静脉药物的配置和使用物的配置和使用应在在洁净的的环境中境中完成完成 配置和使用静脉治疗药物的环境，应在空气中的细菌总数500cfu的医疗环境中进行。有条件的医院，可在层流环境中完成配液，应在空气中的细菌总数500cfu8.基本要求 PICC置置管管操操作作应由由经过PICC专业知知识与与技技能能培培训、考考核核合合格格一一定定临床工作床工作经验的的护士完成士完成 解解读 PICC知识培训 PICC技能培训（1）血管解剖 (1）PICC置管操作（2）血栓原因、预防及处理 (2）置管中问题分析 (3）CRBSI预防及诊断 （3）PICC维护流程（4）置管风险因素评估等 (4）各种并发症处理9.基本原则 所有操作所有操作应执行行查对制度并制度并对患者患者进行两种以上的身份行两种以上的身份 识别，询问过敏史 1、两种确认患者身份的方法，如：姓名、病案号、身份证号等，不准单独使用患者房间号、床号或特定区域代码来识别患者 2、护士执行操作时，应以“核对腕带信息”及让“患者说出姓名”的形式进行患者的确认 3、操作前，应询问患者有无药物、消毒剂、导管材料等过敏史 10.基本原则 在穿刺置管、在穿刺置管、导管管维护等所有接触静脉等所有接触静脉导管穿刺部位的操作前后管穿刺部位的操作前后应执WS/T313规定，不定，不应用戴手套取代手用戴手套取代手卫生生 乙烯手套（薄膜手套）有4%一63%、橡胶手套有3%-52%的不可见渗透 使用者可能在摘手套时无意中污染了手部 戴手套不能完全屏蔽病原微生物，因此不能充分地保护工作人员，也不能充分防止交叉感染 11.基本原则 置入置入PVC时宜宜使用清使用清洁手套手套 置入置入PICC、CVC及及PORT时宜宜采用最大无菌采用最大无菌屏障原屏障原则 最大无菌屏障原则包括：穿刺人员手卫生、戴无菌手套、穿 无菌手术衣或隔离衣、戴外科口罩和清洁圆帽、无菌孔巾覆盖除穿刺部位外的患者全身、治疗车或穿刺盘上铺无菌单 12.基本原则 穿刺及穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒合格的皮肤消毒剂，宜宜选用用2%葡萄糖酸葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年己定乙醇溶液（年龄2个月的个月的婴儿慎用）、儿慎用）、0.5%以上有效碘以上有效碘浓度的碘伏或度的碘伏或2碘酊溶液和碘酊溶液和75酒精酒精 2%葡萄糖酸氯己定复合 75%酒精溶液的优势：皮肤杀菌剂、快速起效、省时快干、增强敷料粘贴、持久抑菌、便于观察13.基本原则 消毒消毒时应以穿刺点以穿刺点为中心用力擦拭，至少中心用力擦拭，至少消毒二遍或消毒二遍或 遵循消毒遵循消毒剂使用使用说明明书。皮肤消毒的面。皮肤消毒的面积应大于敷料的面大于敷料的面积，消毒，消毒剂自然待干后方自然待干后方可穿刺可穿刺。1、以穿刺点为中心，由内向外缓慢旋转，共二遍 2、消毒后自然待干，避免吹、扇等动作 14.基本原则 置管部位置管部位不不应使用丙使用丙酮，乙，乙醚等有机等有机 溶溶剂，护理理时不宜不宜常常规在穿刺部位使用抗菌在穿刺部位使用抗菌 油膏油膏 丙酮和乙醚是危险化学品，不应接触，影响消毒效果。局部使用抗菌油膏，可促发霉菌感染和细菌耐药。15.基本原则 PICC、CVC及及PORT的穿刺和的穿刺和维护时，宜宜使使用包含操作用包含操作 所需物品的所需物品的专用用护理包，提高理包，提高标准化操作的依从性准化操作的依从性 专用护理包内含：无菌铺巾、75%酒精棉棒、碘伏棉棒、无 菌手套、透明敷料、免缝胶带、小方纱等等 16.操作前评估 评估患者的年估患者的年龄、病情、病情、过敏史、静脉治敏史、静脉治疗方案、方案、药物性物性质等，等，选择合适的合适的输注途径注途径和静脉治和静脉治疗工具工具 评估是从被动治疗转变为主动治疗的关键步骤17.操作前评估 评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足足治治疗需需 要的情况下，尽量要的情况下，尽量选择管径最管径最细、最短、管腔数量最少的最短、管腔数量最少的导管管 导管置入的长度是穿刺点与上腔静脉之间的距离，左侧置管长度大于右侧，所以置管首选右侧 18.操作前评估 头皮皮钢针宜宜用于短期或用于短期或单次次给药，腐，腐蚀性性药物物不不应使用使用头皮皮钢针 头皮钢针的适用范围：静脉输注刺激性小的溶液或药物 输液量少，输液治疗小于4h 单次抽血检查的患者 腐蚀性药物如：阿霉素、氮芥、西艾克、柔红霉素等，避免使用 钢针以免造成外渗 19.操作前评估 外周静脉留置外周静脉留置针宜宜用于短期静脉用于短期静脉输液治液治疗，不宜不宜用于腐用于腐蚀性性药物等持物等持续性静脉性静脉输注注 留置针的适用范围：需短期静脉输液的患者、连续多次采集血标本的患者 输入发泡剂及刺激性药物，尽量避免使用外周静脉留置针持续输注，以免造成静脉炎及外渗等 不适宜于使用外周静脉-短导管的治疗包括：持续发泡剂治疗，胃肠外营养，PH值小于5或者大于9的补液、渗透压超过900mOsm/L的补液20.操作前评估 PICC宜宜用于中用于中长期静脉治期静脉治疗，可用，可用于任何性于任何性质的的药物物输注，注，不不应用于血用于血液液动力学力学监测 CVC宜宜用用于短期、于短期、急救等静急救等静脉治脉治疗，可可用于任用于任何性何性质的的药物物输注、注、血液血液动力力学的学的监测。port可可用于任何用于任何性性质的的药物物输注。注。不可不可用于用于血液血液动力力学学监测。picc、cvc、port不不应使用高使用高压注射注射泵注注射造影射造影剂（耐高（耐高压导管除外）管除外）可用任何性质药物包括腐蚀性、高渗性、PH值极限等药物 耐高压注射导管：可耐受最大压力=300 psi，且不受加压注射次数的限制21.pvc穿刺PVC穿刺包括穿刺包括头皮皮钢针穿刺和外周静脉留置穿刺和外周静脉留置针穿穿刺刺a）取舒适体位，解）取舒适体位，解释说明穿刺目的及注意事明穿刺目的及注意事项b）选择穿刺静脉，穿刺静脉，进行皮肤消毒行皮肤消毒c）在穿刺点上方扎止血）在穿刺点上方扎止血带，绷紧皮肤穿刺皮肤穿刺进针，见回血后可再次回血后可再次进入少入少许d）如）如为留置留置针则固定固定针芯，送外套管入静脉，松芯，送外套管入静脉，松止血止血带e）选择透明或透明或纱布布类无菌敷料无菌敷料进行穿刺行穿刺针的固定，的固定，敷料外敷料外应注明日期（具体到注明日期（具体到时点）、点）、护士士签名名22.pvc穿刺 宜宜选择上肢静脉作上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、关穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬部位以及有疤痕、炎症、硬结的静脉；成年人的静脉；成年人不宜不宜选择下肢静脉下肢静脉进行穿刺；小儿行穿刺；小儿不宜不宜首首选头皮皮静脉；接受乳房根治静脉；接受乳房根治术和腋下淋巴和腋下淋巴结清清扫术的患的患者者应选健健侧肢体肢体进行穿刺，有血栓史和血管手行穿刺，有血栓史和血管手术史的静脉史的静脉不不应进行置管；行置管；头皮皮钢针穿刺穿刺处的皮肤的皮肤消毒范消毒范围直径直径应5cm，外周静脉留置，外周静脉留置针穿刺穿刺处的皮肤消毒范的皮肤消毒范围直径直径应8cm，应待消毒液自然待消毒液自然干燥后再干燥后再进行穿刺；行穿刺；应告知患者穿刺部位出告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适、疼痛等异常不适时，及，及时告知医告知医务人人员23.静脉导管的维护 经pvc输注注药物前物前宜宜通通过输入生理入生理盐水确水确定定导管在静脉内管在静脉内 经picc、cvc、port输入入药物前物前宜宜通通过抽抽血液来确定血液来确定导管在静脉内管在静脉内 pvc可推注生理盐水，picc、cvc、port通过抽回血判断 生理盐水量：pvc3-5ml 次。picc、cvc、port10-20ml 次24.静脉导管的维护 picc、cvc、port的冲管和封管的冲管和封管应使用使用10ml及及10Ml以上的注射器或一次性以上的注射器或一次性专用用冲洗装置冲洗装置 给药前后或使用两种不同前后或使用两种不同药物之物之间宜宜用生用生理理盐水脉冲式冲洗水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，者抽吸无回血，应进一步确定一步确定导管的通管的通畅性，性，不不应强行冲洗行冲洗导管管 给药前后建议用NS冲管，与药物存在配伍禁忌可改用5%GS 脉冲式冲管，即推一下、停一下，每次输注1ml液体，在导管内形成涡流，有利于把导管内各个方向的残留药物冲洗干净,检查导管有无打折或扭曲 25.静脉导管的维护 输液完液完毕应用用导管容管容积加延加延长管容管容积2倍的倍的生理生理盐水或肝素水或肝素盐水正水正压封管封管 肝素肝素盐水的水的浓度，度，输液港液港可可用用100U/ml，PICC及及CVC可可用用010u/ml PICC（4Pr)+延长装置容积*2=2.66ml;外周留置针容积（20G)*2=2.20ml.对于采血或者输液而言，可能需要更大的容量的冲洗液26.静脉导管的维护 PICC导管在治管在治疗间歇期歇期间应至少每周至少每周维护一次一次 应每日每日观察穿刺点及周察穿刺点及周围皮肤的完整性皮肤的完整性 无菌透明敷料无菌透明敷料应至少每至少每7d更更换一次，无一次，无菌菌纱布敷料布敷料应至少每至少每2d更更换一次；若穿一次；若穿刺部位刺部位发生渗液、渗血生渗液、渗血时应及及时更更换敷敷料；穿刺部位的敷料料；穿刺部位的敷料发生松生松动、污染等染等完整性受完整性受损时应立即更立即更换27.静脉导管的维护 PORT在治在治疗间歇期歇期应至少每至少每4周周维护一次一次 连接接port是是应使用使用专用的无用的无损伤针穿刺，穿刺，持持续输液液时无无损伤针应每每7d更更换一次一次28.脂肪乳脂肪乳宜宜使用使用单独的独的输液器液器输注注 输注注药品品说明明书所所规定的避光定的避光药物物时，应使用避光使用避光输液器液器 输注脂肪乳注脂肪乳剂、化、化疗药物以及中物以及中药制制剂时宜宜使用精密使用精密过滤输液器液器29.输液附加装置包括三通、延液附加装置包括三通、延长管、肝素帽、管、肝素帽、无无针接接头、过滤器等，器等，应尽可能减少尽可能减少输液液附加装置的使用附加装置的使用 有研究表明导管的连接装置可导致0.4%的污染机会，增加连接装置，污染概率将成倍增加 微生物污染导管接头和内腔,可导致管腔内细菌繁殖，引起感染30.输液附加装置液附加装置宜宜选用螺旋接口，常用螺旋接口，常规排气后与排气后与输液装置液装置紧密密连接。接。经输液接液接头（或接口）（或接口）进行行输液及推注液及推注药液前，液前，应使用消毒液用力擦拭各种使用消毒液用力擦拭各种接口（或接接口（或接头）的横切面及外）的横切面及外围。输液器液器应每每24小小时更更换1次，如次，如怀疑被疑被污染或当染或当产品品 或或输液系液系统的完整性受的完整性受到破坏到破坏时，应立即更立即更换。用于用于输注全血、成份血或生物制注全血、成份血或生物制剂的的输血器血器宜宜4小小时 更更换一次一次 31.输液附加装置液附加装置应和和输液装置一并更液装置一并更换，在不使用在不使用时应 保持密保持密闭状状态，其中任，其中任何一部分的完整性受何一部分的完整性受损时都都应及及时更更换。外周留置外周留置针附加的肝素帽或无附加的肝素帽或无针接接头的的更更换宜宜随外周随外周 静脉留置静脉留置针一起更一起更换；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或无附加的肝素帽或无 针接接头应至少每至少每7天更天更换1次；肝素帽次；肝素帽或无或无针接接头内有血液残内有血液残 留、完整性受留、完整性受损或取下后，或取下后，应立即更立即更换 32.外周留置外周留置针应72h96h更更换一次一次。应监测静脉静脉导管穿刺部位，并根据患管穿刺部位，并根据患 者病情、者病情、导管管类型、留置型、留置时间、并、并发症症等因等因 素决定是否拔管，拔管素决定是否拔管，拔管应由培由培训合格的合格的护士士 操作。操作。PICC留置留置时间不宜不宜超超过1年或遵照年或遵照产品品 使用使用说明明书。静脉静脉导管拔除后管拔除后应检查导管的完整性，管的完整性，保持穿刺点保持穿刺点24h密密闭性。性。33.静脉炎 静脉炎静脉炎应拔除拔除PVC，可可暂时保留保留PICC；及；及时通知医通知医师，给予予对症症处理。理。将患肢抬高、制将患肢抬高、制动,避免受避免受压。必要。必要时，应停止在患肢静脉停止在患肢静脉输液。液。应观察局部及全身情况的察局部及全身情况的变化并化并记录34.药物渗出与药物外渗 药物渗出与物渗出与药物外渗物外渗应立即停止在原部位立即停止在原部位输液，抬高患肢，及液，抬高患肢，及时通知医通知医师，给予予对症症处理。理。观察渗出或外渗区域的皮肤察渗出或外渗区域的皮肤颜色、色、温度、感温度、感觉等等变化及关化及关节活活动和患肢和患肢远端端血运情况并血运情况并记录35.导管相关性静脉血栓形成 导管相关性静脉血栓形成可疑管相关性静脉血栓形成可疑导管相关管相关性静脉血栓形成性静脉血栓形成时，应抬高患肢并制抬高患肢并制动，不不应热敷、按摩、敷、按摩、压迫，立即通迫，立即通知医知医师对症症处理并理并记录 应观察置管察置管侧肢体、肩部、肢体、肩部、颈部及胸部及胸部部肿胀、疼痛、皮肤温度及、疼痛、皮肤温度及颜色、出血色、出血倾向及功能活向及功能活动情况情况 静脉血栓形成的判断：静脉血栓形成的判断：肢体、肩部、肢体、肩部、颈部或胸部的疼痛、水部或胸部的疼痛、水肿、外周静脉充盈、外周静脉充盈;颈部或肢体运部或肢体运动困困难;患肢制患肢制动避免血栓脱落避免血栓脱落 操作操作时降低血管内膜降低血管内膜损伤，降低血栓，降低血栓发生生 请血管外科会血管外科会诊，注射抗凝，注射抗凝药物物 36.导管堵塞 静脉静脉导管堵塞管堵塞时，应分析堵塞原因，分析堵塞原因，不不应强 行推注生理行推注生理盐水水 确确认导管堵塞管堵塞时，PVC应立即拔除，立即拔除，PICC、CVC、PORT应遵医嘱及遵医嘱及时处理并理并记录 导管堵塞分管堵塞分为药物堵塞和血液堵塞物堵塞和血液堵塞 某些某些药物（丁胺卡那霉素、阿霉素）与肝素存在物（丁胺卡那霉素、阿霉素）与肝素存在配伍禁忌，可能配伍禁忌，可能产生沉淀。生沉淀。导管堵塞后管堵塞后强行冲管，有行冲管，有导管爆裂的管爆裂的风 险 37.导管相关性血流感染 可疑可疑导管相关性血流感染管相关性血流感染时，应立即停止立即停止输液，液，拔除拔除PVC，暂时保留保留PICC、CVC、PORT，遵医嘱，遵医嘱给 予抽取血培养等予抽取血培养等处理并理并记录 拔除PVC，重新穿刺，并更换输液系统 保留PICC、CVC、PORT，中心血和外周血同时抽血培养，根据报警时间（中心血比外周血早2h）判定是否有导管相关性感染38.